Файл: Мамайчук И.И. - Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии.pdf

условно  разделить  на  две  основные  группы: эндогенную, обусловленную  как
правило  генетическими  факторами, и  экзогенную, обусловленную  внешними
факторами (инфекции, отравления, травмы  и  пр.), — возникшие  на  различных
этапах развития ребенка.

53

В  отечественной  психиатрии  в  основу  классификации  умственной  отсталости

положены  этиопатогенетические  характеристики (Сухарева  Г. Е., 1973; Ковалев  В. В.,
1979 и др.).

В. В. Ковалев выделяет следующие основные формы умственной отсталости:
1.  Умственная отсталость при хромосомных болезнях.
2.   Наследственные формы умственной отсталости.
3.  Смешанные по этиологии (экзогенно-эндогенные) формы.
4.   Экзогенно обусловленные формы.
Классификация  В. В. Ковалева  по  этиопатогенетическому  признаку  имеет

несомненное  значение  для  клинического  анализа  умственной  отсталости. Однако  для
психолого-педагогического  анализа  интеллектуального  дефекта  при  умственной
отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, которая выделяет
пять форм умственной отсталости:

1.   Неосложненная форма умственной отсталости.
2.   Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.
3.  Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов.
4.   Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности.
5.   Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобны-ми формами поведения.
Психическое  недоразвитие  в  детском  возрасте  проявляется  в  многочисленных

синдромах  ранней  и  стойкой  общей  отсталости. Г. Е. Сухарева  выделяет  два  признака
общего  психического  недоразвития: это  преобладание  интеллектуального  дефекта  и  от-
сутствие прогродиентности (Сухарева, 1974).

Психопатологическим стержнем психического недоразвития у взрослых, подростков

и  детей  младшего школьного возраста является  слабость  абстрактного мышления  в виде
недостаточной  способности  к  обобщению, пониманию  причинно-следственных  отноше-
ний, конкретно-ситуативного мышления (Выготский Л. С, 1984).

Однако для квалифицированной диагностики недостаточно ориентироваться только

на  признаки  интеллектуального  недоразвития, наблюдаемые  у  ребенка  с  рождения  или
несколько позже (до 2-3 лет). Классификация дизонтогенетических расстройств по ре-

54

комендациям  Всемирной  организации  здравоохранения (ВОЗ) предусматривает

четыре  основных  направления (оси) диагностики. Первое  направление — это
характеристика  клинического  синдрома. Второе — по  определению  интеллектуального
уровня  от  легкой  до  глубокой  отсталости. Третье — учитывает  биологические  факторы
дизонтогенеза, т. е. этиологический диагноз. Четвертое — характеристика сопутствующих
психосоциальных  влияний (нарушение  семейных  взаимоотношений, стиль  семейного
воспитания, социальная и психическая депривация и пр.).

Представленные  выше  направления  классификации  умственной  отсталости

включают  в  себя  не  только  биологические, но  и  социально-психологические  факторы,
влияющие на развитие ребенка с психическим недоразвитием.

Как  отмечают  клиницисты, общее  психическое  недоразвитие  при  умственной

отсталости  часто  сочетается  с  неспецифическими  нарушениями. Это  могут  быть
нарушения  черепно-мозговой  иннервации, пирамидная  недостаточность, парезы,
нарушение  мышечного  тонуса, диэнцефальные  расстройства, в  частности  церебрально-
эндокринная  недостаточность. В соматическом статусе  у  большинства детей, особенно с
тяжелой  формой  умственной  отсталости, нередко  наблюдаются  различные  аномалии

развития  и  дисплазии — деформации  и  нарушения  соотношения  размеров  черепа,
аномалии  строения  и  расположения  ушных  раковин, глаз, зубов, укорочение  фаланг
пальцев, заячья губа, синдактилии. При умственной отсталости, связанной с нарушениями
эмбрионального  развития, часто  наблюдаются  пороки  развития  внутренних  органов:
сердца, легких, мочеполовых  органов, желудочно-кишечного  тракта, а  в  некоторых
случаях, системные нарушения, например, костной системы, кожи и пр.

При  классификации  умственной  отсталости  важно  учитывать  не  только  форму

клинической картины психического недоразвития, а также уровень психического развития
ребенка и его сложную внутреннюю структуру.

Степень слабоумия при психическом недоразвитии традиционно подразделяется по

выраженности интеллектуального и личностного дефекта. По МКБ 10-го пересмотра ВОЗ
выделяются следующие степени умственной отсталости:

55

F70 Легкая умственная отсталость.

Легкая умственная отсталость, которая характеризуется  умеренной отсталостью, но

способностью  использовать  речь  в  повседневных  целях.  Лица  с  легкой  умственной
отсталостью способны себя обслуживать (прием  пищи, умывание, одевание, контроль  за
функциями кишечника и мочевого пузыря). Основные затруднения обычно наблюдаются
в сфере школьной успеваемости, особенно при усвоении чтения и письма. Они способны
к практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифицированный
ручной  труд. «В целом, у лиц с легкой  степенью  умственной отсталости поведенческие,
эмоциональные  и  социальные  нарушения  и  возникающая  в  связи  с  ними  потребность  в
терапии  и  поддержке  гораздо  больше  напоминают  проблемы  у  людей  с  нормальным
уровнем  интеллектуальности, нежели  специфические  проблемы  у  лиц  с  умеренной  и
тяжелой степенями умственной отсталости». Уровень интеллекта у лиц,с легкой степенью
умственной отсталости находится в диапазоне 50-69.

F71 Умеренная умственная отсталость.

У  лиц  этой  категории, несмотря  на  замедленное  развитие  и  понимание  речи,

отмечается  задержка  в  ее  развитии. Отстает  и  развитие  моторики  и  навыков
самообслуживания. Ограничены  школьные  успехи, но  часть  пациентов  осваивает
основные  навыки, необходимые  для  чтения, письма  и  счета. Некоторые  из  лиц  с
умеренной  умственной  отсталостью  нуждаются  в  надзоре  на  протяжении  всей жизни. В
зрелом возрасте лица с умеренной  умственной отсталостью  обычно способны к простой
практической  работе  при  тщательном  построении  заданий  и  обеспечении
квалифицированного  надзора. Совершенно  независимое  проживание  достигается  редко.
Тем  не  менее  такие  люди  в  общем  полностью  мобильны  и  физически  активны,
большинство  из  них  обнаруживают  признаки  социального  развития. Коэффициент
умственного  развития  обычно  находится  в  диапазоне  от 35 до 49. У  одних  лиц  с
умеренной  умственной  отсталостью  наблюдается  высокий  уровень  оценок  по  тестам  на
зрительно-пространственные  функции  и  низкие  оценки  по  речевым  тестам, у  других —
наоборот. То есть  одни  пациенты могут  принимать  участие в  простых беседах, а другие
обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потреб-

56

ностях. Некоторые  пациенты  никогда  не  используют  речь, хотя  и  могут  понимать

простые  инструкции. У  большинства  лиц  с  умеренной  умственной  отсталостью  может
быть выявлена органическая этиология.

F72 Тяжелая умственная отсталость.

По  клинической  картине, наличию  органической  этиологии  и  сопутствующих

расстройств  эта  категория  во  многом  сходна  с  категорией  умеренной  умственной
отсталости. У  большинства  больных  наблюдаются  двигательные  нарушения  или  другие

сопутствующие  дефекты. Коэффициент  умственного  развития  обычно  находится  в
пределах от 20 до 34.

F73 Глубокая умственная отсталость.

У больных этой рубрики коэффициент умственного развития ниже 20, что означает,

что  пациенты  весьма  ограничены  в  способностях  к  пониманию  или  выполнению
требований  или  инструкций. Большинство  таких  больных  неподвижны  или  резко
ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, и с ними возможны лишь
самые  примитивные  формы  невербальной  коммуникации. Они  неспособны  или
малоспособны  заботиться  о  своих  основных  потребностях  и  нуждаются  в  постоянной
помощи и надзоре, они не могут принимать участие в домашних и практических делах.

F78 Другая умственная отсталость.

Эта  категория  должна  использоваться  только  в  тех  случаях, когда  оценка  степени

интеллектуального снижения посредством обычных процедур затруднена или невозможна
из-за  сопутствующих  сенсорных  или  соматических  нарушений, например, слепоты,
глухонемоты  и  при  тяжелых  поведенческих  расстройствах  или  соматической
инвалидизации.

Р79 Неуточненная умственная отсталость.

Неуточненная  умственная  отсталость  устанавливается  в  тех  случаях, когда  нет

достаточной информации по отнесению больного к одной из вышеназванных категорий.

Многие отечественные педагоги и клиницисты обращали внимание на дисгармонию

в развитии личности у некоторых детей, страдающих умственной отсталостью (Озерецкий
Н. И., 1924; Зан-ков  Л. В., 1939; Мнухин  С. С, 1961 и  др.). Многообразие  форм  про-
явлений умственной отсталости чрезвычайно велико. В связи с этим

57

особый  интерес  представляет  собой  классификация  психического  недоразвития,

представленная  Д. Н. Исаевым (1982). Используя  клинико-психолого-педагогический
анализ, автор выделяет четыре основные формы психического недоразвития у детей.

Астеническая

форма  характеризуется  неглубоким  нарушением  интеллекта. В

структуре  интеллектуального  дефекта  у  детей  наблюдается  нарушение  школьных
навыков, которые диагностируются, как правило, в начале школьного обучения. В раннем
детстве  и  в  дошкольные  годы  родители  таких  детей  не  замечают  отставания  в  их
умственном  развитии. У  большинства  из  них  наблюдаются  недоразвитие  речи  и
эмоционально-волевая  неустойчивость. В  структуре  интеллектуального  дефекта  у  этой
группы  детей  преобладают  недоразвитие  зрительно-пространственных  функций,
трудности  установления  последовательных  умозаключений  в  рассказах, сниженный
уровень обобщений.

Внутри этой группы Д. Н. Исаев выделяет несколько клинических подгрупп:
1)  брадилалический  вариант, при  котором  наблюдается  замедленный  темп

психических процессов, особенно в мышлении и речи;

2)  дислалический вариант, когда ярко выражено недоразвитие речи;
3)  диспраксический вариант с заметным нарушением тонкой моторики;
4)  дисмнемический  вариант, при  котором  наблюдается  резко  выраженное

нарушение памяти.

Атоническая

форма. Наряду с интеллектуальной недостаточностью  разной  степени

глубины  у детей  с  этой  формой психического недоразвития  наблюдается  аспонтанность,
бедность, невыразительность  эмоций. Это  проявляется  в  сниженной  потребности
в'эмоциональных  контактах, в  межличностных  коммуникациях. Кроме  того, на  фоне
умственной  отсталости, у  детей  этой  группы  наблюдается  выраженная  неспособность  к
психическому напряжению, что проявляется в чрезмерной отвлекаемости, в двигательном
беспокойстве и пр. Внутри этой группы автор выделяет:

• аспонтанно-апатический вариант, который характеризуется снижением активности,

ограничением интересов;

58

•  акатизический  вариант, когда  у  ребенка  проявляется  бессмысленная  активность,

непоседливость и двигательное беспокойство;

•  мориоподобный  вариант, проявляющийся  в  нарушении  поведения  на  фоне

эйфории, в склонности к дурашливости.

При

дисфорической

форме психического недоразвития у детей на фоне умственной

отсталости наблюдается выраженная аффективная напряженность.

Стеническая

форма  психического  недоразвития  характеризуется  неравномерным

созреванием  интеллектуальных, мнемических  и  эмоционально-волевых  процессов. У
больных ярче выражены и стойкие побуждения, и влечения, что способствует формирова-
нию  у  них  упорства  в  преодолении  возникающих  препятствий. Внутри  этой  группы
различают  два  основных  варианта: уравновешенный  и  неуравновешенный. У  последних
отмечается  сочетание  интеллектуальной  недостаточности  с  суетливостью, двигательным
беспокойством, эмоциональной неустойчивостью.

Представленная  классификация  отличается  содержательными  характеристиками,

отражающими  сложную  психопатологическую  структуру  дефекта  при  психическом
недоразвитии, и она, на наш взгляд, может быть удобным ориентиром при качественном
психологическом  анализе  дефекта  у  больных  с  данным  вариантом  психического
дизонтогенеза.

Возрастная  динамика  психического  развития  с  психическим  недоразвитием

отличается крайней замедленностью развития высших психических функций. На первом
году жизни наблюдается вялость, выраженное недоразвитие моторных функций, нередко
отмечается  нарушение  ритма  сна  и  бодрствования. Недоразвитие  моторики  тормозит
развитие интерсенсорных связей «рука-глаз», «глаз-ухо». Недостаточность эмоционально-
волевых  реакций  проявляется  в  позднем  формировании  комплекса  оживления, значи-
тельно позже появляются эмоциональные реакции на различные стимулы: звук, свет, лицо
матери и пр.

В  возрасте 2-3 лет  недостаточность  познавательной  деятельности  у  детей  с

психическим  недоразвитием  проявляется  в  особенностях  их  поведения. В  структуре  их
психического  дефекта  обращают  на  себя  внимание  выраженные  психомоторные
расстройства,

59

которые  проявляются  в  вялости  или  в  психомоторной  растормо-женности.

Наблюдается  недоразвитие  речи, навыков  опрятности, несформированность  игровой
деятельности и слабовыраженная познавательная активность.

У здоровых детей в раннем возрасте происходят быстрые изменения в физическом и

психическом  развитии. Уже  на  втором  году  жизни  наблюдается  бурное  развитие
предметных  действий, а  на  третьем — предметная  деятельность  становится  у  детей
ведущей. В процессе становления предметной деятельности развивается ориентировочная
реакция на новый предмет типа: «Что это?», а затем появляется вторая ориентировочная
реакция: «Что с ним можно делать?» (по выражению Д. Б. Эльконина). Наряду с этим ре-
бенок  начинает  выделять  предметы, усваивает  способы  действия  с  ними. У  него
формируется  ориентировка  на  свойства  и  качества  предметов. Именно  этот  процесс
формирования поисковых действий и оказывает решающее влияние на ход психического
развития. Кроме этого идет активное развитие речи: вначале появляются отдельные слова,
а  на  втором  году  жизни  —  фразы.  Пробуждается  интерес  к  продуктивным  видам
деятельности: рисованию, конструированию.

Что  же  касается  развития  детей  с  умственной  отсталостью, то  у  них  развитие

моторики  идет  с  большим опозданием. Походка  их  долго остается  неустойчивой, плохо

координированной, отмечаются  лишние  движения. Как  правило, у  них  долго  не
выделяется  ведущая  рука, нет  согласованности  в  действиях  обеих  рук. Предметными
действиями эти дети своевременно не овладевают, в этом возрасте у них появляются лишь
манипуляции, т. е. хаотичные, нецеленаправленные двигательные реакции. Чаще всего эти
манипуляции  не  соответствуют  назначению  предмета, с  которыми  ребенок  совершает
действия. Не  отмечается  также ориентировки на  новые  предметы не  только типа «Что с
ним можно делать?», но и часто и «Что это?». Эти дети не  умеют подражать действиям
взрослого, т. е. они  самостоятельно  не  овладевают  основным  способом  усвоения
общественного опыта.

В  дошкольный  период  отмечается  позднее  развитие  речи, затруднения  в

формировании  навыков  самостоятельности, стереотипные  игровые  действия, т. е.
бессодержательное, однообразное мани-

60

пулирование  с  предметами. Контакт  со  сверстниками  у  них  эпизодический  и

нестойкий. В дошкольном возрасте дети с умственной отсталостью редко задают вопросы:
«что  такое?», «почему?», «кто  это?». У  них  слабо  дифференцированы  эмоции,
отсутствуют  высшие  эмоции (сочувствие, сострадание, дифференцированное  чувство
привязанности). Речь, как правило, аграмматичная, с ограниченным словарным запасом.

В  младшем  школьном  возрасте  на  первый  план  в  структуре  психического  дефекта

выступает  недоразвитие  абстрактного  мышления. Мышление  отличается  конкретно-
ситуативными суждениями, слабостью или невозможностью обобщений, неспособностью
выделения  существенных  признаков  предметов  и  явлений. Особенно  отчетливо
интеллектуальная  недостаточность  проявляется  в  процессе  обучения: дети  даже  с
неглубокой умственной отсталостью с трудом овладевают счетными операциями.

В подростковом возрасте кроме интеллектуальной недостаточности на первый план

выступает  незрелость  личности, которая  проявляется  в  неспособности  самостоятельно
решать житейские ситуации, в некритичности поведения, в неадекватных притязаниях. У
подростков  с  умственной  отсталостью  наблюдается  нарушение  поведения, которое  в
значительной степени определяется не только внешней ситуацией, но  их аффективными
побуждениями, влечениями.

Исследования психологов и педагогов показали, что психическое недоразвитие при

умственной  отсталости  носит  тотальный  характер, охватывает  все  сферы  психики:
сенсорную, моторную, интеллектуальную, эмоциональную, личностную, что является оп-
ределяющей характеристикой умственной отсталости. Тотальность недоразвития психики
является  определяющей  характеристикой  умственной  отсталости. В  структуре
психического дефекта у детей с умственной отсталостью имеют место недостаточность в
развитии гнозиса, праксиса, эмоций, памяти и других психических функций, которые, как
правило, проявляются  меньше, чем  недоразвитие  мышления. Например, особенностью
восприятия  у  детей  с  умственной  отсталостью  является  недоразвитие  анализа  и  синтеза
воспринимаемых сигналов.

В  многочисленных  исследованиях  отечественных  и  зарубежных  психологов  были

отражены различные особенности восприя-

61

тия  предметов  у  детей  с  умственной  отсталостью. Ряд  авторов  в  своих

исследованиях  отразили  слабую  способность  детей  с  умственной  отсталостью  к
дифференцированию  общих, особых  и  единичных  признаков  предметов (Л. В. Занков,
1939; Э. С. Бейн, 1940; И. М. Соловьев, 1965 и др.). Другие авторы отметили недоразвитие
скорости  воспринимаемых  сигналов  у  детей  с  умственной  отсталостью (К. И.
Вересотская, 1940; С. Я. Рубинштейн, 1979), а также снижение объема воспринимаемого
материала (М. М. Ну-дельман, 1940).