Файл: МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИППП.doc

Регресс клинических проявлений, негативация КСР (РМП). Кратность обследования: 1 раз в 6 месяцев. Сероконтроль продолжается до стойко отрицательных результатов КСР (РМП), сохраняющихся в течение 6 месяцев.

Отсутствие эффекта лечения

Об эффективности лечения вторичного сифилиса свидетельствует снижение титра антител на 2 разведения через 6 мес., на 3 - через 12 мес., на 4 - через 24 мес.. Дополнительное лечение показано в случаях клинического или серологического (увеличение титра в 4 и более раз) рецидивов, а также, если титр антител в течение года не меняется или снижается меньше, чем указано выше. Выбор дополнительных методов лечения по усмотрению врача, рекомендуются методики 3 и 4 основных, 3 и 4 альтернативных методов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО ВИСЦЕРАЛЬНОГО СИФИЛИСА

Лечение больных ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта. Основой является соответствующая специфическая терапия. Кроме нее, во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО НЕЙРОСИФИЛИСА

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и области поражения.

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

10-12 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используются сразу после приготовления.

Методика №2 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сутки в течение 14 дней (суточная доза 12-24 млн. ЕД в зависимости от тяжести поражения). Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.

Альтернативная схема:

Цефтриаксон

1,0-4,0 ЕД в сутки в/м или в/в (доза и путь введения определяются тяжестью состояния). Длительность терапии 14 дней, кратность инъекций - 1-2 раза в сутки.

Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при нейросифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование лик-вора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.

Поздний сифилис А.52.0-52.9

(третичный сифилис, поздний сифилис скрытый, нейросифилис, сифилис сердечно-сосудистой системы)

Клиническое описание случая

Клиническая картина многообразна и зависит от локализации очага поражения.

Лабораторные критерии диагноза

Положительные РСК с кардиолипиновым антигеном (в количественном варианте) и РМП (в количественном варианте, титры невысокие), РИФ-абс, либо И ФА или РПГА, при возможности РИБТ.

Положительные серологические реакции с ликвором: РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, РИФ с цельным ликвором.

Третичный сифилис А 52.7

Клиническое описание случая заболевания

Стадия сифилиса, наступающая через годы, иногда десятки лет после заражения, при отсутствии полноценного лечения, характеризующаяся появлением на коже и слизистых бугорков и гумм, поражением внутренних органов.

Лабораторная диагностика

● Положительные, слабо положительные, либо отрицательные нетрепонемные тесты (РСК, РМП).

● Положительные или резко положительные трепонемные тесты (РИФ, РПГА, РИБТ).

Дифференциальная диагностика третичного сифилиса

Бугорковый сифилид:

♦ туберкулезная волчанка;

♦ кольцевидная гранулема;

♦ туберкулоидный тип лепры;

♦ саркоидоз Беньне-Бека-Шауманна;

♦ эктима вульгарная,

♦ варикозные язвы;

♦ лейшманиоз;

♦ липоидный некробиоз;

♦ хроническая язвенная пиодермия;

♦ красные угри,

Гуммозные проявления

Скрофулодерма;
индуративный туберкулез кожи (Базена);
эктима вульгарная,
хроническая язвенная пиодермия;
спиноцеллюлярный рак;
базалиома;
лепра;
кожный лейшманиоз;
варикозные язвы,
атеромы;
узловатая эритема;
васкулиты;
дерматофиброма

ЛЕЧЕНИЕ ТРЕТИЧНОГО И СКРЫТОГО ПОЗДНЕГО СИФИЛИСА

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих висцеральных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится по следующим методикам.

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 28 дней. Затем, после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов средней дюрантности. Длительность второго курса - 14 дней.

Методика №2 - амбулаторно или стационарно

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва следует второй курс лечения, в тех же дозах, длительностью в 2 недели,

или

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва проводится второй курс, длительностью в 14 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО ВИСЦЕРАЛЬНОГО СИФИЛИСА

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую терапию.

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - стационарно

подготовка:

проводится антибиотиком широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней,

1-й курс:

бензилпенициллина натриевая соль

400 000 ЕД в/м 8 раз в сутки в течение 28 дней. По окончании курса следует 2-недельный перерыв.

2-й курс:

бензилпенициллина натриевая соль 400 000 ЕД в/м 8 раз в сутки в течение 14 дней.

Методика №2 - стационарно

подготовка:

1-й курс:

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 28 дней. По окончании курса следует 2-недельный перерыв.

2-й курс:

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 14 дней.

Методика №3 - стационарно

подготовка:

1-й курс:

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. По окончании курса следует 2-х недельный перерыв.

2-й курс:

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 14 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНЕГО НЕЙРОСИФИЛИСА

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивный паралич, спинная сухотка, гумма головного или спинного мозга) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.

Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить обострение психотической симптоматики на фоне лечения.

В случае гуммозного поражения мозга показано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения (2 недели); оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания

Своевременное выявление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может приводить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прогрессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ

Согласно существующему Положению, обследование и лечение больных сифилисом проводится специалистом-дерматовенерологом. Методики лечения, представленные в настоящем разделе, предназначены также для использования другими специалистами в качестве:

● справочной информации для оценки полноценности лечения, проведенного пациенткам в связи с возможностью передачи инфекции от матери плоду;

● руководства для раннего назначения (по эпидемическим соображениям) лечения детям, родившимся от болевших сифилисом матерей.

В ближайшие 2-3 дня после рождения ребенок должен быть проконсультирован специалистом-дерматовенерологом с целью как можно более раннего установления диагноза, возможной коррекции терапии и определения ее длительности, а также получения дальнейших рекомендаций.

В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ И ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно.

Лечение при сроке беременности до 18 недель включительно проводится так же, как лечение вне беременности, по одной из вышеприведенных схем, в соответствии с диагнозом.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель

Первичный сифилис

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно, всего 10 инъекций, курс лечения 10 дней

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.

Методика №2 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

Рекомендуемые схемы:

Методика №1 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.

Методика №2 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

В. Профилактическое лечение беременных

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла негативация КСР (РМП), а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним.

Методика №1 - амбулаторно или стационарно

прокаин-пенициллин

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 10 дней,

или

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.

Методика №2 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллинов беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов, цефтриаксона или эритромицина (см. "Альтернативные схемы" в вышеприведенных разделах), аналогично лечению первичного сифилиса.

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Проводится по тем же показаниям и методикам, что и лечение вне беременности.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, больной сифилисом, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии профилактического лечения матери, если оно было показано, проводится профилактическое лечение ребенку.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного от нелеченной матери, больной сифилисом, - проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса.

Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным или поздно начатым лечением матери, проводится по одной из следующих методик:

Методика №1 - стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

100 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 6 инъекций, курс лечения 10 дней.

Методика №2 - стационарно

новокаиновая соль пенициллина

50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточная доза делится на 2 инъекции с интервалом 12 часов в течение 10 дней

или

прокаин-пенициллин

50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Методика №3 - стационарно

бензатин бензилпенициллин

50 000 ЕД на 1 кг массы тела в/м 2 инъекции с интервалом 7 дней.

Детям с непереносимостью бензилпенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продолжительность терапии, что и при применении бензилпенициллина с профилактической целью.

Профилактическое лечение цефтриаксоном проводят в течение 10 дней в суточной дозе 50-80 мг/кг массы тела, вводимой в/м один раз в сутки.