Файл: Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Шпикс Т. А. Психическое здоровье xxi века психические отклонения в постмодернистском обществе.pdf

Через некоторое время мать вышла замуж, приведя мужа в дом.
Сына попросили освободить кровать, в которой он до этого спал вместе с ней, и переселиться в другую комнату. С этого дня мать перестала обращать на сына даже мимолетное внимание, полностью переключившись на свои чувства и отношения с новым мужем.
Пережить такой травмы пациент не мог. Он стал плохо учиться, пропускать школу, забросил шахматы, проводя время в прогулках по городу и тяжелых размышлениях. С его слов «жизнь с того момента потеряла для него всякий смысл». Не имевший и ранее друзей и приятелей, молодой человек окончательно замкнулся в себе, старался выходить из дома только по необходимости, много читая и общаясь только с компьютером.
Окончив школу, пациент по настоянию матери стал искать работу. Он устроился в библиотеку, где через несколько лет и познакомился со своей будущей женой. Брак был заключен исключительно по инициативе партнерши и продлился недолго, из-за стеснительности пациента и его многочисленных страхов. Работа в библиотечном хранилище стала невыносимой, так как требовала хоть и непродолжительных, но все-таки контактов с окружающими, поэтому он с удовольствием сменил ее на работу ночным сторожем.
Через несколько лет одна из сотрудниц предприятия, где он работал, стала обращать на него внимание, у них завязались сексуальные отношения, закончившиеся браком. У пациента активизировались страхи быть отверженным, страх межличностных контактов и вступления в интимные отношения, что привело к желанию жены расторгнуть брак.
61

Пациент обратился с просьбой избавить его от страхов и научить общению с женщинами, поскольку он «всегда мечтал иметь семью».
Ядром дисфункциональности является синдром созависимости.
В литературе имеются различные определения созависимости
(Wegscheider-Cruse, 1984; Subby, 1984; Larsen, 1983 и др.).
Каждодневная жизнь созависимых семей характеризуется соблюдением неписанных правил поведения, которые жестко регламентируют поведение их членов. Эти правила включают, в частности, следующие:
• если возникают семейные проблемы, то не следует их обсуждать (согласно выражению «не будите спящую собаку»);
• не следует открыто выражать свои чувства;
• следует быть сильным, правым, cовершенным;
• не следует «раскачивать лодку», в которой плывешь;
• не следует тратить время на игры и развлечения;
• делать, как я говорю, а не так, как я делаю;
• пользуясь услугами посредника, следует придерживаться непрямой коммуникации, используя модель
“треугольных отношений”.
В подобной семейной системе отсутствуют необходимые условия для развития у ребенка полноценной эмоциональности, начиная с младенческого периода. Недостаточная эмоциональность родителей, прежде всего матери, ее неразвитая эмпатия и дефицит интуитивного восприятия ребенка, его основных психобиологических потребностей ведут к нарушению его психологического созревания, к невозможности нормального прохождения периода преодоления
62

фрагментарности сэлфа с последующим формированием спаянной
(когезивной) идентичности.
Младенец в дисфункциональной семье фиксирует в своей психике наиболее ранние переживания, касающиеся отношений с матерью, которые имеют отрицательно окрашенную аффективность.
Эти переживания бросают тень (тень объекта по Bollas’у) на последующее развитие эго. Психологические состояния подростка и взрослого, их сенситивность оказываются под влиянием событий, происходивших в самые ранние дни осознания себя и окружающей среды. Имеет место неадекватное функционирование младенческо- материнской диады и отношений, сформированных в рамках этой диады. Младенец усваивает аффективность и ритмы происходящих процессов.
Эмоциональные характеристики младенческого восприятия “консервируются” в психике и остаются интактными во внутреннем мире развивающегося человека.
Зафиксированные сэлф-состояния становятся перманентными чертами характера. Они способны вызывать необъяснимые внешними событиями изменения настроения, возникновение грусти, свободно плавающей тревоги, ностальгических переживаний без отчетливого содержания, а также переживаний типа “уже виденного” или “уже пережитого”.
Аффективная тональность детских переживаний формирует ядерное чувство сэлфа. Эти ядерные аффективные состояния воссоздаются в ситуациях переноса. Недостаточность зеркального переноса по отношению к ребенку у матери неизбежно приводит к риску развития состояний, называемых “депрессией покидания”
(Masterson, 1985). Депрессия покидания представляет собой “смесь сниженного настроения с чувством вины, беспомощностью,
63

безнадежностью и массивной яростью”. Чувство возможности достижений отсутствует.
Исследования последних двух десятилетий выявляют базисную основу развития рефлексии в младенческом возрасте. Считается, что самоорганизация младенца вначале включает интеграцию связанных с физическим телом переживаний (Brownell, Kopp, 1991). После формирования физического сэлфа, в результате социальных взаимодействий младенца с окружающим миром происходит идентификация социальных границ. Несколько позже “схватывается” социальная обусловленность как своих поступков, так и поступков других людей. Способность понимать причины социального поведения постепенно становится центральной функцией сэлфа.
Родители с помощью невербальной коммуникации могут распознавать интенциональную позицию ребенка сразу же после его рождения. В период от рождения до пяти месяцев жизни ключевую роль в развитии ребенка играют зрительные контакты с родителями, обмен мимическими реакциями, отражающими различные эмоциональные состояния. Таким образом происходит формирование аффективного ментального поля ребенка.
Beebe, Lachmann, Jaffe (1997) придают в этом процессе особенное значение следующим факторам :
(1) Вхождению младенца в интерактивный контакт с лицом, осуществляющим заботу. Контакт включает как саморегуляцию, так и сенситивность к аффективному состоянию другого.
(2) Выражению лица, которое возникает в результате обоюдного контакта, в котором поведение младенца в интервале одной двенадцатой секунды предсказывается матерью и vice versa.
64

(3) Пространству и степени контакта между младенцем и лицом, осуществляющим заботу, систематически изменяющимся в соответствии с обоюдными ожиданиями.
(4) Высокой степени координации, предопределяющей ранние когнитивные реализации, в то время как более низкие уровни координации оказываются оптимальными для уверенного аттачмента и социально адаптивных проявлений темперамента.
(5) Взаимодействию с незнакомым человеком, которое позволяет более точно, по сравнению с взаимодействием с матерью в том же четырехмесячном возрасте, предсказать будущее поведение младенца в Странной Ситуации (Mary Ainsworth) по достижению им годовалого возраста.
Интеракции, возникающие в раннем периоде жизни, осуществляются на досимволическом уровне, когда еще невозможна ментализация. Тем не менее, по мнению Fonagy с соавторами (2002), они имеют отношение к формированию в будущем умения ставить цели и объяснять поведение других. Они могут использоваться для предсказания поведения других людей. В то же время эти формы психической активности не обладают достаточной способностью изменять поведение окружающих лиц. Последнее требует наличия
«интенционной позиции» (Dennett, 1983), в которой к возможности предвосхищения присоединяется способность к репрезентации желаний и убеждений.
Gergely, Csibra (1995) высказывают предположение, согласно которому во второй половине первого года жизни восприятие младенцем происходящего в социальной среде носит
“телеологический” характер. По мнению авторов, младенец “видит” перспективу будущих событий, основываясь на принципе
65

“рациональных действий”, однако, в случае иррационального поведения он не способен выбрать оптимальный вариант.
Младенец расширяет телеологическую модель, выходящую за пределы предсказания поведения людей, включая в нее животных и неодушевленные движущиеся объекты. В дальнейшем при развитии способности к репрезентациям происходит переход от телеологической модели к ментализационной со свойственной последней способностью формировать в мыслях репрезентации будущих целей. Нормальный переход от телеологической модели к ментализационной находится в непосредственной зависимости от качества межличностных взаимоотношений младенца и родителей.
Неадекватность родительствования приводит к задержке перехода, что отрицательно сказывается на социальном поведении ребенка в последующей жизни.
Концепция телеологического периода, очевидно, нуждается в уточнениях и дальнейшем развитии. Так, например, в положении о первичной рациональности не находят отражения другие типичные данному возрасту психологические механизмы, непосредственно участвующие в формировании личностных структур.
Наблюдения специалистов в области детского психоанализа фиксируют внимание на значении наиболее ранних страхов, которые имеют психотическое содержание. Нормальное развитие младенца может рассматриваться как “комбинация процессов, в результате которых страхи психотической природы оказываются связанными, проработанными и модифицированными” (Klein, 1952).
При патологическом развитии младенца ранние страхи не связываются, не прорабатываются и не модифицируются. В результате чего не модифицированные первичные страхи и
66

ужасающие персонажи, присутствующие в младенческом воображении, занимают все большее место в психике ребенка, доминируя в ней. Так создаются предпосылки к развитию психоза, что может произойти не только в детском, но и в подростковом и во взрослом периодах, когда нормальные психологические защиты расщепления и проективной идентификации используются с необычной интенсивностью. Примитивные страхи овладевают эго, подвергают расщеплению отдельные его части, отвечающие за связи с внешней и внутренней реальностью, с последующей проекцией отдельных фрагментов на самые разнообразные окружающие объекты.
Среди нарушений, находящихся в промежуточной зоне между нормой и патологией в современных классификаторах, большое место занимают личностные расстройства. В этом случае речь идет не о психических нарушениях не психотического уровня, называемых ранее невротическими, а о расстройствах с длительным течением, мало изменяющейся в течение длительного времени клинической картиной, резистентных к различным терапевтическим подходам.
В постсовременном обществе большое распространение получают личностные расстройства, относящиеся к кластеру В DSM-
IV-TR классификатора.
Каждое личностное расстройство диагностируется на основании наличия в его клинической картине совокупности нескольких проявлений (обычно не менее пяти).
В то же время у довольно значительного числа лиц присутствует ряд из выделяемых в классификаторах признаков, но их количества недостаточно для нозологической диагностики какого- либо нарушения. Тем не менее, наличие меньшего количества признаков, а иногда даже одного, может приводить к серьезным
67

проблемам, частым конфликтам, нарушениям в сфере межличностных отношений.
Индивидуумы, относящиеся к этой категории, испытывают, как правило, психологический дискомфорт, неудовлетворенность собой, которую пытаются компенсировать, используя сложные, так называемые зрелые психологические защиты. Последние включают сублимацию, прежде всего репрессию (вытеснение на сознательном уровне), формирование реакции, рационализацию и интеллектуализацию. В дальнейшем возможно формирование более зрелых, по сравнению с вышеперечисленными способов психологической защиты, к которым относится сохранение спокойствия в трудных ситуациях, рефлексия, самоанализ.
Психологическое функционирование при этом происходит в основном без какой-либо значительной фиксации на незрелых примитивных психологических защитах, таких, как расщепление, acting out
(замещение переживания физической активностью), отрицание, проекция, проективная идентификация.
Следует подчеркнуть, что особенности поведения, его динамика, характер межличностных отношений и эмоциональных проявлений у лиц с отдельными, недостаточными для диагностики личностного расстройства признаками нарушений, изучены сравнительно мало и о них в специальной литературе имеются лишь отрывочные сведения.
Недостаточность седьмого чувства является признаком, который может сочетаться с отдельными проявлениями, характерными для антисоциального, пограничного, нарцисстического и других личностных расстройств. Особое значение имеют такие
68

повреждающие психические дисфункции, как импульсивность и потребность в возбуждении.
Импульсивность
Дефицит седьмого чувства может сочетаться с импульсивностью, что во многих случаях сопровождается социально опасными действиями, актами агрессии. Агрессивные действия при этом не связаны с яростью и лишены какого-то определенно вербализуемого содержания. Основная цель агрессии заключается в разрядке эмоционального напряжения, которое накапливается и достигает сверхпорогового уровня. Агрессивные акты, вызванные недостаточностью седьмого чувства, могут быть чрезвычайно жестокими, так как страдания жертвы не вызывают переживаний сочувствия и обычно просто игнорируются. Совершенная агрессия не приводит к возникновению чувства раскаяния, а если таковое и возникает, то оно проявляется исключительно на абстрактном интеллектуальном уровне.
Импульсивность имеет различную степень выраженности.
Сравнительно мягкая импульсивность попадает в категорию повреждающей дисфункции в форме недостаточного контроля за поведением, что выражается в повышенной чувствительности к многочисленным негативным внешним воздействиям.
Эти лица крайне обидчивы, несдержанны, неадекватно сильно реагируют на все, что их в какой-то степени не устраивает. Они сначала реагируют, а уже потом обдумывают причины и последствия своего поведения.
Импульсивные действия кратковременны. После их совершения эти индивидуумы ведут себя так, как будто вообще ничего не
69

произошло. В ситуациях фрустрации, критики, разочарования, неудовлетворенности, неудачи такие лица могут вести себя крайне грубо, нецензурно браниться, прибегать к насильственным действиям.
Во всех подобных случаях обнаруживается бессознательное использование незрелой примитивной психологической защиты замещения переживания психомоторной активностью. Отрицательные последствия постоянной утилизации сохранившейся из раннего детского периода психологической защиты очевидны.
К нам обратилась 48-летняя женщина с жалобами на неумение сдерживать свои эмоции («эмоциональную распущенность»), частые приступы выраженной беспричинной вспыльчивости, ярости и злобы, во время которых она не корректно выясняет отношения с окружающими, постоянно сниженное настроение, недовольство собой, матерью, жизнью и особенно теми, кто имеет материальный достаток. Обращение за помощью инициировала ее мать, которую, как сказала пациентка, она «достала» плохим отношением к ней и к родственникам, постоянными претензиями на недостаточное внимание (особенно в детстве) и отсутствие желания оказывать пациентке материальную помощь.
Женщина – педагог по профессии, жаловалась на низкую заработную плату, невозможность из года в год «свести концы с концами» и на постоянный стресс, связанный с отсутствием денег, ощущения счастья и сексуального партнера, мысли о котором постоянно занимали ее воображение. В настоящее время живет одна, не поддерживает контактов ни с кем, кроме родственников, и стремится найти «любимого мужчину».
Когда-то давно она была замужем, но недолго, так как « муж сбежал, не выдержав ее пристрастия к алкоголю, курению и
70