ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 5070
Скачиваний: 102
www.NataHaus.ru
это
манипуляция
.
Однако
все
эти
манипуляции
имеют
косвенную
аналитическую
цель
—
дальнейшее
понимание
.
Они
должны
быть
осознаны
при
исследовании
и
реакции
на
них
—
проанализированы
.
Другие
манипуляции
неуловимы
.
Например
,
тон
голоса
или
интонация
могут
навести
на
какие
-
либо
воспоминания
и
,
следовательно
,
привнести
их
или
реакции
на
них
в
анализ
и
в
связи
с
этим
в
дальнейший
аналитический
процесс
.
Важно
осознавать
наличие
манипуляции
или
,
по
меньшей
мере
,
возможность
использования
ее
,
не
осознавая
этого
.
В
конечном
счете
,
манипуляция
должна
быть
до
-
пущена
на
аналитическую
арену
и
так
же
тщательно
исследована
,
как
и
любое
другое
вмешательство
аналитика
,
реальное
или
воображаемое
(
Гилл
, 1954).
Продуманное
и
осознанное
принятие
на
себя
ролей
или
отношений
антианалитично
,
потому
что
это
создает
не
поддающуюся
анализу
ситуацию
.
Это
элемент
обмана
и
хитрости
,
которые
порождают
недоверие
к
терапевту
.
Я
не
обсуждаю
тот
факт
,
что
это
может
быть
необходимо
в
определенной
психоаналитической
ситуации
;
но
это
делает
анализ
невозможным
.
Вклад
Эсслера
в
решение
этой
проблемы
отличается
доскональным
изучением
проблемы
и
систематичностью
(19506).
В
поисках
различных
точек
зрения
см
.
Александер
,
Френч
и
др
. (1946)
и
дополнительный
список
литературы
.
И
несколько
заключительных
слов
к
этому
введению
в
психоаналитическую
технику
.
Термины
«
управление
»
и
«
обращение
»
с
переносом
и
т
.
д
.
относятся
к
дополнительным
,
неаналитическим
мерам
и
аналитическим
процедурам
,
используемым
в
рамках
психоаналитической
терапии
.
Клинические
примеры
,
представленные
в
этом
томе
,
проиллюстрируют
это
положение
. «
Искусство
»
психоаналитической
техники
,
как
она
используется
в
классическом
психоанализе
,
основывается
на
сочетании
аналитических
и
неаналитических
процедур
.
Этому
тяжело
научить
.
Принципы
психоаналитической
техники
более
поддаются
научению
.
В
этом
томе
я
намереваюсь
остановиться
,
главным
образом
,
на
основных
компонентах
так
называемой
классической
психоаналитической
техники
.
– 62 –
1.4.
Показания
и
противопоказания
для
психоаналитической
терапии
.
Предварительный
обзор
Вопрос
определения
показаний
и
противопоказаний
к
психоаналитической
технике
лечения
зависит
от
двух
отдельных
,
но
родственных
проблем
.
Первый
и
наиболее
важный
вопрос
,
который
мы
должны
задать
: «
Является
ли
пациент
анализируемым
?».
Второй
,
зависящий
от
обстоятельств
: «
Будет
ли
психоаналитическое
лечение
наилучшим
для
пациента
?».
Мне
бы
хотелось
проиллюстрировать
последнюю
мысль
клиническим
примером
.
Предположим
,
что
у
нас
есть
пациент
,
который
стремится
пройти
курс
психотерапии
,
и
вы
полагаете
,
что
он
способен
работать
эффективно
и
хорошо
в
аналитической
ситуации
.
Посоветуете
ли
вы
заняться
ему
психоанализом
,
если
выяснится
,
что
его
призывают
в
армию
?
Психоанализ
—
длительное
лечение
,
обычно
требующее
от
трех
до
пяти
лет
.
Должна
быть
рассмотрена
конкретная
жизненная
ситуация
,
чтобы
определить
,
порекомендуете
и
вы
или
же
нет
эту
форму
психотерапии
.
Проблема
анализируемости
—
комплексная
проблема
,
потому
,
что
она
зависит
от
множества
различных
качеств
и
черт
пациента
,
как
здоровых
,
так
и
патологических
.
Более
того
,
необходимо
хорошо
представлять
себе
те
многочисленные
напряженные
требования
,
которые
предъявляют
к
пациенту
психоаналитические
процесс
и
процедура
.
Краткое
изложение
теории
и
техники
,
предоставленное
нами
до
сих
пор
,
представляет
собой
лишь
предварительный
обзор
.
Более
полное
об
-
суждение
мы
отложим
до
следующих
разделов
.
Фрейд
(1905
а
)
достаточно
рано
осознал
тот
факт
,
что
по
единственному
критерию
нельзя
дать
точного
прогноза
анализируемости
пациента
.
Следует
попытаться
оценить
личность
в
целом
,
что
очень
трудно
сделать
после
нескольких
предварительных
интервью
(
Кнайт
, 1952).
Тогда
еще
не
было
ясно
,
что
терапевту
следует
давать
на
основании
этих
интервью
рекомендации
по
выбору
лечения
.
Дополнительные
предварительные
интервью
и
психологическое
тестирование
могут
помочь
в
работе
с
некоторыми
пациентами
:
однако
при
тепереш
-
– 63 –
www.NataHaus.ru
нем
состоянии
наших
знаний
даже
и
при
таком
подходе
нельзя
реально
прогнозировать
исход
лечения
.
Кроме
того
,
длительные
интервью
и
психологическое
тестирование
могут
дать
отрицательные
побочные
эффекты
.
Традиционный
медицинский
подход
к
определению
формы
лечения
состоит
в
том
,
что
в
первую
очередь
нужно
поставить
диагноз
.
Фрейд
(1916—1917,
с
. 428)
подразумевал
это
,
когда
он
разделил
невроз
переноса
и
нарцисстический
невроз
.
Он
полагал
,
что
поскольку
психотические
пациенты
,
в
сущности
,
нарцисстичны
,
они
не
могут
быть
подвергнуты
лечению
психоанализом
,
так
как
они
не
могут
развить
невроз
переноса
.
Разделение
осталось
в
силе
,
но
сегодня
многие
пациенты
,
которые
не
могут
быть
отнесены
точно
к
той
или
другой
категории
,
поскольку
у
них
есть
черты
и
невроза
,
и
психо
-
за
,
подвергаются
такому
лечению
.
Более
того
,
в
настоящее
время
некоторые
аналитики
считают
возможным
проводить
классический
анализ
с
психотиками
и
достигают
хороших
терапевтических
результатов
(
Розенфельд
, 1952).
Большинство
аналитиков
,
тем
не
менее
,
придерживаются
того
мнения
,
что
нарцисстически
фиксированные
больные
требуют
изменений
в
стандартной
психоаналитической
процедуре
(
Френк
, 1956;
М
.
Векслер
, I960).
Кнапп
и
его
сотрудники
повторно
«
просмотрели
» (1960) 100
случаев
кандидатов
на
психоаналитическое
лечение
и
обнаружили
,
что
они
были
отклонены
экспертами
,
так
как
признаны
шизоидами
,
пограничными
или
психотиками
.
Этот
подход
соответствует
мнению
Фрейда
о
том
,
что
нарцисстические
неврозы
не
излечиваются
,
в
отличие
от
неврозов
переноса
.
Я
полагаю
,
что
большинство
аналитиков
согласится
с
этой
точкой
зрения
(
Феничел
, 1945
а
;
Гловер
,
1958;
Вельдборн
, 1960).
В
соответствии
с
этим
психоаналитическая
терапия
может
быть
показана
при
тревожной
истерии
,
конверсионной
истерии
,
обсессивно
-
компульсивном
неврозе
,
психоневротических
депрессиях
,
многих
неврозах
характера
и
так
называемых
«
психосоматических
»
заболеваниях
.
Она
противопоказана
при
различных
формах
шизофрении
маниакально
-
депрессивного
психоза
.
Вопрос
о
возможности
применения
психоаналитической
терапии
при
других
характерных
заболеваниях
,
как
-
то
:
импульсивный
невроз
,
перверсии
,
пагубные
привычки
,
право
-
– 64 –
нарушения
и
пограничные
случаи
, —
должен
решаться
в
каждом
конкретном
случае
(
Феничел
, 1945
а
;
Гловер
, 1955, 1958).
Нет
сомнений
,
что
клинический
диагноз
может
быть
очень
ценен
для
определения
,
подходит
ли
пациент
для
анализа
,
но
,
к
несчастью
,
часто
необходимо
много
времени
для
того
,
чтобы
поставить
определенный
диагноз
.
Иногда
представленная
психопатология
—
это
всего
лишь
поверхностный
экран
,
за
которым
скрыта
более
злокачественная
патология
.
Наличие
истерических
симптомов
не
означает
,
что
пациент
по
существу
истерик
;
или
,
наоборот
,
причудливая
симптоматика
может
все
еще
иметь
структуру
истерии
.
Симптомы
не
обязательно
связаны
со
специфическими
диагностическими
синдромами
,
как
мы
обычно
полагаем
(
Гринсон
, 1959
а
;
Рангелл
, 1959;
Ароне
, 1962).
Иногда
приходишь
к
реальному
диагнозу
только
в
конце
длительного
анализа
.
Как
правило
,
предполагают
,
что
наличие
фобий
определяет
тревожную
истерию
,
но
сегодня
мы
знаем
,
что
фобии
могут
быть
у
истериков
,
страдающих
навязчивостями
,
депрессивных
и
шизоидных
пациентов
.
То
же
самое
верно
для
конверсионных
симптомов
,
психосоматических
симптомов
,
сексуальных
затруднений
и
т
.
д
.
Присутствие
специфического
симптома
обнаруживает
некоторые
аспекты
патологии
пациента
,
но
не
говорят
о
том
,
является
это
патологическое
образование
цен
-
тральным
или
периферическим
,
является
оно
предоминантным
или
минорным
фактором
в
структуре
личности
пациента
.
Хотя
диагноз
говорит
нам
очень
много
о
патологии
,
он
может
сообщить
относительно
немного
о
здоровых
ресурсах
пациента
(
Кнайт
, 1952;
Вальдхорн
, 1960).
Некоторые
случаи
навязчивостей
дают
блестящих
пациентов
,
тогда
как
другие
—
неанализируемых
.
Категория
пациентов
,
находящихся
под
вопросом
,
куда
относятся
перверсивные
и
пограничные
случаи
,
имеет
различные
здоровые
ресурсы
.
Тем
не
менее
,
именно
их
запас
ценных
качеств
,
а
не
патология
могут
быть
определяющим
фактором
в
назначении
терапии
.
Оценка
пациента
в
целом
должна
быть
в
центре
внимания
скорее
,
чем
клинический
диагноз
патологии
.
Найт
(1952)
придавал
этому
большое
значение
в
прошлом
,
и
Анна
Фрейд
в
своей
новой
книге
(1965)
делает
это
главным
тезисом
www.NataHaus.ru
– 65 –
по
отношению
к
детям
. (
См
.
также
Анна
Фрейд
и
др
., 1965.)
Ценным
методом
в
подходе
к
проблеме
анализируемости
является
изучение
готовности
пациента
к
специфическим
требованиям
психоаналитической
терапии
.
Как
было
сказано
выше
,
психоаналитическое
лечение
—
длительная
,
всеобъемлющая
,
дорогая
терапия
и
,
кроме
того
,
весьма
болезненная
.
Таким
образом
,
только
пациенты
с
сильной
мотивацией
будут
работать
искренне
в
аналитической
ситуации
.
Симптомы
пациента
или
дисгармоничные
черты
характера
должны
вызывать
достаточно
сильные
страдания
,
чтобы
он
был
способен
вынести
трудности
лечения
.
Невротические
страдания
должны
мешать
основным
аспектам
жизни
пациента
,
и
.
осознание
своего
состояния
должно
поддерживать
его
,
если
его
мотивации
ослабевают
.
Тривиальные
проблемы
или
желание
родных
,
любимых
или
работодателей
не
являются
достаточным
основанием
для
проведения
психоаналитического
лечения
.
Научная
любознательность
или
желание
профессионального
продвижения
не
мотивируют
анализируемого
предпринять
глубокое
аналитическое
переживание
,
хотя
это
и
комбинируется
с
адекватными
терапевтическими
нуждами
.
Пациент
,
который
требует
быстрых
результатов
или
имеет
вторичную
выгоду
от
своей
болезни
,
также
не
имеет
необходимой
мотивации
.
Мазохисты
,
которые
нуждаются
в
невротических
страданиях
,
могут
войти
в
анализ
и
позже
стать
привязанными
к
боли
,
причиняемой
лечением
.
Они
представляют
собой
трудную
проблему
для
оценки
с
точки
зрения
мотивации
.
Дети
мотивированы
совершенно
иначе
,
чем
взрослые
,
и
также
нуждаются
в
оценках
с
различных
точек
зрения
(
А
.
Фрейд
, 1965,
Глава
6).
Психоанализ
требует
от
пациента
наличия
способности
выполнять
более
или
менее
последовательно
и
повторно
те
функции
Эго
,
которые
находятся
в
противодействии
друг
другу
.
Например
,
для
того
,
чтобы
приблизиться
к
свободной
ассоциации
,
пациент
должен
быть
способен
регрессировать
в
своем
мышлении
,
позволять
мыслям
возникать
пассивно
,
снять
контроль
над
мыслями
и
чувствами
и
частично
отказаться
от
проверки
реальности
.
Кроме
того
,
мы
также
ожидаем
,
что
пациент
понимает
нас
,
когда
мы
сообщаем
ему
что
-
то
;
когда
он
проделывает
некоторую
аналитическую
работу
над
со
-
– 66 –
бой
;
контролирует
свои
действия
и
чувства
после
сеанса
и
входит
в
контакт
с
реальностью
.
Несмотря
на
свой
невроз
,
поддающийся
анализу
пациент
,
как
ожидают
,
имеет
гибкие
и
эластичные
функции
Эго
(
Найт
, 1952;
Ловенштейн
, 1963).
Мы
также
требуем
,
чтобы
пациент
обладал
способностью
как
к
регрессии
,
так
и
быстрому
отказу
от
нее
в
своих
отношениях
к
аналитику
.
От
пациента
ждут
,
что
он
разовьет
различные
регрессивные
реакции
переноса
,
выдержит
их
и
,
кроме
того
,
поработает
над
ними
в
сотрудничестве
с
аналитиком
(
Стоун
, 1961;
Гринсон
, 1965
а
).
Нарцисстически
ориентированные
и
психотические
пациенты
,
как
правило
,
не
подходят
для
психоанализа
(
Фрейд
, 1916—17,
Кнапп
и
др
., 1960).
Способность
к
эмпатии
—
один
из
наиболее
существенных
моментов
для
психоанализа
,
она
зависит
от
способности
временно
и
частично
идентифицироваться
с
другими
людьми
(
Гринсон
, 1960).
Для
эффективной
коммуникации
между
пациентом
и
аналитиком
она
должна
быть
у
обоих
.
Замкнутые
,
эмоционально
ригидные
люди
не
подводят
для
психоаналитической
терапии
.
Свободная
ассоциация
,
в
сущности
,
приводит
к
обнажению
болезненных
интимных
деталей
частной
жизни
.
Из
этого
следует
,
однако
,
что
подходящий
пациент
должен
обладать
высоким
уровнем
честности
и
интегрированности
характера
.
Это
также
требует
способности
умно
рассказывать
о
неуловимых
комбинациях
эмоций
.
Люди
с
тяжелым
мышлением
и
расстройствами
речи
также
не
совсем
подходят
для
анализа
(
Феничел
, 1945
а
;
Кнопп
и
др
., (1960).
Импульсивные
,
не
способные
выдер
-
жать
ожидания
,
фрустрации
или
болезненных
аффектов
, —
эти
люди
также
плохие
кандидаты
для
психоанализа
.
Другая
группа
факторов
,
которая
должна
быть
принята
во
внимание
, —
это
внешняя
жизненная
ситуация
пациента
.
Иногда
тяжелая
физическая
болезнь
может
истощить
мотивацию
пациента
или
исчерпать
его
энергию
,
необходимую
для
психологической
работы
.
Кроме
того
,
бывает
,
что
невроз
является
меньшим
злом
по
сравнению
с
какой
-
то
разрушительной
болезнью
или
несчастной
жизненной
ситуацией
.
Пациенты
,
находящиеся
на
вершине
волнующей
любовной
аферы
,
также
обычно
не
способны
работать
в
анализе
.
www.NataHaus.ru
– 67 –
Присутствие
раздраженного
,
воинственного
,
назойливого
мужа
,
жены
или
родителя
может
сделать
анализ
временно
неосуществимым
.
Невозможно
работать
аналитически
на
поле
битв
.
Должна
быть
-
некоторая
возможность
для
размышления
и
интроспекции
вне
аналитического
сеанса
.
Кроме
того
,
существуют
такие
практические
моменты
,
как
время
и
деньги
,
оба
весьма
существенные
.
Психоаналитическая
клиника
может
смягчить
финансовый
стресс
,
но
пока
неизвестно
ничего
,
что
могло
бы
заменить
психоаналитическое
лечение
.
Дефицит
доступных
психоаналитиков
является
реальной
проблемой
.
Все
предшествовавшие
рассуждения
помогут
при
определении
,
показан
или
противопоказан
психоанализ
для
конкретного
пациента
.
Годы
клинической
работы
учат
нас
,
что
только
в
процессе
анализа
можно
с
уверенностью
определить
,
подходит
ли
пациент
для
психоанализа
.
Очевидно
,
существует
слишком
много
вариантов
и
неизвестных
и
для
любого
другого
реального
терапевтического
метода
.
Фрейд
(19136)
осознавал
эту
проблему
и
утверждал
,
что
только
«
пробный
анализ
»,
проводимый
в
течение
нескольких
недель
,
может
дать
точное
«
зондирование
»
ситуации
.
Феничел
(1945
а
)
согласен
с
этой
точкой
зрения
,
но
Гловер
обнаружил
,
что
две
трети
английских
аналитиков
ее
не
разделяют
(1955,
с
. 261—350).
Я
полагаю
,
что
это
различие
во
мнениях
основывается
,
скорее
,
на
тактике
,
чем
на
существе
дела
(
Экстейн
, 1950).
Оно
происходит
из
клинических
находок
,
из
мнения
,
что
определенный
интервал
времени
,
отведенный
для
испытательного
периода
,
усложняет
аналитическую
ситуацию
.
Я
считаю
полезным
определять
мою
точку
зрения
для
своего
пациента
,
следуя
генеральной
линии
:
во
-
первых
,
я
говорю
пациенту
,
что
я
считаю
психоанализ
наилучшим
лечением
для
него
,
выслушиваю
его
реакцию
и
жду
его
решения
.
Если
он
соглашается
,
тогда
(
во
-
вторых
)
объясняю
ему
роль
свободной
ассоциации
и
предлагаю
ему
попытаться
поработать
этим
методом
(
третий
шаг
),
подразумевая
,
что
мы
оба
будем
четче
осознавать
необходимость
выбора
психоанализа
после
того
,
как
поработаем
некоторое
время
вместе
.
Я
умышленно
говорю
о
неопределенно
долгом
времени
,
так
как
опыт
показывает
,
что
оно
может
очень
– 68 –
сильно
разниться
.
Если
пациент
начинает
анализ
,
мне
требуются
месяцы
,
а
иногда
и
годы
,
чтобы
прийти
к
определенному
решению
,
и
этот
промежуток
времени
все
увеличивается
по
мере
того
,
как
я
практикую
.
Также
много
легче
отказать
тому
,
кто
не
подходит
для
психоанализа
,
для
работы
со
мной
,
в
частности
,
чем
быть
уверенным
в
хорошем
терапевтическом
результате
.
Это
будет
обсуждаться
более
детально
во
втором
разделе
,
во
втором
томе
,
посвященном
первым
аналитическим
сеансам
и
результату
.
Дополнительный
список
литературы
Историческое
развитие
психоаналитической
теория
Фрейд
(19146, 1925
а
),
А
.
Фрейд
(19506),
Куби
(1950),
Лоевельд
(1955),
Меннингер
(1958,
глава
I).
Психоаналитическая
теория
невроза
Арлоу
(1963),
Бреннер
(1965,
Глава
VIII),
Феничел
(1945
а
),
Фрейд
(1894, 1896, 1898),
Гловер
(1939,
секция
II).
Хендрик
(1934),
Лемплд
Крут
(1963)
Хагерс
(1966),
Хунберг
(1932,
главы
V, VIII, IX),
Вельдер
(1963).
Метапсихология
психоанализа
Хартманн
(1939, 1964),
Хартманн
и
Крайс
(1945),
Хартманн
,
Крис
и
Лоевенштейн
(1946),
Цетцель
(1963).
www.NataHaus.ru
Теория
психоаналитической
техники
Альтман
(1964),
Е
.
Бибринг
(1954),
Гилл
(1954),
Хартманн
(1951),
Крис
(1956
а
, 19566),
Лоевельд
(1960),
Лоевенштейн
(1954),
Меннингер
(1958),
Шарп
(1930, 1947).
Вариации
в
психоаналитической
технике
Александер
(1954
а
, 19546),
Е
.
Бибринг
(1954),
Бауверт
(1958),
Айсслер
(1958),
Фромм
-
Райхманн
(1954),
Гилл
(1954),
Гринакре
(1954).
Гринсон
(19586)
Лоевенштейн
(1958
а
, 19586),
Найт
(1958
а
),
Рангелл
(1954),
А
.
Райх
(1958),
Розенфельд
(1958).
Свободная
ассоциация
Канцер
(1961),
Крис
(1952),
Лоевенштейн
(1956).
– 69 –
Реакции
переноса
Гловер
(1955,
главы
VII, VIII),
Гринакр
(1954, 1959, 19666),
Хоффер
(1956),
Орр
(1954),
Шарп
(1930),
Спитц
(19566),
Вельдер
(1956),
Винникот
(1956
а
),
Цетцель
(1956).
Сопротивления
Феничел
(1941,
главы
I, II),
Гловер
(1955,
главы
IV, V, VI),
Кобут
(1957),
Крис
(1950),
Меннингер
(1958,
глава
V),
В
.
Райх
(1928, 1929),
Шарп
(1930).
Интерпретация
Феничел
(1941,
главы
IV, V),
Крис
(1951),
Лоевенштейн
(1951).
Тщательная
проработка
Лоевельд
(1960),
Ноувей
(1962),
Стеварт
(1963).
Рабочий
альянс
Фрэнк
(1956),
Спитц
(1956
а
),
Стоун
(1961),
Тараков
(1963,
глава
2),
Цетцель
(1956).
Использование
неаналитических
процедур
Е
.
Бибринг
(1954),
Гилл
(1954),
Гительсон
(1951),
Найт
(1952, 19536),
Стоун
(1951).
Показания
и
противопоказания
для
психоаналитической
терапии
Гуттман
(1960,
см
.
Куруш
),
Найберг
(1932,
глава
3),
Вельдер
(1960).
ЧАСТЬ
2