ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 217
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2.4. ЧеловеческийфакторпритехническомобслуживанииВС
В условиях все возрастающих объемов авиаперевозок в мире, повыше- ния интенсивности использования ВС неизбежно возрастают требования по обеспечению безопасности полетов. Необходимость решения проблемы обеспечения безопасности полетов обусловило поиск и разработку новых ме- тодов оценки ее уровня, формирования теоретических основ сохранения лет- ной годности и обеспечения безопасности полетов. При этом следует иметь в виду, что во всех случаях, связанных с исследованиями в данной области, присутствует в явном или неявном виде «человеческий фактор» (ЧФ) как один из важнейших аспектов безопасности полетов.
В любой человеческой деятельности ошибка человека имеет опреде- ленные последствия. В ГА попытки учитывать человеческий фактор тради- ционно относились к работе летного экипажа, а также в ряде случаев – к ра- боте диспетчеров управления воздушным движением. Крайне редко рассмат- ривались те аспекты ЧФ, которые могли бы влиять на персонал, осуществ- ляющий техническое обслуживание ВС и их подготовку к полетам. Однако очевидно, что ошибка при ТО ВС оказывает такое же критическое влияние на безопасность выполнения полета, как и ошибки пилотов или диспетчеров
УВД.
Данные мировой и отечественной статистики свидетельствуют об уве- личении числа авиационных происшествий (АП) и инцидентов по причинам, связанным с техническим обслуживанием ВС. Так по данным западных ис- точников в первой половине 80-х годов имели место 17 АП и инцидентов, связанных с ТО. Все они имели серьезные последствия. За вторую половину
80-х годов произошло 28 АП, связанных с ТО, что представляет собой рост их числа на 65% по сравнению с первой половиной этого десятилетия, при этом за тот же период интенсивность полетов увеличилась всего на 22%. За первые три года 90-х годов имели место 25 АП, связанных с ТО, в то время как за первые три года 80-х годов их было семь [16].
За последние 10 лет среднегодовой рост числа АП и инцидентов, свя- занных с ТО, превысил 100%, в то время как число полетов увеличилось ме- нее чем на 55%.
Таким образом, принимая во внимание, что ВС спроектировано для осуществления безопасных полетов в течение длительного времени при ус- ловии регулярного выполнения на нем большого и сложного объема работ по
ТО авиаперсоналом, безопасность полетов существенным образом определя- ется именно «человеческим фактором». Однако, не следует считать, что все
АП и инциденты, связанные с ТО ВС определяются как ошибки, допущенные инженерно-техническим персоналом.
Обязанности, связанные с ТО и инспекцией ВС, могут быть очень сложными и меняться в обстановке, благоприятствующей совершению оши- бок. Обслуживающий технический персонал, по крайней мере, в наиболее развитых авиационных системах, часто работает при значительном дефиците времени. Сотрудники баз ТО и станции ТО на авиалиниях понимают важ-
- 36 - ность выдерживания временного графика вылетов. Эксплуатанты увеличили интенсивность использования ВС, чтобы справиться с экономическими трудностями, с которыми сталкивается авиационная отрасль. Кроме того, технические специалисты часто обслуживают парк стареющих ВС. Нередко в парках многих авиатранспортных компаний, включая наиболее крупные, можно обнаружить ВС, имеющие возраст 30-35 лет.
В то время как продолжается техническая эксплуатация стареющих ВС, парк многих авиатранспортных компаний мира пополняется ВС, соответст- вующими новому уровню развития техники, что увеличивает объем работ, связанных с ТО ВС. В новых ВС воплощены технические достижения, такие как силовые элементы, выполненные из композиционных материалов, «про- зрачные кабины», высокоавтоматизированные системы, встроенные диагно- стическое и поверочное оборудование. Необходимость одновременно обслу- живать парк новых и старых ВС требует от специалистов, выполняющих ТО, более обширных знаний и большего умения, чем раньше. Задача одновре- менного обслуживания в авиатранспортных компаниях такого разнородного парка требует высококвалифицированной рабочей силы с надлежащим уров- нем общей и профессиональной подготовки.
Для исследования «человеческого фактора» используются две модели, широко применяемые в ИКАО: модель «SHEL»; модель «РИЗОНА». Модель
«SHEL» и ее блоки представлены на рис. 3.
Рис. 3. Модель «SHEL»: S-Software (программы, руководства, техноло- гии. алгоритмы, НТД); H-Hardware (объект – ВС); E-Environment
(среда – внешние условия); L-Liveware (субъект- человек)
H
L
L E
S
- 37 -
Субъект (человек) является наиболее критически и гибким элементов системы (модели). Границы этого блока носят извилистый характер, в связи с этим они должны иметь точное сопряжение с границами других блоков (эле- ментов), что обеспечивает стабильность (устойчивость) системы в целом.
Для достижения такого сопряжения важно понимать и учитывать такие ха- рактеристики человека как физические размеры, пол, физиологически по- требности, характеристики восприятия и обработки информации и реакции на нее, самочувствие и характер поведения.
Не менее важным является понимание и учет особенностей взаимодей- ствия:
- подсистемы «человек-машина» (характеризуется степенью приспо- собленности машины-ВС к выполнению на ней различного рода работ в про- цессе эксплуатации);
- подсистемы «человек-среда» (характеризуется параметрами окру- жающей среды: температура, вибрация, давление, влажность, шум, освещен- ность, высота, замкнутое пространство, время суток, уровень радиации, ор- ганизационно-управленческие факторы и другие);
- подсистемы «субъект-субъект» как вид взаимодействия между людь- ми в процессе трудовой деятельности (характеризуется как профессиональ- ной подготовкой каждого специалиста, так и слаженностью (совместимо- стью) группы (бригады) специалистов, взаимоотношениями руководства с персоналом).
Модель «РИЗОНА» и элементы ее составляющие представлены на рис. 4. Авиационная отрасль рассматривается как сложная производственная система, в рамках которой определяются различные виды «вклада» человека в нарушение целостности данной системы. Ключевыми элементами системы являются: круг лиц, принимающих решение (высшей эшелон руководства); круг лиц, осуществляющих линейное руководство по выполнению решений, принятых высшим эшелоном руководства; круг лиц – исполнителей (рабочей силы), осуществляющих продуктивную деятельность в определенных непре- менных условиях (при наличии необходимого оборудования, обеспечении безопасного уровня обученности персонала, обеспечении безопасных усло- вий труда и т.п.).
Модель «РИЗОНА» поясняет, каким образом человек «содействует» нарушению работоспособности хорошо организованной системы, имеющей, однако, целый ряд недостатков и подверженной различным неблагоприят- ным факторам, независящим от персонала. В связи с этим отказы могут но- сить: активный характер (проявляются незамедлительно по причине, связан- ной с нарушением (ошибкой) исполнителя); скрытый характер, если наруше- ние допущено задолго до происшествия (при принятии решений или на уровне линейного руководства).
- 38 -
Рис. 4. Модель причинной обусловленности авиационного происшествия (модель «Ризона»)
Ошибки человека при ТО ВС могут быть двух основных видов:
1) приводящие к конкретному отказу или повреждению, которых не было до начала проведения ТО;
2) невыявление нежелательного или небезопасного технического со- стояния ВС при выполнении работ по ТО.
Примерами ошибок первого вида могут служить: неправильная уста- новка сменных блоков; неправильное соединение тросовой проводки; остав- ленная в трубопроводе при сборке гидромагистрали предохранительная за- глушка.
Примеры ошибок второго вида: незамеченная при визуальном осмотре трещина в силовом элементе; демонтаж исправного блока вместо неисправ- ного из-за неправильно установленной причины отказа; недостаточная про- фессиональная подготовка исполнителя; нехватка выделенных ресурсов или инструментов, необходимых для ТО; дефицит времени и т.п.
Проведенный анализ зарубежной и отечественной практики эксплуата- ции ВС позволил выявить наиболее характерные недостатки ТО, к которым относятся: неправильная сборка компонентов; соединение не тех элементов; неправильное соединение электропроводки; оставленные на ВС предметы
(инструменты и т.п.); неправильно выполненная смазка; незакрепленные ко- жухи, крышки смотровых люков, обтекатели; неснятые перед вылетом чеки, заглушки, фиксаторы, струбцины и т.п.
Как показывает практика расследования АП и инцидентов, причины, связанные с ЧФ при ТО, могут носить как личностный, так и организацион- ный характер, при этом, как правило, выявляется множество различных фак-
Обеспечение безопасных условий труда
Продуктивная деятельность исполнителей
Неприемле- мые условия для исполни- телей
Выполнение решений (ли- нейное руко- водство)
Принятие ре- шений (выс- ший эшелон власти) возможны ошибочные решения возможны ошибочные действия отклонения в обеспечении неприем- лемых условий небезопасные действия (ошибки в процессе работы)
Отклонения в обеспечении безопасных условий
Возможное АП
- 39 - торов, одновременное появление которых просто не ожидалось. Специали- сты считают, что еще не было ни одного АП, которое было бы вызвано од- ним событием, какими бы очевидными ни казались причинные факторы.
Практически всегда есть цепь скрытых нарушений.
В силу специфических особенностей ошибки человека при ТО ВС про- являются в форме, отличной от той, что имеет место в кабине пилотов или в диспетчерской службе УВД. Пилот или диспетчер УВД могут увидеть по- следствия своих ошибок до завершения полета. Ошибки при ТО ВС очень часто не проявляются во время их свершения. Поэтому зачастую персонал может узнать о них через несколько дней или месяцев, а может и никогда не узнает. Когда проявляется ошибка, допущенная человеком при ТО, то мы часто знаем только о состоянии ВС, к которому она привела, при этом очень редко знаем, почему произошла ошибка. Процесс ТО ВС подробно (поопера- ционно) не регистрируется в отлиёчие от режимов полета ВС или управления его движением. По этой причине, как правило, отсутствуют данные, необхо- димые для анализа ошибок при ТО ВС, что вынуждает специалистов давать одно объяснение причин ошибок – «недостатки ТО и контроля (инспекции)».
Тем не менее, изучение роли человеческого фактора при расследовании
АП и инцидентов показало, что, уделяя больше внимания не индивидуаль- ным ошибкам, а системным и организационным недостаткам, можно внести значительный вклад в сведение к минимуму частоты ошибок, совершаемых человеком.
При изучении ошибок человека при ТО ВС с теоретической точки зре- ния должна быть предусмотрена их классификация. В психологии познания имеется ряд вариантов классификации, например: случайные сбои и ошибки- ляпсусы; действия или бездействия; ошибки из-за недостаточной квалифика- ции и несоблюдения правил; систематические и случайные ошибки. Однако, во всех случаях для специалистов, занимающихся ТО ВС, важно знать о воз- можностях влиять на частоту появления ошибок.
Классификация ошибок может быть построена и на анализе и учете их причин или способствующих факторов, включающих, например, уровень обученности персонала; совершенство технологии, организации и управле- ния; совершенство применяемых инструментов; окружающая среда (рабочее место); совершенство конструкции ВС. Исследования в данном случае долж- ны проводиться так, чтобы свести к минимуму субъективность оценок и обеспечить понимание результатов как со стороны конструкторов ВС, так и со стороны руководителей сферы ТО ВС.
Наиболее значимой, но и не менее сложной является задача классифи- кации стратегий предотвращения ошибок при ТО ВС. Могут быть рассмот- рены три класса стратегий воздействия на человеческий фактор (на ошибки человека) при ТО ВС:
1. Снижениечастотыошибок. Стратегии этого класса предназначены для непосредственного воздействия на источник самой ошибки. Примерами таких стратегий являются: облегчение доступа к обслуживаемым объектам;
- 40 - улучшение освещения в зоне выполнения работ; предварительный детальный инструктаж.
2. Перехватошибок. Делается попытка «перехватить» уже совершен- ную ошибку до вылета ВС. Примерами таких стратегий являются: контроль- ные проверки качества выполненных работ по ТО перед вылетом; проверка работоспособности систем.
3. Терпимостькошибкам. Данная стратегия предполагает способность системы ТО ВС реагировать на ошибку без серьезных последствий. Терпи- мость к ошибкам может обеспечиваться как конструкторскими методами, так и совершенством процедур контроля технического состояния ВС. Примерами являются: многократное резервирование (повышенная живучесть) функцио- нальных систем ВС (когда ошибка человека может вывести из строя только одну из систем); программа контроля целостности конструкции ВС, преду- сматривающая несколько возможностей своевременного выявления устало- стной трещины элемента конструкции.
Таким образом, из трех рассмотренных стратегий, направленных на уменьшение частоты ошибок, непосредственно воздействуют на ошибки.
Стратегии «перехвата» и «терпимости» к ошибкам непосредственно связаны с совершенством конструкции ВС как объекта ТО, а также с целостностью и совершенством системы ТО ВС в целом.
Процесс сохранения летной годности ВС требует постоянного надеж- ного информационного сопровождения. Информация о ТО ВС предназначе- на, прежде всего, для технических специалистов, инспекторского и руково- дящего состава, организующего и выполняющего регламентное обслужива- ние, диагностирования и восстановление авиационной техники. Вид инфор- мации связан, прежде всего, с действующей нормативно-технической доку- ментацией и ее корректировкой в процессе длительной эксплуатации ВС, с проблемами, снижающими уровень безопасности полетов, о чем должны быть оповещены все эксплуатанты, разработчики и изготовители ВС данного типа.
По причине все возрастающей сложности новых типов ВС проблемы
ТО и сохранения их летной годности все в болей степени зависят от уровня знаний и профессионального мастерства, специалистов. Технический персо- нал, обслуживающий современные ВС, должен иметь обширные знания в об- ласти теории построения систем ТОиР авиационной техники, уметь выпол- нять сложные регулировочные и проверочные работы, правильно толковать их результаты, уметь обращаться с электронными и автоматическими уст- ройствами, компьютерной техникой.
Качество ТО ВС и безошибочность выполнения работ на них в значи- тельной степени зависят от условий работы технического персонала, которые зачастую далеки от идеальных: ненастная погода, ночные условия, резко от- рицательная или жаркая погода, отсутствие ангарных сооружений, низкая освещенность и т.п. Во всех указанных случаях дополнительные контроль качества ТО, выполняемого в усложненных условиях, это важный путь зна- чительного снижения вероятности допускаемых персоналом ошибок.
- 41 -
Глава 3. СистемасохранениялетнойгодностиВС
3.1. СтруктурасистемысохранениялетнойгодностиВС
ихарактеристикаеекомпонентов
Состояние проблемы безопасности полетов во многом определяется эффективностью действующей системы сохранения летной годности ВС.
Проблема сохранения летной годности ВС решалась на всех этапах становления и развития гражданской авиации. На каждом из этапов в соот- ветствии с требованиями своего времени, действовала определенная система управления и система правовой и нормативно-технической документации.
В последнее время изменились условия работы гражданской авиации, появились новые реальности, с которыми нельзя не считаться:
•
в гражданской авиации России вместо единого «Аэрофлота» обра- зовалось большое количество (около 200) самостоятельных авиапредприятий
(эксплуатантов);
•
изменилась система государственного управления деятельностью эксплуатантов;
•
эксплуатируется парк «стареющих» ВС, который практически не обновляется;
•
появление у российских эксплуатантов воздушных судов иностран- ного производства;
•
слабая производственно-техническая база большинства эксплуатан- тов;
•
законодательная и нормативно-техническая база гражданской авиа- ции;
•
несовершенна, еще не полностью отвечаёт требованиям Воздушно- го кодекса РФ;
•
практика формирования объемов доработок AT, организация их обеспечения и выполнения не учитывает интересы эксплуатанта;
•
эксплуатационная документация, поступающая от разработчика- изготовителя по номенклатуре, объему, содержанию и своей форме не соот- ветствует современным требованиям;
•
практически отсутствуют признанные неправительственные (обще- ственные) организации для разработки важнейших нормативно-технических документов (НТД);
•
не разработан механизм, отслеживающий выполнение требований, заложенных в авиационных правилах и НТД;
•
в мировой авиационной системе развиваются интеграционные про- цессы, проводится гармонизация правил при весьма ограниченном участии
России в этом процессе.
- 42 -
Эти реальности необходимо учитывать при разработке системы сохра- нения летной годности ВС применительно к новым условиям хозяйствова- ния.
Система должна строиться на основе новых подходов, базирующихся на научной основе и мировой практике, и учитывать:
•
обеспечение высокой степени живучести конструкции, функцио- нальных групп и систем современных ВС;
•
усиление требований в отношении обеспечения эксплуатационно- технических характеристик современных ВС;
•
широкое использование при создании современных ВС принципа
«безопасности повреждаемости» конструкции в отличие от принципа «безо- пасного срока службы»;
•
широкое применение на современных ВС бортовых систем диагно- стирования функциональных систем и их изделий;
•
отказ от проведения традиционных капитальных ремонтов ВС, соз- данных по принципу «безопасной повреждаемости»;
•
ориентацию на широкое применение стратегий ТОиР изделий и функциональных систем по техническому состоянию;
•
развитие в эксплуатационных предприятиях лабораторий (центров) диагностики и широкое применение в практике технического обслуживания и ремонта методов и средств неразрушающего контроля и диагностики;
•
введение в практику работы конструкторских бюро создания и предъявления вместе с новым типом ВС «программы ТОиР» в соответствии с требованиями MSG-3;
•
разработку состава новых форм эксплуатационно-технических до- кументов, поставляемых разработчиком вместе с новым типом ВС.
Структурно система сохранения летной годности ВС состоит из ряда основных компонентов, взаимосвязанных между собой. К числу основных компонентов системы относятся, прежде всего, рассмотренные в главе 2 фак- торы сохранения летной годности ВС, а также: программа ТОиР, диагности- рование и неразрушающий контроль, доработки конструкции, подготовка и переподготовка инженерно-технического персонала и другие компоненты.
Функционирование системы сохранения летной годности ВС обеспе- чивается соответствующей инфраструктурой авиапредприятия. В общем слу- чае инфраструктура включает комплекс служб, призванных решать задачи
[
13
]
:
•
организационно-правового обеспечения сохранения летной годно- сти;
•
развития и совершенствования производственной, базы для сохра- нения летной годности;
•
материально-технического обеспечения процессов сохранения лет- ной годности;
•
информационного обеспечения процессов сохранения летной год- ности;
В условиях все возрастающих объемов авиаперевозок в мире, повыше- ния интенсивности использования ВС неизбежно возрастают требования по обеспечению безопасности полетов. Необходимость решения проблемы обеспечения безопасности полетов обусловило поиск и разработку новых ме- тодов оценки ее уровня, формирования теоретических основ сохранения лет- ной годности и обеспечения безопасности полетов. При этом следует иметь в виду, что во всех случаях, связанных с исследованиями в данной области, присутствует в явном или неявном виде «человеческий фактор» (ЧФ) как один из важнейших аспектов безопасности полетов.
В любой человеческой деятельности ошибка человека имеет опреде- ленные последствия. В ГА попытки учитывать человеческий фактор тради- ционно относились к работе летного экипажа, а также в ряде случаев – к ра- боте диспетчеров управления воздушным движением. Крайне редко рассмат- ривались те аспекты ЧФ, которые могли бы влиять на персонал, осуществ- ляющий техническое обслуживание ВС и их подготовку к полетам. Однако очевидно, что ошибка при ТО ВС оказывает такое же критическое влияние на безопасность выполнения полета, как и ошибки пилотов или диспетчеров
УВД.
Данные мировой и отечественной статистики свидетельствуют об уве- личении числа авиационных происшествий (АП) и инцидентов по причинам, связанным с техническим обслуживанием ВС. Так по данным западных ис- точников в первой половине 80-х годов имели место 17 АП и инцидентов, связанных с ТО. Все они имели серьезные последствия. За вторую половину
80-х годов произошло 28 АП, связанных с ТО, что представляет собой рост их числа на 65% по сравнению с первой половиной этого десятилетия, при этом за тот же период интенсивность полетов увеличилась всего на 22%. За первые три года 90-х годов имели место 25 АП, связанных с ТО, в то время как за первые три года 80-х годов их было семь [16].
За последние 10 лет среднегодовой рост числа АП и инцидентов, свя- занных с ТО, превысил 100%, в то время как число полетов увеличилось ме- нее чем на 55%.
Таким образом, принимая во внимание, что ВС спроектировано для осуществления безопасных полетов в течение длительного времени при ус- ловии регулярного выполнения на нем большого и сложного объема работ по
ТО авиаперсоналом, безопасность полетов существенным образом определя- ется именно «человеческим фактором». Однако, не следует считать, что все
АП и инциденты, связанные с ТО ВС определяются как ошибки, допущенные инженерно-техническим персоналом.
Обязанности, связанные с ТО и инспекцией ВС, могут быть очень сложными и меняться в обстановке, благоприятствующей совершению оши- бок. Обслуживающий технический персонал, по крайней мере, в наиболее развитых авиационных системах, часто работает при значительном дефиците времени. Сотрудники баз ТО и станции ТО на авиалиниях понимают важ-
- 36 - ность выдерживания временного графика вылетов. Эксплуатанты увеличили интенсивность использования ВС, чтобы справиться с экономическими трудностями, с которыми сталкивается авиационная отрасль. Кроме того, технические специалисты часто обслуживают парк стареющих ВС. Нередко в парках многих авиатранспортных компаний, включая наиболее крупные, можно обнаружить ВС, имеющие возраст 30-35 лет.
В то время как продолжается техническая эксплуатация стареющих ВС, парк многих авиатранспортных компаний мира пополняется ВС, соответст- вующими новому уровню развития техники, что увеличивает объем работ, связанных с ТО ВС. В новых ВС воплощены технические достижения, такие как силовые элементы, выполненные из композиционных материалов, «про- зрачные кабины», высокоавтоматизированные системы, встроенные диагно- стическое и поверочное оборудование. Необходимость одновременно обслу- живать парк новых и старых ВС требует от специалистов, выполняющих ТО, более обширных знаний и большего умения, чем раньше. Задача одновре- менного обслуживания в авиатранспортных компаниях такого разнородного парка требует высококвалифицированной рабочей силы с надлежащим уров- нем общей и профессиональной подготовки.
Для исследования «человеческого фактора» используются две модели, широко применяемые в ИКАО: модель «SHEL»; модель «РИЗОНА». Модель
«SHEL» и ее блоки представлены на рис. 3.
Рис. 3. Модель «SHEL»: S-Software (программы, руководства, техноло- гии. алгоритмы, НТД); H-Hardware (объект – ВС); E-Environment
(среда – внешние условия); L-Liveware (субъект- человек)
H
L
L E
S
- 37 -
Субъект (человек) является наиболее критически и гибким элементов системы (модели). Границы этого блока носят извилистый характер, в связи с этим они должны иметь точное сопряжение с границами других блоков (эле- ментов), что обеспечивает стабильность (устойчивость) системы в целом.
Для достижения такого сопряжения важно понимать и учитывать такие ха- рактеристики человека как физические размеры, пол, физиологически по- требности, характеристики восприятия и обработки информации и реакции на нее, самочувствие и характер поведения.
Не менее важным является понимание и учет особенностей взаимодей- ствия:
- подсистемы «человек-машина» (характеризуется степенью приспо- собленности машины-ВС к выполнению на ней различного рода работ в про- цессе эксплуатации);
- подсистемы «человек-среда» (характеризуется параметрами окру- жающей среды: температура, вибрация, давление, влажность, шум, освещен- ность, высота, замкнутое пространство, время суток, уровень радиации, ор- ганизационно-управленческие факторы и другие);
- подсистемы «субъект-субъект» как вид взаимодействия между людь- ми в процессе трудовой деятельности (характеризуется как профессиональ- ной подготовкой каждого специалиста, так и слаженностью (совместимо- стью) группы (бригады) специалистов, взаимоотношениями руководства с персоналом).
Модель «РИЗОНА» и элементы ее составляющие представлены на рис. 4. Авиационная отрасль рассматривается как сложная производственная система, в рамках которой определяются различные виды «вклада» человека в нарушение целостности данной системы. Ключевыми элементами системы являются: круг лиц, принимающих решение (высшей эшелон руководства); круг лиц, осуществляющих линейное руководство по выполнению решений, принятых высшим эшелоном руководства; круг лиц – исполнителей (рабочей силы), осуществляющих продуктивную деятельность в определенных непре- менных условиях (при наличии необходимого оборудования, обеспечении безопасного уровня обученности персонала, обеспечении безопасных усло- вий труда и т.п.).
Модель «РИЗОНА» поясняет, каким образом человек «содействует» нарушению работоспособности хорошо организованной системы, имеющей, однако, целый ряд недостатков и подверженной различным неблагоприят- ным факторам, независящим от персонала. В связи с этим отказы могут но- сить: активный характер (проявляются незамедлительно по причине, связан- ной с нарушением (ошибкой) исполнителя); скрытый характер, если наруше- ние допущено задолго до происшествия (при принятии решений или на уровне линейного руководства).
- 38 -
Рис. 4. Модель причинной обусловленности авиационного происшествия (модель «Ризона»)
Ошибки человека при ТО ВС могут быть двух основных видов:
1) приводящие к конкретному отказу или повреждению, которых не было до начала проведения ТО;
2) невыявление нежелательного или небезопасного технического со- стояния ВС при выполнении работ по ТО.
Примерами ошибок первого вида могут служить: неправильная уста- новка сменных блоков; неправильное соединение тросовой проводки; остав- ленная в трубопроводе при сборке гидромагистрали предохранительная за- глушка.
Примеры ошибок второго вида: незамеченная при визуальном осмотре трещина в силовом элементе; демонтаж исправного блока вместо неисправ- ного из-за неправильно установленной причины отказа; недостаточная про- фессиональная подготовка исполнителя; нехватка выделенных ресурсов или инструментов, необходимых для ТО; дефицит времени и т.п.
Проведенный анализ зарубежной и отечественной практики эксплуата- ции ВС позволил выявить наиболее характерные недостатки ТО, к которым относятся: неправильная сборка компонентов; соединение не тех элементов; неправильное соединение электропроводки; оставленные на ВС предметы
(инструменты и т.п.); неправильно выполненная смазка; незакрепленные ко- жухи, крышки смотровых люков, обтекатели; неснятые перед вылетом чеки, заглушки, фиксаторы, струбцины и т.п.
Как показывает практика расследования АП и инцидентов, причины, связанные с ЧФ при ТО, могут носить как личностный, так и организацион- ный характер, при этом, как правило, выявляется множество различных фак-
Обеспечение безопасных условий труда
Продуктивная деятельность исполнителей
Неприемле- мые условия для исполни- телей
Выполнение решений (ли- нейное руко- водство)
Принятие ре- шений (выс- ший эшелон власти) возможны ошибочные решения возможны ошибочные действия отклонения в обеспечении неприем- лемых условий небезопасные действия (ошибки в процессе работы)
Отклонения в обеспечении безопасных условий
Возможное АП
- 39 - торов, одновременное появление которых просто не ожидалось. Специали- сты считают, что еще не было ни одного АП, которое было бы вызвано од- ним событием, какими бы очевидными ни казались причинные факторы.
Практически всегда есть цепь скрытых нарушений.
В силу специфических особенностей ошибки человека при ТО ВС про- являются в форме, отличной от той, что имеет место в кабине пилотов или в диспетчерской службе УВД. Пилот или диспетчер УВД могут увидеть по- следствия своих ошибок до завершения полета. Ошибки при ТО ВС очень часто не проявляются во время их свершения. Поэтому зачастую персонал может узнать о них через несколько дней или месяцев, а может и никогда не узнает. Когда проявляется ошибка, допущенная человеком при ТО, то мы часто знаем только о состоянии ВС, к которому она привела, при этом очень редко знаем, почему произошла ошибка. Процесс ТО ВС подробно (поопера- ционно) не регистрируется в отлиёчие от режимов полета ВС или управления его движением. По этой причине, как правило, отсутствуют данные, необхо- димые для анализа ошибок при ТО ВС, что вынуждает специалистов давать одно объяснение причин ошибок – «недостатки ТО и контроля (инспекции)».
Тем не менее, изучение роли человеческого фактора при расследовании
АП и инцидентов показало, что, уделяя больше внимания не индивидуаль- ным ошибкам, а системным и организационным недостаткам, можно внести значительный вклад в сведение к минимуму частоты ошибок, совершаемых человеком.
При изучении ошибок человека при ТО ВС с теоретической точки зре- ния должна быть предусмотрена их классификация. В психологии познания имеется ряд вариантов классификации, например: случайные сбои и ошибки- ляпсусы; действия или бездействия; ошибки из-за недостаточной квалифика- ции и несоблюдения правил; систематические и случайные ошибки. Однако, во всех случаях для специалистов, занимающихся ТО ВС, важно знать о воз- можностях влиять на частоту появления ошибок.
Классификация ошибок может быть построена и на анализе и учете их причин или способствующих факторов, включающих, например, уровень обученности персонала; совершенство технологии, организации и управле- ния; совершенство применяемых инструментов; окружающая среда (рабочее место); совершенство конструкции ВС. Исследования в данном случае долж- ны проводиться так, чтобы свести к минимуму субъективность оценок и обеспечить понимание результатов как со стороны конструкторов ВС, так и со стороны руководителей сферы ТО ВС.
Наиболее значимой, но и не менее сложной является задача классифи- кации стратегий предотвращения ошибок при ТО ВС. Могут быть рассмот- рены три класса стратегий воздействия на человеческий фактор (на ошибки человека) при ТО ВС:
1. Снижениечастотыошибок. Стратегии этого класса предназначены для непосредственного воздействия на источник самой ошибки. Примерами таких стратегий являются: облегчение доступа к обслуживаемым объектам;
- 40 - улучшение освещения в зоне выполнения работ; предварительный детальный инструктаж.
2. Перехватошибок. Делается попытка «перехватить» уже совершен- ную ошибку до вылета ВС. Примерами таких стратегий являются: контроль- ные проверки качества выполненных работ по ТО перед вылетом; проверка работоспособности систем.
3. Терпимостькошибкам. Данная стратегия предполагает способность системы ТО ВС реагировать на ошибку без серьезных последствий. Терпи- мость к ошибкам может обеспечиваться как конструкторскими методами, так и совершенством процедур контроля технического состояния ВС. Примерами являются: многократное резервирование (повышенная живучесть) функцио- нальных систем ВС (когда ошибка человека может вывести из строя только одну из систем); программа контроля целостности конструкции ВС, преду- сматривающая несколько возможностей своевременного выявления устало- стной трещины элемента конструкции.
Таким образом, из трех рассмотренных стратегий, направленных на уменьшение частоты ошибок, непосредственно воздействуют на ошибки.
Стратегии «перехвата» и «терпимости» к ошибкам непосредственно связаны с совершенством конструкции ВС как объекта ТО, а также с целостностью и совершенством системы ТО ВС в целом.
Процесс сохранения летной годности ВС требует постоянного надеж- ного информационного сопровождения. Информация о ТО ВС предназначе- на, прежде всего, для технических специалистов, инспекторского и руково- дящего состава, организующего и выполняющего регламентное обслужива- ние, диагностирования и восстановление авиационной техники. Вид инфор- мации связан, прежде всего, с действующей нормативно-технической доку- ментацией и ее корректировкой в процессе длительной эксплуатации ВС, с проблемами, снижающими уровень безопасности полетов, о чем должны быть оповещены все эксплуатанты, разработчики и изготовители ВС данного типа.
По причине все возрастающей сложности новых типов ВС проблемы
ТО и сохранения их летной годности все в болей степени зависят от уровня знаний и профессионального мастерства, специалистов. Технический персо- нал, обслуживающий современные ВС, должен иметь обширные знания в об- ласти теории построения систем ТОиР авиационной техники, уметь выпол- нять сложные регулировочные и проверочные работы, правильно толковать их результаты, уметь обращаться с электронными и автоматическими уст- ройствами, компьютерной техникой.
Качество ТО ВС и безошибочность выполнения работ на них в значи- тельной степени зависят от условий работы технического персонала, которые зачастую далеки от идеальных: ненастная погода, ночные условия, резко от- рицательная или жаркая погода, отсутствие ангарных сооружений, низкая освещенность и т.п. Во всех указанных случаях дополнительные контроль качества ТО, выполняемого в усложненных условиях, это важный путь зна- чительного снижения вероятности допускаемых персоналом ошибок.
- 41 -
Глава 3. СистемасохранениялетнойгодностиВС
3.1. СтруктурасистемысохранениялетнойгодностиВС
ихарактеристикаеекомпонентов
Состояние проблемы безопасности полетов во многом определяется эффективностью действующей системы сохранения летной годности ВС.
Проблема сохранения летной годности ВС решалась на всех этапах становления и развития гражданской авиации. На каждом из этапов в соот- ветствии с требованиями своего времени, действовала определенная система управления и система правовой и нормативно-технической документации.
В последнее время изменились условия работы гражданской авиации, появились новые реальности, с которыми нельзя не считаться:
•
в гражданской авиации России вместо единого «Аэрофлота» обра- зовалось большое количество (около 200) самостоятельных авиапредприятий
(эксплуатантов);
•
изменилась система государственного управления деятельностью эксплуатантов;
•
эксплуатируется парк «стареющих» ВС, который практически не обновляется;
•
появление у российских эксплуатантов воздушных судов иностран- ного производства;
•
слабая производственно-техническая база большинства эксплуатан- тов;
•
законодательная и нормативно-техническая база гражданской авиа- ции;
•
несовершенна, еще не полностью отвечаёт требованиям Воздушно- го кодекса РФ;
•
практика формирования объемов доработок AT, организация их обеспечения и выполнения не учитывает интересы эксплуатанта;
•
эксплуатационная документация, поступающая от разработчика- изготовителя по номенклатуре, объему, содержанию и своей форме не соот- ветствует современным требованиям;
•
практически отсутствуют признанные неправительственные (обще- ственные) организации для разработки важнейших нормативно-технических документов (НТД);
•
не разработан механизм, отслеживающий выполнение требований, заложенных в авиационных правилах и НТД;
•
в мировой авиационной системе развиваются интеграционные про- цессы, проводится гармонизация правил при весьма ограниченном участии
России в этом процессе.
- 42 -
Эти реальности необходимо учитывать при разработке системы сохра- нения летной годности ВС применительно к новым условиям хозяйствова- ния.
Система должна строиться на основе новых подходов, базирующихся на научной основе и мировой практике, и учитывать:
•
обеспечение высокой степени живучести конструкции, функцио- нальных групп и систем современных ВС;
•
усиление требований в отношении обеспечения эксплуатационно- технических характеристик современных ВС;
•
широкое использование при создании современных ВС принципа
«безопасности повреждаемости» конструкции в отличие от принципа «безо- пасного срока службы»;
•
широкое применение на современных ВС бортовых систем диагно- стирования функциональных систем и их изделий;
•
отказ от проведения традиционных капитальных ремонтов ВС, соз- данных по принципу «безопасной повреждаемости»;
•
ориентацию на широкое применение стратегий ТОиР изделий и функциональных систем по техническому состоянию;
•
развитие в эксплуатационных предприятиях лабораторий (центров) диагностики и широкое применение в практике технического обслуживания и ремонта методов и средств неразрушающего контроля и диагностики;
•
введение в практику работы конструкторских бюро создания и предъявления вместе с новым типом ВС «программы ТОиР» в соответствии с требованиями MSG-3;
•
разработку состава новых форм эксплуатационно-технических до- кументов, поставляемых разработчиком вместе с новым типом ВС.
Структурно система сохранения летной годности ВС состоит из ряда основных компонентов, взаимосвязанных между собой. К числу основных компонентов системы относятся, прежде всего, рассмотренные в главе 2 фак- торы сохранения летной годности ВС, а также: программа ТОиР, диагности- рование и неразрушающий контроль, доработки конструкции, подготовка и переподготовка инженерно-технического персонала и другие компоненты.
Функционирование системы сохранения летной годности ВС обеспе- чивается соответствующей инфраструктурой авиапредприятия. В общем слу- чае инфраструктура включает комплекс служб, призванных решать задачи
[
13
]
:
•
организационно-правового обеспечения сохранения летной годно- сти;
•
развития и совершенствования производственной, базы для сохра- нения летной годности;
•
материально-технического обеспечения процессов сохранения лет- ной годности;
•
информационного обеспечения процессов сохранения летной год- ности;