Файл: Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Шпикс Т. А. Психическое здоровье xxi века психические отклонения в постмодернистском обществе.pdf

индивидуальность. Представляется целесообразным организация
Анонимных Обществ НДВГ/НДВ с использованием опыта других
Анонимных Обществ
Kelly и Ramundo считают, что в этом плане особенно перспективно использование взрослыми лицами с НДВГ/НВГ первых трех шагов, поскольку в них речь идет о признании своего бессилия перед данным болезненным состоянием, и о том, что с помощью контакта с Высшей Силой возможно достичь необходимой коррекции.
Бессилие перед НДВГ понимается в данном случае как то, что это состояние не является следствием чьей-то вины, и что оно не может быть излечено с помощью исключительно индивидуальных усилий.
Применение этих шагов подразумевает прекращение обвинения себя и своих близких в возникающих проблемах
Индивидуум с НДВГ при этом не снимает с себя ответственности за происходящее, но признает реальность своего несовершенного сэлфа.
Конфронтация с собственным бессилием подразумевает невозможность справиться с проблемой в одиночку без помощи других членов Общества, каждый из которых имеет те же проблемы и присущие всем людям ограничения.
Большое значение имеет проработка четвертого шага, который заключается в составлении реестра (списка) своих жизненных ошибок, поражений и травмирующих психику конфликтов. 12- шаговая программа не ставит своей задачей устранение дефицитарных симптомов. Ее целью является конфронтация с ними, их идентификация, принятие и обучение управлению ими.
Необходим бескомпромиссный анализ своих личностных слабостей и пространственно-временных ограничений, наряду с констатацией и проработкой своих сильных сторон. Решение подобных задач
214

является достаточно сложным для индивидуумов с НДВГ/ НВГ, так как, по сравнению, например, c лицами, страдающими аддикциями, им значительно труднее идентифицировать свои недостатки, которые легко маскируются за психологическими состояниями, и особенностями, свойственными другим людям, в том числе и лично знакомым с ними.
Наиболее популярной в настоящее время является психофармакологическая терапия НДВГ. По данным Faraone и
Antschell (2008), только 11% от общего числа пациентов с НДВГ подвергаются терапевтической коррекции. FDA рекомендует в качестве средств “первой линии” стимуляторы аддеролл или метилфенидат
(риталин).
К сожалению, результативность психофармакологической коррекции
НДВГ/НВГ не всегда эффективна, хотя по данным Faraone, Antschel (2008), у трех из четырех взрослых пациентов терапия стимуляторами привела к положительным результатам, несмотря на то, что реакции пациентов/пациенток на один и тот же стимулятор не всегда прогнозируемы.
При НДВГ/НВГ существует высокий риск развития других психических расстройств. К числу последних относятся, прежде всего, тревожные состояния, депрессии, аддиктивные патологии. По данным, приводимым Faraone, Аntshel (2008), 43% наблюдаемых ими лиц с НДВГ в возрасте от 18-ти до 29-ти лет имели двойной диагноз. Согласно Barkley et al. (1996), у 24-35% взрослых с НДВГ в детском возрасте диагностировалось Нарушение Поведения или оппозиционное расстройство. Те же авторы установили у 25-43% взрослых с НДВГ признаки генерализованного тревожного расстройства. НДВГ следует дифференцировать с пограничным
215

личностным расстройством, в форме с выраженными проявлениями импульсивности.
Синдром Мюнхаузена-Прокси
Согласно Shreier et al. (1993), описания cлучаев преднамеренно вызываемого заболевания появились в медицинской литературе еще в
1800г.
Термин “синдром Мюнхаузена” впервые использовался доктором Asher в 1951 году в качестве диагноза умышленно вызванного у себя взрослыми индивидуумами заболевания, с целью привлечь внимание медицинского персонала. Подробное описание термина «синдром Мюнхаузена-Прокси» появилось в 1976 году.
По данным Abdulhamid (2008), cиндром Мюнхаузена-Прокси
(СМП) или факсисиозное заболевание Прокси как одна из форм психической патологии был впервые описан под этим термином
Meadow в 1977 году. Автор зарегистрировал два случая искусственно вызванных матерями симптомов болезненных расстройств у их детей.
У одного из заболевших устанавливалась гинернатриемия, у другого в течение длительного времени периодически обнаруживалась кровь в моче. Гипернатриемия ребенка была вызвана матерью, добавляющей в пищу большое количество поваренной соли. В 1994 Meadow сообщил, что после гибели ребенка мать призналась в совершении этого преступления психиатру (Abdulhamid, 2008).
Второй случай заболевания, возникшего в результате вызванного матерью воспалительного процесса в почках, закончился выздоровлением ребенка после распознавания причины и лечения матери в психиатрической клинике.
216

В 1994 году СМП был введен в DSM-IV для описания факцисиозного нарушения прокси у индивидуума, умышленно вызывающего заболевание у своей жертвы.
В 1976 году Rogers et al. опубликовали статью об умышленном отравлении ребенка, в которой ссылались на сделанное годом раньше описание Meadow случая умышленного отравления ребенка матерью, зарегистрированного в больничных условиях.
СМП представляет собой особую форму насилия над ребенком, заключающуюся в целенаправленном вызывании у него симптомов медицинской патологии, соответствующих той или иной известной нозологической категории. Meadow назвал СМП “закулисным насилием над ребенком», совершаемым человеком (чаще всего матерью), осуществляющим непосредственную заботу о нем. Автор подчеркивал, что подобная фальсификация матерью медицинских симптомов у своего ребенка ранее не регистрировалась.
Meadow обратил внимание, что такие матери отличались крайне предупредительным, вежливым поведением по отношению к медицинскому персоналу, проводящему диагностику, наблюдение и лечение пострадавших детей. Они демонстрировали постоянную готовность к максимальному сотрудничеству в условиях стационара или другого медицинского учреждения.
В больничных палатах они в буквальном смысле расцветали и вели себя так, как будто больница является для них родным домом, стараясь при этом как можно чаще быть в центре внимания врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
Матери, совершавшие насилие над своими детьми, обнаруживали прекрасную осведомленность о клинике и динамике болезни, которую сами вызывали у ребенка.
217

В случаях улучшения его состояния, они прибегали к разнообразным уловкам и скрытым методам усиления болезненных проявлений, причиняя ребенку дополнительные физические повреждения или вводя ему различные токсические субстанции.
Gray и Bentovim (1996) при описании подобных случаев используют термин “синдром вызванной болезни”, указывая на возможность подвержения атакам взрослых, в отличие, например, от
Bools et al. (1996), пользующихся термином “факцисиозное заболевание прокси” только в случаях повреждения детей.
СМП обычно имеет хроническое течение, но может возникать и эпизодически, с различными интервалами между эпизодами. Степень тяжести наносимого при СМП вреда также бывает различной.
Описаны варианты действий, непосредственно угрожающих жизни, например, такие, как удушение, отравление, кровопускания. Более мягкие формы могут проявляться усилением уже имеющихся болезненных проявлений или фальсификацией симптомов с целью ошибочной диагностики. Возможно целенаправленное прекращение назначенного врачами лечения для ухудшения состояния ребенка.
Ребенок воспринимается матерью или другим лицом с СМП в основном не как личность, а как объект, помогающий установить манипулятивные отношения с медицинским персоналом.
В настоящее время СМП не является, как считалось ранее, редкой формой патологии. Нарастает убежденность, что немногочисленные случаи его диагностики связаны с нераспознаванием патологии, которая до настоящего времени, к сожалению, остается неизвестной для преобладающего числа специалистов.
218

Рассматриваемый нами феномен может проявляться по-разному.
Так, например, Bentovim (2001) анализирует наблюдаемые им случаи
СМП различного содержания. Автором выделяются формы умышленно вызванной у детей инактивности в результате целенаправленного голодания; аллергических симптомов; создания впечатления о наличии у детей проблем с дыхательной функцией, в том числе приступов с задержкой дыхания. Приводятся случаи вызванных намеренным употреблением слабительных средств поносов; употребления ненужных и не назначенных врачом лекарств.
Насилие над ребенком при СМП всегда носит тщательно продуманный, детально рассчитанный и ничем не спровоцированный характер. Во многих случаях матери с СМП обладают определенной исходной информацией о проблемах здоровья и патологии, особенно в области, касающейся сферы их непосредственного болезненного интереса. В процессе вызывания болезни у ребенка мать обычно совершенствует свои знания по особенностям патологии, которую сама и вызывает.
Meadow (1988) было установлено, что фальсификации детских болезней совершались также отцами..
Schreier (1996) считает, что СМП может выражаться в ложных утверждениях о совершении сексуального насилия над детьми, с неоднократными обращениями в полицию. Присоединяясь к точке зрения исследователей данной проблемы, автор подчеркивает, что родители, совершающие правонарушения в отношении собственных детей, всегда производят внешне положительное впечатление. Они всячески демонстрируют свою привязанность к детям, заботу о них и воспринимаются как «идеальные» родители, лишенные какого бы то ни было эгоцентризма. Такое поведение родителей приводило к тому,
219

что их действия в течение длительного времени не распознавались специалистами.
В настоящее время благодаря опубликованным патографиям лиц, оказавшихся жертвами СМП, синдром получил описание
«изнутри». Иллюстрацией может служить автобиография Julie
Gregory (2003), прошедшей специализацию по психиатрии в
Шеффилдском университете в Англии и написавшей книгу
“Sickened”. Автор описывает свое детство в категориях жертвы СМП, проходящее в условиях постоянного наблюдения и лечения в больницах и внебольничных учреждениях. Родители девочки проявляли жесткую нетерпимость к любым попыткам вести себя ассертивно (удовлетворять свои потребности, не нарушая личностных границ окружающих и не причиняя им беспокойства).
Насилие над ребенком в рамках СМП начинается очень рано, буквально с младенческого возраста и первых лет жизни. По данным
McClure (1996), средний возраст жертв СМП составлял 20 месяцев.
Дети, ставшие жертвами СМП, предъявляют разнообразные жалобы, наиболее частыми из которых являются боли в области живота, диаррея, приступы удушья. Часто наблюдаются значительная потеря веса, припадки, кровотечения, необъяснимые повышения температуры, постоянная сонливость (Bools et al.,1992).
Симптомы нарушений возникают исключительно в присутствии матери и ослабевают в случае ее отсутствия. Матери (в редких случаях отцы) при появлении признаков вызванного ими заболевания иногда приглашают в качестве свидетелей соседей или знакомых, в некоторых случаях свидетелями оказываются лица с медицинским образованием. Их показания в дальнейшем используются для
“объективизации” сообщаемых специалистам данных о болезни
220

ребенка. Встречаются варианты, при которых поведение агрессора отличается от классической модели подчеркнутой заботливости, доброты и кооперации с медицинским персоналом. В ситуациях возможного реального разоблачения такие родители становятся конфликтными и агрессивными, что бывает опасным для здоровья и жизни ребенка. В случаях, когда результаты анализов и данные объективного обследования в амбулатории или в стационаре не подтверждают наличия ожидаемой матерью патологии, она обращается в медицинское учреждение другого района или уезжает в другой город.
Если СМП совершается в условиях полной семьи, другие ее члены, в том числе и отец, зачастую не принимают активного участия в совершении насилия над ребенком. Отец, как правило, отстраняется от непосредственной заботы о ребенке еще до возникновения СМП. В другом варианте пассивная позиция отца проявляется в отсутствии у него подозрений о реально происходящих в семье событиях и полной и всесторонней поддержке матери в ее манипуляциях ребенком.
Правильность поведения матери сомнению не подвергается.
При рассмотрении вопроса о том, как относятся к происходящему с ними дети более старшего возраста, способные распознать, что действия матери наносят им вред, следует учитывать, что матери с СМП обладают большой силой убеждения. Ребенку внушается мысль, что он болен некой таинственной болезнью и нуждается именно в том способе «лечения», который осуществляется его/ее матерью. Жертв СМП заставляют подтверждать в контактах с посторонними лицами, и, прежде всего, с медицинскими работниками, именно ту информацию о болезни, которая выгодна матери. Дети в таких случаях боятся противоречить матери по
221

различным мотивам, главным из которых является страх утраты эмоциональных отношений с ней. Дети боятся и того, что другие взрослые скорее поверят матери, чем ребенку, и в дальнейшем мать отомстит им за “предательство”.
Если СМП начинается в младенческом периоде и продолжается в дальнейшем, ребенок может приобрести уверенность, что все предпринимаемые по отношению к нему действия матери нормальны и, безусловно, правильны. Мать воспринимается в этом случае как идеальный объект, вне зависимости от того объективного вреда, который она причиняет здоровью ребенка.
Детектив полиции в Орландо, Флорида Artingstall (1995) на основании расследования случаев СМП приходит к заключению, что совершающие агрессию в рамках СМП матери проявляют самые разные реакции при конфронтации с полицией. Они отрицают направленные против них обвинения и утверждают, что болезнь ребенка вызвана какими-то неизвестными причинами. Утяжеление болезненных симптомов часто непосредственно связано с попытками обвиняемых доказать свою правоту в отношении наличия у ребенка болезни.
По данным Rosenberg (1984), от 9 до 31% детей в случаях СМП погибают от рук агрессора. Этот факт подчеркивает необходимость адекватного планирования и срочных действий по защите таких детей.
Длительный промежуток времени между началом СМП и его распознаванием объясняется рядом факторов, препятствующих его ранней диагностике. К их числу, в частности, относятся:
(1) недостаточная информированность специалистов о СМП и отсутствие личного опыта работы с такими пациентками/пациентами;
222

(2) традиционная доверчивость специалистов к информации, представляемой матерью;
(3) убедительное ролевое поведение матери, использующей медицинские знания, касающиеся вызываемой у ребенка патологии;
(4) предшествующая вовлеченность в диагностику врачей различных специальностей и учреждений, частично подтверждающих объективность отдельных симптомов.
В процессе диагностики СМП и определения степени его тяжести Meadow (1985, 1990) рекомендует быть осторожным и использовать разнообразные подходы. Автор считает целесообразным соблюдение следующих основных правил:
(1) получение и верификация данных медицинского и социального анамнеза;
(2) проведение интервью с отцом и/или другими членами семьи при обязательном отсутствии матери для выявления достоверности сообщаемой ею информации;
(3) госпитализация ребенка с целью пристального наблюдения за характером интеракций между ним и матерью и выявления временных совпадений между возникновением симптомов и присутствием матери;
(4) сепарация ребенка от лица, подозреваемого в СМП, с целью подтверждения факта уменьшения (исчезновения) болезненных симптомов как следствия изоляции.
(5) скрытое видео наблюдение за взаимодействиями матери и ребенка в случаях их совместной госпитализации.
При возникновении подозрения на наличие СМП особое значение имеет установление в семье случая (случаев) внезапной
223