Файл: МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИППП.doc

Врожденный сифилис А. 50

Клиническое описание

Заболевание, вызванное внутриутробным инфицированием бледной трепонемой. Спектр возможных патологических изменений, встречающихся при врожденном сифилисе, весьма широк. Для раннего врожденного манифестного сифилиса (до двух лет) специфичны следующие проявления:

● сифилитическая пузырчатка;

● диффузная инфильтрация кожи Гохзингера;

● сифилитический ринит,

● сифилитический остеохондрит и (или) периостит;

● специфический менингит с гидроцефалией;

● специфический хориоретинит;

● гепатомегалия и (или) спленомегалия;

● анемия;

● нефротический синдром и (или) гипотрофия;

● псевдопараличи.

У детей более старшего возраста могут наблюдаться следующие признаки:

(поздний врожденный манифестный сифилис):

● паренхиматозный кератит,

● глухота;

● зубы Гетчинсона;

● саблевидные голени;

● сифилитические заеды;

● седловидный нос.

Лабораторные критерии диагноза раннего врожденного сифилиса

♦ Обнаружение бледной трепонемы при микроскопии в темном поле или с помощью других специфических методов окраски в пораженных тканях, плаценте, пупочном канатике или трупном материале;

♦ положительные серологические реакции - РСК, РМП (в количественном варианте), РИФ-абс;

♦ наличие Ig-M, выявленных методами иммунофлуоресценции либо иммуноферментного анализа.

Дифференциальный диагноз

♦ Корь, краснуха,

♦ брюшной тиф, сыпной тиф;

♦ токсидермия;

♦ ветряная оспа;

♦ эпидемическая пузырчатка;

♦ язвенная пиодермия.

При установлении диагноза раннего скрытого врожденного сифилиса учитывают:

● анамнез матери (отсутствие лечения, неадекватное лечение);

● устойчивая позитивность КСР (РМП), РИФ, РИТ, ИФА, РПГА;

● более высокая позитивность серореакций у ребенка в сравнении с матерью;

● повышение позитивности КСР (РМП) у ребенка после начала лечения;

● наличие Ig-M, выявленных в ИФА или РИФ;

● патология плаценты.

Поздний врожденный скрытый сифилис может быть установлен с учетом:

● анамнеза матери;

● наличия у матери диагноза позднего сифилиса;

● стойкой позитивности КСР (РМП), РИФ, РИТ, ИФА, РПГА.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ. БОЛЬНЫХ РАННИМ ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ - МАНИФЕСТНЫМ И СКРЫТЫМ

А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе

Методика №1 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

100 000 ЕД на 1кг массы тела в/м - делится на 6 инъекций с интервалом 4 часа в течение

14 дней.

Методика №2 - стационарно

новокаиновая соль пенициллина

50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м - суточная доза делится на 2 инъекции с интервалом 12 часов в течение 14 дней

или

прокаин-пенициллин

50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.

Методика №3 - стационарно

У доношенных детей при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может проводиться бензатин бензилпени-циллином 50 000 ЕД на 1 кг массы тела - разовая доза делится пополам и вводится в две ягодицы. Курс лечения - 3 инъекции с интервалом 7 дней.

Б. Лечение при патологии в ликворе либо без ликворологического обследования

Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А, методики № 1 и 2). Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина.

При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины - оксациллин, ампициллин - в той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 в/м инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и при применении бензилпенициллина.

Клинико-серологический контроль

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через три месяца после лечения.

Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (РМП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.

Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуются 1 раз в год.

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови, в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.

Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.

Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами врожденным сифилисом не болевшие, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3-х месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты - КСР (РМП), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА). Если в это время результаты указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в трехмесячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серологических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6-ти, а затем 12-ти месяцев.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приобретенного, сифилиса, но не менее 1 года.

Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.

При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога; целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев.

Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность - это сохранение стойкой позитивности КСР (РМП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МР остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение.

Если через год после полноценного лечения негативация РСК (РМП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение можно продолжить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитвности РСК проводят дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамика КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.

Дополнительное лечение должно проводиться по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэтому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюрантности.

Методика №1 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

Методика №2 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней к

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.

Методика №3 - амбулаторно

В исключительных случаях лечение может быть проведено дюрантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для вторичного и раннего скрытого сифилиса.

Методика №4 - амбулаторно

Лечение проводят цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно через день, № 10.

Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.

Снятие с учета

По окончании клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое. РСК (МР), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА) - и по показаниям клиническое обследование пациентов специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом).

Ликворологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса.

При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА) Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование.

В качестве критериев излеченности можно учитывать:

1. полноценность проведенного лечения и его соответствие инструкциям;

2. данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях - состояние внутренних органов и нервной системы);

3. результаты лабораторного (серологического, при показаниях - ликворологического) исследования.

К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение - после регресса клинических симптомов заболевания.

Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детские учреждения после исчезновения клинических проявлений заболевания.

ГОНОРЕЯ

Определение

Гонорея - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем

Возбудитель - Neisseria gonorrhoeae.

МКБ X пересмотра. Раздел А.54

А 54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез.

А 54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез.

А 54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

А 54.3. Гонококковая инфекция глаз.

А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.

А 54.5. Гонококковый фарингит.

А 54 6 Гонококковая инфекция аноректальной области

А 54.8. Другие гонококковые инфекции

Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий

Лабораторные исследования

Верификация диагноза гонореи базируется на обнаружении Neisseria gonorrhoeae с помощью одного из методов:

● микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) - выявление типичных Грам-отрицательных диплококков;

● культуральное исследование для выделения чистой культуры типичных Грам-отрицательных, оксидазоположительных диплококков.

У девочек и женщин старше 60 лет - только культуральные исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae.

Кратность исследований

До лечения, затем через 7-10 дней после лечения (дальнейшие исследования - по показаниям).

Исследование крови:

● постановка комплекса серологических реакций на сифилис

● определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С.

Кратность исследований

До лечения и повторно через 3 месяца (при не установленном источнике инфицирования).

Дополнительные исследования:

● клинический анализ крови и мочи;

● биохимический анализ крови и мочи;

● УЗИ органов малого таза.

Целесообразность проведения провокаций решается индивидуально лечащим врачом. Показания, объем и кратность дополнительного исследования определяются характером и степенью тяжести клинических проявлений гонококковой инфекции.

Ведение половых партнеров

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больным за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 90 дней. В период лечения от половых контактов рекомендуется воздерживаться. В период диспансерного наблюдения половая жизнь без использования презерватива не рекомендуется.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ А 54.0

Рекомендуемые схемы:

цефтриаксон

внутримышечно 250 мг однократно

или

ципрофлоксацин

500 мг внутрь однократно.

Альтернативные схемы:

офлоксации

400 мг внутрь однократно

или

спектиномицин

2,0 г однократно,

или

цефодизим

в/м 500 мг однократно.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ГОНОРЕИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА А 54.1: 54.2

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рекомендуемая схема:

цефтриаксон

1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа.

Альтернативные схемы:

цефотаксим

1,0 г в/в каждые 8 часов,

или

канамицин*

1 млн ЕД в/м каждые 12 часов;

* Препарат не следует назначать при наличии заболеваний органов слуха.

или

ципрофлоксации

500 мг в/в каждые 12 часов,

или

спектиномицин

2,0 в/м каждые 12 часов.

Внутривенная или внутримышечная терапия основным или одним из альтернативных препаратов должна продолжаться 7 дней. Рекомендуется проводить в стационаре и продолжать не менее 24-48 часов. После разрешения клинической симптоматики можно перейти на пероральную терапию одним из следующих препаратов: