ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 244
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При любом варианте сенсибилизации
Иммунологиче- ское обследование беременной Определение титра антирезус-антител Наличие титра антитела также их динамика (повышение или снижение титра) Ультразвуковое исследование Измерение объема плаценты Измерение количества околоплодных вод Измерение размеров плода Увеличение толщины плаценты
Многоводие Увеличение размеров печении селезенки Увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки Асцит
Допплерометрия плодово-плацен- тарного и маточно- плацентарного кровотока Артерия пуповины Средняя мозговая артерия плода Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности Повышение скорости кровотока Электрофизиологические методы
Кардиотокография с определением показателя состояния плода Монотонный ритм при среднетя- желой и тяжелой формах гемолитической болезни и синусоидальный ритм при отечной форме ГБП Только при резус-сенсибилизации
Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцен- теза) Величина оптической плотности билирубина Повышение оптической плотности билирубина
244
Anemia (анемия) – желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер
Uridindifosfatglyukuroniltransferaza (уридиндифосфатглю- куронилтрансфераза) – нераспознанный гемолиз (несовместимость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем, дефицит уридиндифосфатглюкуронилтрансфе- разы (синдром Криглера–Найяра, синдром Жильбера);
Nutrition (питание) – недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании
Deficiency (дефицит) – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
Infections (инфекции) – вирусные и бактериальные инфекции, сахарный диабету матери, недоношенность, незрелость
Cephalohematoma (кефалогематома) – кефалогематома или другое кровоизлияние, полицитемия (гематокрит более
65 %);
Ethnic (этнический) – принадлежность к этническим группам Восточной Азии, Средиземноморья, индейцам.
По лабораторным данным все неонатальные желтухи делят на две группы (рис. 2.9):
1) гипербилирубинемии с преобладанием неконъюгиро- ванного (непрямого) билирубина
2) гипербилирубинемии с преобладанием конъюгированного (прямого) билирубина. Отечная форма.Отечную форму ГБПиН (иммунную водянку плода) дифференцируют с неиммунной водянкой плода. К основным причинам последней относят нарушения сердечно-сосудистой системы, хромосомные аномалии и другие анемии. К внутриутробной водянке плода вследствие ги- персистолической сердечной недостаточности могут привести врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы и аритмии. Среди хромосомных аномалий к водянке плода приводят трисомии й и й хромосом, сопровождающиеся врожденными пороками сердца, а также синдром Тернера
(кариотип 45, Х.
250
Мероприятия Синдром загорелой кожи Индукция синтеза меланина Наблюдение Синдром бронзового ребенка Накопление продуктов фотоокисления прямого билирубина Отменить фототерапию Диарея Активация секреторной функции кишечника Наблюдение
Лактазная недостаточность Серозные повреждения ворсинчатого эпителия Наблюдение, при необходимости – отмена фототерапии Гемолиз Повреждение циркулирующих эритроцитов в результате фотосенсибилизации Отмена фототерапии Ожоги кожи Чрезмерное излучение лампы Отмена фототерапии
Эксикоз Повышение потери жидкости Увеличить объем жидкости Кожные сыпи Повышение выброса гистамина при фотосенсибилизации Наблюдение, при необходимости – отмена фототерапии
258
2.9. Геморрагическая болезнь новорожденных Определение Геморрагическая болезнь новорожденных (синоним витамин-К-зависимый геморрагический синдром) – приобретенное или врожденное заболевание новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловленное нарушением коагуля- ционного гемостаза (коагулопатией) и проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К. Этиология и патогенез В организм витамин К поступает в виде витамина К
(филлохинона) с пищевыми продуктами (с зелеными овощами, молочными продуктами, растительными маслами) ив виде витамина К (менахинона), содержащегося, например, в говяжьей печени, а также синтезируется микробиотой кишечника и всасывается в малых количествах. Витамины К и Кв кишечнике преобразуются в витамин К (менадион), который и поступает в кровь. Витамин К относится к жиро- растворимым витаминам, всасывание которых зависит от поступления солей желчных кислот. Циркулирующий витамин К поступает в ткани, где преобразуется в витамин К (менахинон–4) – депонированную форму. Депонируется витамин Кв очень низких количествах, а период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания очень короткий. Внутриутробно – плацентарный перенос витамина К ограничен, в связи с этим запасы в печени новорожденных и концентрация в пуповинной крови очень низкие. Единственным источником витамина К для новорожденных является грудное молоко, адаптированная молочная
262
прогрессирование гематомы вместе травмы (кефалоге- матома, экхимозы) на фоне дефицита витамина КВ табл. 2.37 представлена симптоматика геморрагической болезни новорожденных в зависимости от возраста манифестации. Частота выявления ранней и классической геморрагической болезни у новорожденных, не получивших профилактику, поздней – 4,4–7,2 на 100 000 новорожденных. Таблица 2.37 Проявления геморрагической болезни новорожденных в зависимости от формы Форма Характеристика клинических проявлений болезни Ранняя Симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Выявлена связь с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Не может быть предупреждена назначением витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники, мелена Классическая Кровоточивость проявляется на е сутки жизни. Наиболее часто развивается при недостаточном поступлении материнского молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, носа и желудочно-кишечного тракта, нарушение свертывания крови в местах инъекций. Менее типичны внутричерепные кровоизлияния Поздняя или отсроченная Симптомы появляются в период с го дня жизни до 6 месяцев, как правило, в возрасте 2–12 недель. Встречается у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании и не получивших после рождения профилактику витамином КВ случаев развитие болезни связано с переносимыми болезнями, при которых нарушен метаболизм витамина К (синдром мальабсорбции, холестаз). Часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50–75 %), кожные и пупочные гeморрагии, кровотечения из желудочно-кишеч- ного тракта и мест инъекций
264
нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов. Изменения показателей протромбиновых индексов – это первые лабораторные показатели болезни. При нарастании тяжести болезни присоединяется удлинение АЧТВ. Диагноз подтверждается нормализацией ПТВ и прекращением кровотечения после введения витамина К. При оценке коагулограммы следует учитывать возрастные особенности показателей новорожденных, а также особенности гемостаза в зависимости от ГВ. Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза. В связи с зависимостью показателей гемостаза от используемых реагентов и анализаторов необходимо в каждой лаборатории иметь соответствующие референсные значения для новорожденных и недоношенных детей. В диагностике скрытого дефицита витамина К может помочь определение уровня аномальной формы К-зависимых факторов свертывания крови PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависи- мых факторов свертывания крови, к которым относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. Согласно различным исследованиям показано, что 10–52 % новорожденных, независимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3–5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50–60 % детей, находящихся нагрудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. При адекватном обеспечении ребенка витамином К уровень снижается кой неделе жизни. Однако данный тест не относится к основным диагностическим маркерам геморрагической болезни новорожденных.
266
2. Назарова Т.И. Геморрагическая болезнь новорожденных уч.-методич. пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М
РУДН, 2016. – 39 с.
2.10. Критические врожденные пороки сердца у новорожденных
2.10.1. Общие вопросы Определение и эпидемиология Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют в среднем около 35 % всех врожденных пороков развития и занимают первое место (45–46 %) среди причин младенческой смертности в этой группе пациентов. Без специализированной помощи на первом году жизни умирают 87 % детей, в том числе 42 % – в периоде новорожденности. Основное количество пациентов погибает из-за быстрого развития критического состояния которое характеризуется острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, кислородным голоданием тканей с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и нарушением функций жизненно важных органов. Таким образом, в периоде новорожденности существует определенный круг пороков, которые потенциально могут угрожать жизни ребенка. Под термином критический порок сердца подразумевается ВПС, при котором развивается критическое состояние впервые часы или сутки жизни ребенка, при переходе от антенатального к постнатальному типу кровообращения, те. при закрытии фетальных коммуникаций открытое овальное окно, открытый артериальный проток, которое начинается, как правило, км суткам жизни. С практической точки зрения критические ВПС у новорожденных можно разделить на две группы 1) требующие
273
пороки с дуктус-зависимым легочным кровотоком
(атрезия легочной артерии, критический клапанный стеноз легочной артерии, транспозиция магистральных артерий, направление сброса крови через ОАП слева направо (из аорты в легочную артерию. Рис. 2.12. Схема гемодинамики новорожденного Стрелками указаны направления потоков крови в полостях, в области ООО и ОАП (сокращения Ао – аорта, ЛА – легочная артерия,
ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, ЛП – левое предсердие,
ПП – правое предсердие, ООО – открытое овальное окно,
ОАП – открытый артериальный проток) При дуктус-независимых ВПС наличие функционирующего ОАП может ухудшать состояние гемодинамики, ноне является ведущим в течении и исходе заболевания. К таким порокам относятся дефект межпредсердной перегородки,
276
(ЭхоКГ) необходимо различать понятия «выявляемость» и точная топическая диагностика. Обычно неблагополучие в состоянии сердца плода обнаруживают акушеры-гинеко- логи, которые редко исследуют выводные отделы желудочков или магистральные сосуды, ограничиваясь проекцией четырех камер сердца. В связи с этим такие пороки, как коарктация аорты, перерыв дуги аорты, транспозиция магистральных артерий, диагностируют приблизительно в 4 % случаев. Специальные тренировочные программы позволяют повысить процент выявляемости почтив два раза. Антенатально успешно диагностируются преимущественно сложные пороки, а общая выявляемость составляет не более 25–27 %. Только при двух- или трехкратно повторенном в течение беременности исследовании можно достичь показателя 55 %. Результаты улучшаются по мере накопления опыта и распространения ультразвукового исследования, приближаясь кв учреждениях, имеющих специалистов по пренатальной кардиологии. В целом антенатальная диагностика ВПС помогает специалистам поддерживать стабильную фетальную гемодинамику, проводя необходимую и своевременную медикаментозную коррекцию, а также концентрировать рожениц в городах с кардиохирургическими центрами, что позволяет снизить риск развития критического состояния ребенка в раннем неона- тальном периоде и создает более благоприятный фон для оперативного лечения ВПС. Это реализуется в неуклонном росте количества операций, выполняемых недоношенными маловесным (менее 2,5 кг) детям. Постнатальная диагностика. В периоде новорожденности диагностика базируется на физикальном обследовании, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, пульсоксиметрии, эхокардиографии. Кроме того, используются анализы крови, позволяющие оценить степень нарушения метаболизма организма. Диагностическая ценность разных методов связана с теми задачами, которые передними ставятся. Не следует, например, ожидать от рентгенограммы точного диагноза
278
локализация, размер и количество дефектов межпред- сердной и межжелудочковой перегородки
величина и направление сбросов крови нарушения систолической и диастолической функции сердца (ударный объем и сердечный индекс, фракция выброса, фракция укорочения, трансмитральный и транстри- куспидальный диастолический кровоток, легочный и системный кровоток, давление в полостях сердца и легочной артерии и др. Этот метод позволяет также надежно определять проходимость ОАП у недоношенных детей, так как эхокардиографические признаки большого лево-правого шунтирования, как правило, на 1–7 дней предшествуют клиническим признакам. Вместе стем после естественного или медикаментозного закрытия ОАП может оставаться шум из-за сужения легочной артерии вместе впадения протока. В этом случае ЭхоКГ позволяет подтвердить облитерацию ОАП и прекратить лечение индометацином. Важным методом остается катетеризация сердца с ангио- кардиографией, выявляющая патологию, недоступную ЭхоКГ в дистальных сегментах легочной артерии, ветвях аорты и т.п.), а также позволяющая выполнять точные измерения давления и сатурации крови в полостях сердца. Однако, учитывая инвазивный характер данного исследования, его необходимо с осторожностью использовать у младенцев, находящихся в критическом состоянии. Среди других методов можно назвать МРТ, КТ, пози- тронно-эмиссионную томографию и сцинтиграфию миокарда, однако их доля среди всех исследований все еще незначительна. Это связано с высокой стоимостью, сложностью методов и необходимостью длительного обездвиживания младенцев. Несмотря на это, в настоящее время применение данных методик существенно увеличивается.
281
особое внимание необходимо уделять детям с факторами риска (недоношенность, внутриутробные инфекции, синдромальная патология, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, соматическая патология, ИВЛ);
перевод из родильного дома впервые сутки жизни не всегда оправдан и показан. Общие принципы терапии При лечении младенцев с ВПС выделяют общие и специальные мероприятия. Основными задачами являются снижение метаболических потребностей организма и миокарда, обеспечение энергозатрат, уменьшение или увеличение объема циркулирующей крови, контроль за резистентностью легочных и периферических сосудов, регуляция сердечного ритма и т. д. Целью терапии является снижение требований к сердечному выбросу, объемная разгрузка сердца и его ино- тропная поддержка. При этом важнейшей особенностью терапии новорожденных является большая точность дозировки медикаментозных и инфузионных воздействий. Терапия простагландинами применяется при пороках, когда ОАП является основным или даже единственным источником поступления крови в легочную артерию или аорту (дуктус-зависимое кровообращение. Простагландины группы Е избирательно действуют на стенки артериального протока и легочных сосудов, приводя к их расслаблению и увеличению проходимости ОАП. Терапию ингибиторами синтеза простагландинов (индо- метацин, ибупрофен) успешно используют для закрытия
ОАП. Однако данные препараты могут быть неэффективными примерно в 30 % случаев. Таким образом, важным методом лечения ОАП остается хирургический. Одним из основных препаратов для лечения сердечной недостаточности на сегодняшний день остается дигоксин.
283
соевременная и грамотная транспортировка в специализированный стационар
квалифицированная кардиохирургическая помощь.
2.10.2. Транспозиция магистральных артерий Транспозиция магистральных артерий (ТМА) – это порок при котором аорта отходит от анатомически правого желудочка, а легочная артерия от анатомически левого. Эпидемиология Частота встречаемости ТМА –
0,22–0,33 на 1000 живорожденных детей, 6–7 % среди всех
ВПС и до 23 % среди критических пороков.
Гемодинамика.При транспозиции магистральных сосудов в организме ребенка – два разобщенных круга кровообращения венозная кровь из большого круга кровообращения возвращается в правые отделы сердца, а затем, через аорту, вновь попадает в большой круг кровообращения. Аналогичная ситуация происходит с оксигенированной кровью, циркулирующей в малом круге кровообращения. Для продолжения жизни в постнатальном периоде необходимо наличие сообщения между кругами кровообращения, которое может быть на уровне межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также экстракардиально – на уровне открытого артериального протока (рис. 2.13). Учитывая особенности фетального кровообращения во внутриутробном периоде, порок протекает благополучно и проявляется сразу после рождения с началом закрытия фетальных коммуникаций, от размера которых напрямую зависит тяжесть состояния. В зависимости от наличия сопутствующих внутрисердеч- ных аномалий выделяют три основных типа порока
1) ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой
(«простая» ТМА);
2) ТМА с дефектом межжелудочковой перегородки
(ДМЖП);
3) ТМА с ДМЖП и стенозом легочной артерии
2. Инфузия простагландинов группы Е (обязательно.
3. Коррекция метаболического ацидоза
4. Оксигенотерапия возможна, однако эффект от нее незначительный. При рестриктивном межпредсердном сообщении эффективным методом является баллонная атриосептостомия по методу Рашкинда. Основным методом хирургического лечения является анатомическая коррекция порока (операция Jatene). Прогноз. При естественном течении 30 % детей погибают на й неделе жизни, 50 % в течение месяца ив течение первого года жизни. Относительно благоприятный прогноз имеют пациенты с ТМА и ДМЖП. В подавляющем большинстве случаев они не требуют экстренного перевода в кардиохирургический стационар и операция выполняется в возрасте 2–3 месяцев жизни. Прогноз после хирургического лечения ТМА – благоприятный. Выживаемость после анатомической коррекции простой ТМА, в странах с развитой кардиохирургией, доходит до 98 %.
2.10.3. Коарктация аорты Врожденное локальное или тубулярное сужение, чаще всего локализующееся в области перешейка аорты (участок аорты от устья левой подключичной артерии до устья ОАП). Эпидемиология. Частота встречаемости коарктации аорты 0,3–0,6 на 1000 живорожденных детей, около 6 % среди всех ВПС и до 10 % критических ВПС. В 70 % случаев коарктация аорты в грудном возрасте сочетается с одним или несколькими ВПС. У 26 % детей выявляют другие тяжелые экстракардиальные аномалии развития. Гемодинамика. Основным гемодинамическим проявлением порока является обструкция кровотока в аорте, вследствие чего развивается высокое давление в левом желудочке и верхней половине туловища. В нижней половине туловища, напротив, имеется гипоперфузия и объем кровотока
288
наличие градиента систолического давления более мм рт. ст. между правой рукой и любой ногой
легочный рисунок застойного характера в сочетании с кардиомегалией на рентгенограмме грудной клетки
наличие разницы при пульсоксиметрии в пре- и пост- дуктальной области, а также метаболический ацидоз, развивающийся в первую очередь в нижней половине туловища
отсутствие лечебного эффекта от оксигенотерапии;
отсутствие у новорожденных до операции существенного гипоксического или ишемического повреждения миокарда в нарушении насосной функции сердца преобладает механический компонент. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью осуществления инфузии простагландинов, искусственной вентиляции легких и осуществления перевода ребенка в кардиохирурги- ческое отделение. При подозрении на коарктацию аорты необходима консультация детского кардиолога или кардиохирурга. Наличие коарктации аорты является основанием для экстренного перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
2. Инфузия простагландинов группы Е (обязательно. Инфузия кардиотоников (при низком сердечном выбросе. Основной метод коррекции резекция коарктации аорты с расширенным анастомозом по типу конец вконец. Прогноз. Прогноз после хирургической коррекции изолированной коарктации благоприятный. Летальность после операции резекции коарктации аорты в среднем 4 % и зависит от наличия сопутствующей патологии.
291
2.10.4. Синдром гипоплазии левых отделов сердца Синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) – критический ВПС, характеризующийся атрезией, стенозом или гипоплазией аортального и митрального клапана, гипоплазией восходящей аорты и гипоплазией левого желудочка. Эпидемиология. Частота СГЛС среди новорожденных составляет 0,12–0,21 на 1000. Среди всех ВПС частота колеблется от 3,5 до 7,5 %, с развитием критического состояния у
92 % детей. В 30 % случаев сочетается с коарктацией аорты. Гемодинамика. При СГЛС характер кровотока дуктус- зависимый. Учитывая препятствие для кровотока через левые отделы, артериальная кровь из левого предсердия направляется, через открытое овальное окно, в правое предсердие, затем правый желудочек и из легочной артерии часть крови через открытый артериальный проток попадает в нисходящую аорту, а при атрезии аортального клапана и ретроградно в восходящую аорту. ОАП – широкий, продолжается в нисходящую аорту. При СГЛС системное кровообращение осуществляется правым желудочком и для него необходимо функционирование открытого артериального протока и открытого овального окна (рис. 2.16). Закрытие открытого овального окна или ОАП приведет к гибели пациента. Анатомически синдром гипоплазии левых отделов сердца различается по наличию атрезии или резкого стеноза аортального и митрального клапанов. Клиническая картина. Клинические проявления возникают уже впервые двое суток жизни и характеризуются бледностью кожных покровов (с сероватым оттенком, выраженным тахипноэ, влажными хрипами в легких, ослаблением пульсации периферических артерий, умеренным цианозом. Клиническая картина напоминает респираторный дистресс- синдром, септический шок или поражение ЦНС. Аускульта- тивная картина невыраженная и представлена небольшим
292
легочный рисунок застойного характера в сочетании с кардиомегалией на рентгенограмме грудной клетки (за счет правых отделов) и шарообразной формой сердца
отсутствие лечебного эффекта от оксигенотерапии;
отклонение электрической оси сердца вправо, с признаками гипертрофии обоих предсердий и правого желудочка. Основной метод диагностики ЭхоКГ, при котором в проекции четырех камер обращает на себя внимание резкая гипоплазия левого желудочка и увеличение правого желудочка, а также атрезия/стеноз аортального и митрального клапанов. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью осуществления инфузии простагландинов, искусственной вентиляции легких и перевода ребенка в кардиохирургическое отделение Наличие синдрома гипоплазии левых отделов сердца является основанием для экстренного перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
2. В случае проведения ИВЛ осуществление регуляции легочного и системного кровотока путем снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 16–18 %, умеренной гиповентиляции, использования положительного давления в конце выдоха.
3. Инфузия простагландинов группы Е (вазопростан
0,005–0,02 мкг/кг/мин) (обязательно.
4. Поддержание адекватного объема циркулирующей крови.
5. Инфузия кардиотоников (допамин 6–8 мкг/кг/мин) при низком сердечном выбросе.
6. Мочегонная терапия.
7. Коррекция метаболических нарушений.
294
[Riggs J.W., Blanco J.D., 1998] Клинические и лабораторные показатели Один из симптомов Лихорадка (> 37,8 о
С) Преждевременное излитие околоплодных вод Два или более из следующих симптомов Лейкоцитоз в общем клиническом анализе крови у беременной лейкоциты > 15000) Тахикардия у плода (ЧСС > 160 ударов в минуту) Тахикардия у беременной (ЧСС > 100 ударов в минуту) Околоплодные воды с запахом Напряжение матки Отсутствие других видимых очагов инфекции Постнатальное инфицирование наиболее характерно для недоношенных новорожденных, детей с ОНМТ и ЭНМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии и нуждающихся в респираторной поддержке, инфузионной терапии через центральные катетеры и парентеральном зондовом питании. В зоне риска сепсиса находятся новорожденные, оперированные впервые дни жизни. В развитии позднего сепсиса новорожденных основную роль играет нозокомиальная флора метициллин-резистент- ные S.
aureus, коагулазонегативные стафилококки и энтеро- бактерии, включая синегнойную палочку. Среди коагула- зонегативных стафилококков клиническое значение у новорожденных детей имеют S. haemolyticus и S. epidermidis. Они
298
− Response (реакция) – клинические и лабораторные признаки бактериальной инфекции, системной воспалительной реакции (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др
− Organ dysfunction (органная дисфункция, для оценки степени которой и выявления риска гибели пациента используются различные шкалы, например, в педиатрии – шкала
PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), у новорожденных шкала NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction
Score); у взрослых используется шкала SOFA – Sepsis-related
(Sequential) Organ Failure Assessment.
Генерализованная инфекция индуцирует системный воспалительный ответ. Организм новорожденного неспособен локализовать инфекционный процесс, адекватно ответить на внедрение микроорганизма. Иммунный ответ на инфекцию хаотичный, недостаточный и избыточный одновременно, в результате развивается жизнеугрожающее нарушение на уровне сердечно-сосудистого, гормонального, нейрорегуля- торного, метаболического, коагуляционного звеньев регуляции гомеостаза. На первом этапе перфузия жизненно важных органов сохранена за счет централизации кровообращения, повышенной секреции ангиотензина и вазопрессина, выброса катехоламинов, в последующем нарастают метаболические нарушения, в тканях накапливается лактат, развивается метаболический ацидоз. Выброс бактериальных токсинов и про- воспалительных цитокинов («цитокиновый шторм) усугубляет тканевую перфузию, повреждает клеточные мембраны, в первую очередь страдает эндотелий сосудов, запуская коагу- ляционные нарушения. Биологическая целесообразность развития ДВС-синдрома (синоним тромбогеморрагичский синдром) при сепсисе состоит в ограничении распространения бактерий, которые связываются в тромбах. По образному выражению основоположника изучения сепсиса в нашей стране академика ИВ. Давыдовского при сепсисе патогенез идет впереди этиологии, первичный очаг инфекции, сыграв роль
300
Иммунологиче- ское обследование беременной Определение титра антирезус-антител Наличие титра антитела также их динамика (повышение или снижение титра) Ультразвуковое исследование Измерение объема плаценты Измерение количества околоплодных вод Измерение размеров плода Увеличение толщины плаценты
Многоводие Увеличение размеров печении селезенки Увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки Асцит
Допплерометрия плодово-плацен- тарного и маточно- плацентарного кровотока Артерия пуповины Средняя мозговая артерия плода Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности Повышение скорости кровотока Электрофизиологические методы
Кардиотокография с определением показателя состояния плода Монотонный ритм при среднетя- желой и тяжелой формах гемолитической болезни и синусоидальный ритм при отечной форме ГБП Только при резус-сенсибилизации
Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцен- теза) Величина оптической плотности билирубина Повышение оптической плотности билирубина
244
Окончание табл. 2.32 Обследование Показатель Характерные изменения при ГБП
Кордоцентез и исследование крови плода Гематокрит Гемоглобин Билирубин Непрямая проба
Кумбса Группа крови плода
Резус-фактор плода Снижен Снижен Повышен Положительная Любая Положительный Лабораторные критерии
− Исследование пуповинной крови снижение гемоглобина гл, повышение билирубина > 51 мкмоль/л (при легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 гл, уровень билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л).
− Общий билирубин в крови повышен преимущественно за счет непрямой фракции.
− Относительная доля прямой фракции билирубина составляет менее 20 %.
− Почасовой прирост билирубина впервые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/ч, в тяжелых случаях – более
8,5 мкмоль/л/ч.
− В течение первой недели жизни в клинических анализах крови снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение ретикулоцитов ≥ 100‰, нормобластов ≥ 10 на 100 клеток.
− Прямая проба Кумбса положительная при резус-кон- фликте, отрицательная при конфликте. Положительная непрямая реакция Кумбса более типична для ГБН по системе
AB0. В табл. 2.33 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБН.
245
Кордоцентез и исследование крови плода Гематокрит Гемоглобин Билирубин Непрямая проба
Кумбса Группа крови плода
Резус-фактор плода Снижен Снижен Повышен Положительная Любая Положительный Лабораторные критерии
− Исследование пуповинной крови снижение гемоглобина гл, повышение билирубина > 51 мкмоль/л (при легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 гл, уровень билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л).
− Общий билирубин в крови повышен преимущественно за счет непрямой фракции.
− Относительная доля прямой фракции билирубина составляет менее 20 %.
− Почасовой прирост билирубина впервые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/ч, в тяжелых случаях – более
8,5 мкмоль/л/ч.
− В течение первой недели жизни в клинических анализах крови снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение ретикулоцитов ≥ 100‰, нормобластов ≥ 10 на 100 клеток.
− Прямая проба Кумбса положительная при резус-кон- фликте, отрицательная при конфликте. Положительная непрямая реакция Кумбса более типична для ГБН по системе
AB0. В табл. 2.33 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБН.
245
Таблица 2.33 Обследования при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных [Самсыгина ГА. с соавт., 2013] Обследование Показатель Характерные изменения
при ГБН
Биохимический анализ крови Билирубин общий, прямой, непрямой)
Гипербилирубинемия за счет повышения преимущественно непрямой фракции увеличение прямой фракции при осложненном течении – развитии холестаза Белок (общий и альбулин)
Гипопротеинемия и гипоальбуми- немия уменьшают транспорт непрямого билирубина к печении захват его гепатоцитами, поддерживая гипербилирубинемию
АлАТ, AсАТ
Умеренно повышаются при осложненном течении
(развитии холестаза)
Холестерин
Повышается при осложненном течении (развитии холестаза)
Щелочная фосфатаза
Повышается при осложненном течении (развитии холестаза)
Общий анализ крови Гемоглобин Снижен, анемия гиперрегенератор- ная, нормо- или гиперхромная Эритроциты Количество уменьшено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная Цветовой показатель Нормальный или слегка повышен, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная
Ретикулоциты Количество повышено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная
Нормобласты Количество повышено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная Лейкоциты Количество может быть повышено в ответ на длительную внутриутробную гипоксию при рано начавшемся гемолизе Тромбоциты Количество может быть снижено
246
при ГБН
Биохимический анализ крови Билирубин общий, прямой, непрямой)
Гипербилирубинемия за счет повышения преимущественно непрямой фракции увеличение прямой фракции при осложненном течении – развитии холестаза Белок (общий и альбулин)
Гипопротеинемия и гипоальбуми- немия уменьшают транспорт непрямого билирубина к печении захват его гепатоцитами, поддерживая гипербилирубинемию
АлАТ, AсАТ
Умеренно повышаются при осложненном течении
(развитии холестаза)
Холестерин
Повышается при осложненном течении (развитии холестаза)
Щелочная фосфатаза
Повышается при осложненном течении (развитии холестаза)
Общий анализ крови Гемоглобин Снижен, анемия гиперрегенератор- ная, нормо- или гиперхромная Эритроциты Количество уменьшено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная Цветовой показатель Нормальный или слегка повышен, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная
Ретикулоциты Количество повышено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная
Нормобласты Количество повышено, анемия гиперрегенераторная, нормо- или гиперхромная Лейкоциты Количество может быть повышено в ответ на длительную внутриутробную гипоксию при рано начавшемся гемолизе Тромбоциты Количество может быть снижено
246
Окончание табл. 2.33 Обследование Показатель Характерные изменения
при ГБН
Резус-принад- лежность при возможной ре- зус-сенсибили- зации
Резус-принад- лежность матери
Резус-принад- лежность ребенка
Отрицательная
Положительная
Группа крови при возможной
АВ0-сенсиби- лизации Группа крови матери Преимущественно 0 (Группа крови ребенка Преимущественно А (II) или В (III) Определение титра антител
Анти-резус Групповые α или β Имеются Иммунные в любом титре или естественные в титре > 1024 Прямая реакция
Кумбса
Резус-конфликт Положительная
АВ0-конфликт Отрицательная Примечание АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатамино- трансфераза. Дифференциальная диагностика Желтушная и анемическая формы В раннем неона- тальном периоде у большинства детей гипербилирубинемия связана с физиологическими особенностями обмена билирубина и не является признаком какой-либо патологии. В организме здорового новорожденного образуется около 6–10 мг/кг билирубина в сутки, что в 2–2,5 раза превышает аналогичный показатель здоровых взрослых (3–4 мг/кг/сут). У новорожденных, особенно у недоношенных, связывание билирубина с альбумином в крови снижено. Это связано с высокой концентрацией непрямого билирубина вследствие полицитемии новорожденных и распадом эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобину взрослых срок жизни эритроцитов составляет 110–120 дней, у доношенных
247
при ГБН
Резус-принад- лежность при возможной ре- зус-сенсибили- зации
Резус-принад- лежность матери
Резус-принад- лежность ребенка
Отрицательная
Положительная
Группа крови при возможной
АВ0-сенсиби- лизации Группа крови матери Преимущественно 0 (Группа крови ребенка Преимущественно А (II) или В (III) Определение титра антител
Анти-резус Групповые α или β Имеются Иммунные в любом титре или естественные в титре > 1024 Прямая реакция
Кумбса
Резус-конфликт Положительная
АВ0-конфликт Отрицательная Примечание АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатамино- трансфераза. Дифференциальная диагностика Желтушная и анемическая формы В раннем неона- тальном периоде у большинства детей гипербилирубинемия связана с физиологическими особенностями обмена билирубина и не является признаком какой-либо патологии. В организме здорового новорожденного образуется около 6–10 мг/кг билирубина в сутки, что в 2–2,5 раза превышает аналогичный показатель здоровых взрослых (3–4 мг/кг/сут). У новорожденных, особенно у недоношенных, связывание билирубина с альбумином в крови снижено. Это связано с высокой концентрацией непрямого билирубина вследствие полицитемии новорожденных и распадом эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобину взрослых срок жизни эритроцитов составляет 110–120 дней, у доношенных
247
новорожденных 80–90 дней, а также относительно низким уровнем альбуминов, отмечаемым впервые недели жизни, в результате перехода на лактотрофное питание в малом количестве. Кроме гемоглобина источником билирубина в катабо- лическую фазу обмена веществу новорожденных являются неэритроцитарные источники гема (миоглобин, печеночный цитохром. У новорожденных замедлены конъюгация и транспорт билирубина в печени (захвати экскреция гепатоцитами) вследствие низкой активности уридиндифосфатглюкуронил- трансферазы и Y- и протеинов, концентрация данных протеинов впервые сутки составляет 5 % от концентрации их у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 месяцам жизни. Морфофункцио- нальная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение содержания прогестерона в женском молоке, нарушения углеводного обмена (гипогликемия, наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Помимо этого у новорожденных повышена реабсорбция билирубина в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено рядом причин во-первых, преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу по сравнению с диглюкуронидом; во-вторых, повышением концентрации
β-глюкуронидазы в кишечнике, поступающей с грудным молоком, и, в-третьих, дефицитом бактериальной кишечной микрофлоры, под воздействием которой билирубин катаболи- зируется в стеркобилин. Кроме того, причинами повышения поступления непрямого билирубина из кишечника в кровь является особенность кровообращения новорожденных, при котором часть крови поступает из кишечника в нижнюю полую вену, минуя печень, через венозный (аранциев) протока также снижение кровоснабжения печени после пережатия пуповины. Следствием перечисленных особенностей билирубино- вого обмена новорожденного является развитие физиологической желтухи на е сутки жизни. Вместе стем, гипербилирубинемия может быть одним из проявлений различных заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач врача является своевременное разграничение физиологической и патологической гипербилирубинемий. Основные отличия физиологической желтухи от патологической представлены в табл. 2.34. Таблица 2.34
Дифференциально-диагностические критерии физиологической и патологической желтухи
[Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л., 2004] Диагностический признак Желтуха физиологическая патологическая Время появления Не ранее 2–3 дня жизни Чаще с 1–2 суток жизни Продолжительность желтухи Не более 10–14 дней
НБ 170–240 мкмоль/л Более 14 дней
НБ более 240 мкмоль/л Максимальный уровень билирубина
ПБ 8–10 мкмоль/л
ПБ более
25–30 мкмоль/л Длительность гипербилирубинемии
2–3 дня Более 6 дней Почасовой прирост билирубина
1,7–2,6 мкмоль/ч Более 5,1 мкмоль/ч Общее состояние ребенка Удовлетворительное Часто признаки билиру- биновой интоксикации Примечание НБ – непрямой билирубин ПБ – прямой билирубин. Для облегчения запоминания этиологических факторов патологической гипербилирубинемии можно использовать мнемоническое правило JAUNDICE (англ. – желтуха
Jaundice (желтуха) – появление желтухи впервые сутки жизни
249
β-глюкуронидазы в кишечнике, поступающей с грудным молоком, и, в-третьих, дефицитом бактериальной кишечной микрофлоры, под воздействием которой билирубин катаболи- зируется в стеркобилин. Кроме того, причинами повышения поступления непрямого билирубина из кишечника в кровь является особенность кровообращения новорожденных, при котором часть крови поступает из кишечника в нижнюю полую вену, минуя печень, через венозный (аранциев) протока также снижение кровоснабжения печени после пережатия пуповины. Следствием перечисленных особенностей билирубино- вого обмена новорожденного является развитие физиологической желтухи на е сутки жизни. Вместе стем, гипербилирубинемия может быть одним из проявлений различных заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач врача является своевременное разграничение физиологической и патологической гипербилирубинемий. Основные отличия физиологической желтухи от патологической представлены в табл. 2.34. Таблица 2.34
Дифференциально-диагностические критерии физиологической и патологической желтухи
[Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л., 2004] Диагностический признак Желтуха физиологическая патологическая Время появления Не ранее 2–3 дня жизни Чаще с 1–2 суток жизни Продолжительность желтухи Не более 10–14 дней
НБ 170–240 мкмоль/л Более 14 дней
НБ более 240 мкмоль/л Максимальный уровень билирубина
ПБ 8–10 мкмоль/л
ПБ более
25–30 мкмоль/л Длительность гипербилирубинемии
2–3 дня Более 6 дней Почасовой прирост билирубина
1,7–2,6 мкмоль/ч Более 5,1 мкмоль/ч Общее состояние ребенка Удовлетворительное Часто признаки билиру- биновой интоксикации Примечание НБ – непрямой билирубин ПБ – прямой билирубин. Для облегчения запоминания этиологических факторов патологической гипербилирубинемии можно использовать мнемоническое правило JAUNDICE (англ. – желтуха
Jaundice (желтуха) – появление желтухи впервые сутки жизни
249
Anemia (анемия) – желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер
Uridindifosfatglyukuroniltransferaza (уридиндифосфатглю- куронилтрансфераза) – нераспознанный гемолиз (несовместимость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем, дефицит уридиндифосфатглюкуронилтрансфе- разы (синдром Криглера–Найяра, синдром Жильбера);
Nutrition (питание) – недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании
Deficiency (дефицит) – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
Infections (инфекции) – вирусные и бактериальные инфекции, сахарный диабету матери, недоношенность, незрелость
Cephalohematoma (кефалогематома) – кефалогематома или другое кровоизлияние, полицитемия (гематокрит более
65 %);
Ethnic (этнический) – принадлежность к этническим группам Восточной Азии, Средиземноморья, индейцам.
По лабораторным данным все неонатальные желтухи делят на две группы (рис. 2.9):
1) гипербилирубинемии с преобладанием неконъюгиро- ванного (непрямого) билирубина
2) гипербилирубинемии с преобладанием конъюгированного (прямого) билирубина. Отечная форма.Отечную форму ГБПиН (иммунную водянку плода) дифференцируют с неиммунной водянкой плода. К основным причинам последней относят нарушения сердечно-сосудистой системы, хромосомные аномалии и другие анемии. К внутриутробной водянке плода вследствие ги- персистолической сердечной недостаточности могут привести врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы и аритмии. Среди хромосомных аномалий к водянке плода приводят трисомии й и й хромосом, сопровождающиеся врожденными пороками сердца, а также синдром Тернера
(кариотип 45, Х.
250
Рис. 2.9. Алгоритм дифференциальной диагностики желтух
новорожденных [Oski F.A., 1991]
Фетофетальные трансфузии
Материнско- плодовые трансфузии Позднее пережатие пуповины Задержка внутриутробного развития Высокий уровень конъюгированного билирубина Сепсис Внутриутробные инфекции токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис)
Атрезия желчных путей
Гигантоклеточный гепатит Киста общего желчного протока
Муковисцидоз Галактоземия Дефицит альфа-
1-антитрипсина
Тирозинемия Наследственный внутрипеченочный холестаз Положительная проба Кумбса Отрицательная проба Кумбса
Изоиммунизация;
Резус-антигены
АВ0, антигены других систем гемоглобин
Высокий
(полицитемия)
Нормальный или низкий количество ретикулоцитов повышено Изменение морфологии эритроцитов Отсутствуют Скрытые кровоизлияния, усиление энтерогепати- ческого круговорота, задержка отхождения мекония, кишечная непроходимость, недостаточное питание, интранатальная асфиксия
Характерные
Сфероцитоз
Эллипсоцитоз
Стоматоцитоз
Пикноцитоз Фрагментация
Неспецифичные Дефицит глюкозо-
6-фосфатдегидро- геназы или пируваткиназы Дефицит других ферментов
ДВС-синдром Синдром Жильбера Синдром Дауна Гипотиреоз Естественное вскармливание Синдром Криглера–
Найяра Затяжная желтуха Высокий уровень неконъюгированного билирубина
− При ГБПиН показана как можно более ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме.
− С целью предупреждения ОЗПК впервые часы жизни может быть введен человеческий иммуноглобулин.
− ОЗПК показана при отечной форме ГБПиН (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.
− Одним из главных критериев выбора тактики является уровень общего билирубина. При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина.
− Впервые часа жизни показания для выбора тактики ведения ребенка с ГБПиН определяются уровнем общего билирубина в пуповинной крови, уровнем гемоглобина и почасовым приростом общего билирубина. Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения (рис. 2.10). Операция заменного переливания крови. ОЗПК проводится для коррекции анемии при тяжелой ГБПиН и высокой гипербилирубинемии любой этиологии при наличии риска развития ядерной желтухи. Показания к ОЗПК при ГБПиН:
• гипербилирубинемия у новорожденных детей с массой тела более 2500 грамм при рождении выше 340 мкмоль/л, у детей с массой тела менее 2500 грамм при рождении –
220–300 мкмоль/л (табл. 2.35);
• уровень билирубина пуповинной крови больше мкмоль/л;
• темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/ч;
• уровень гемоглобина менее 120 гл клинические симптомы ядерной желтухи при любом уровне билирубина.
253
Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН повышение титра антител и др) ОБ пуповинной крови, Hb, группа крови, фактор, проба Кумбса
Медотвод от вакцинации против гепатита В в е сутки жизни ОБ ≤ 51 мкмоль/л
Hb >160 гл ОБ 51–68 мкмоль/л,
Hb 140–160 г/л
ОБ ≥ 68 мкмоль/л,
Hb 120–140 гл ОБ ≥ 68 мкмоль/л,
Hb ≤ 120 гл Наблюдение Фототерапия + наблюдение Фототерапия + наблюдение + подготовка к OЗПК** Частичное ЗПК (замена 45–
90 мл/кг крови ребенка на эритромассу
0(I) гр. Rh-отр.) ОБ через 4–6 часов + почасовой прирост
≤ 5 мкмоль/л/ч
5,0–6,8 мкмоль/л/ч
> 6,8 мкмоль/л/ч Фототерапия Фототерапия Фототерапия, подготовка к ОЗПК ОБ через 12 ч ОБ через 6 ч ОБ и Hb через 3 ч
≤ 6,8 мкмоль/л/ч
≥ 6,8 мкмоль/л/ч (или Hb < 120 гл) Фототерапия Стандартная ОЗПК замена 160–180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отр. и с/з плазму в соотношении 2:1) Рис. 2.10. Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых
по развитию гемолитической болезни новорожденных в е сутки
[Самсыгина ГА. и др, 2013] Примечание ОБ – общий билирубин, Hb – гемоглобин, ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного, ОЗПК – операция заменного переливания крови.
* При появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни — неотложное исследование ОБ. Дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.
** Заказать необходимые препараты крови (плазма + эритромасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.
254
новорожденных [Oski F.A., 1991]
Фетофетальные трансфузии
Материнско- плодовые трансфузии Позднее пережатие пуповины Задержка внутриутробного развития Высокий уровень конъюгированного билирубина Сепсис Внутриутробные инфекции токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис)
Атрезия желчных путей
Гигантоклеточный гепатит Киста общего желчного протока
Муковисцидоз Галактоземия Дефицит альфа-
1-антитрипсина
Тирозинемия Наследственный внутрипеченочный холестаз Положительная проба Кумбса Отрицательная проба Кумбса
Изоиммунизация;
Резус-антигены
АВ0, антигены других систем гемоглобин
Высокий
(полицитемия)
Нормальный или низкий количество ретикулоцитов повышено Изменение морфологии эритроцитов Отсутствуют Скрытые кровоизлияния, усиление энтерогепати- ческого круговорота, задержка отхождения мекония, кишечная непроходимость, недостаточное питание, интранатальная асфиксия
Характерные
Сфероцитоз
Эллипсоцитоз
Стоматоцитоз
Пикноцитоз Фрагментация
Неспецифичные Дефицит глюкозо-
6-фосфатдегидро- геназы или пируваткиназы Дефицит других ферментов
ДВС-синдром Синдром Жильбера Синдром Дауна Гипотиреоз Естественное вскармливание Синдром Криглера–
Найяра Затяжная желтуха Высокий уровень неконъюгированного билирубина
В некоторых регионах мира, например, в Юго-Восточной Азии, самой распространенной причиной водянки плода является талассемия. Кроме указанных причин водянкой плода сопровождается трансплацентарное инфицирование парвовирусом В, который поражает клетки-предшественники эритроцитов
(нормобласты) с развитием апластической анемии. Помимо парвовируса к неиммунной водянке плода могут приводить врожденные цитомегаловирусная инфекции, сифилис и токсоплазмоз. Примерно 10 % случаев неиммунной водянки плода связаны с монозиготной беременностью близнецами и трансфузией крови от одного близнеца к другому через анастамозы в их кровеносных системах. С неиммунной водянкой плода ассоциируются врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких и диа- фрагмальная грыжа, а также пороки развития мочевой системы, опухоли, некоторые генетические и метаболические нарушения. В 20 % случаев установить причину водянки плода не удается (идиопатическая водянка плода. Лечение и профилактика Общие принципы лечения ГБПиН:
− Основанием для перевода ребенка с ГБПиН в палату отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных является наличие показаний для ОЗПК в любом возрасте периода новорожденности.
− Отмена грудного вскармливания сточки зрения доказательной медицины не обоснована.
− Существуют два вида лечения ГБПиН: консервативное и оперативное. К консервативному относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному –
ОЗПК.
252
(нормобласты) с развитием апластической анемии. Помимо парвовируса к неиммунной водянке плода могут приводить врожденные цитомегаловирусная инфекции, сифилис и токсоплазмоз. Примерно 10 % случаев неиммунной водянки плода связаны с монозиготной беременностью близнецами и трансфузией крови от одного близнеца к другому через анастамозы в их кровеносных системах. С неиммунной водянкой плода ассоциируются врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких и диа- фрагмальная грыжа, а также пороки развития мочевой системы, опухоли, некоторые генетические и метаболические нарушения. В 20 % случаев установить причину водянки плода не удается (идиопатическая водянка плода. Лечение и профилактика Общие принципы лечения ГБПиН:
− Основанием для перевода ребенка с ГБПиН в палату отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных является наличие показаний для ОЗПК в любом возрасте периода новорожденности.
− Отмена грудного вскармливания сточки зрения доказательной медицины не обоснована.
− Существуют два вида лечения ГБПиН: консервативное и оперативное. К консервативному относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному –
ОЗПК.
252
− При ГБПиН показана как можно более ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме.
− С целью предупреждения ОЗПК впервые часы жизни может быть введен человеческий иммуноглобулин.
− ОЗПК показана при отечной форме ГБПиН (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.
− Одним из главных критериев выбора тактики является уровень общего билирубина. При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина.
− Впервые часа жизни показания для выбора тактики ведения ребенка с ГБПиН определяются уровнем общего билирубина в пуповинной крови, уровнем гемоглобина и почасовым приростом общего билирубина. Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения (рис. 2.10). Операция заменного переливания крови. ОЗПК проводится для коррекции анемии при тяжелой ГБПиН и высокой гипербилирубинемии любой этиологии при наличии риска развития ядерной желтухи. Показания к ОЗПК при ГБПиН:
• гипербилирубинемия у новорожденных детей с массой тела более 2500 грамм при рождении выше 340 мкмоль/л, у детей с массой тела менее 2500 грамм при рождении –
220–300 мкмоль/л (табл. 2.35);
• уровень билирубина пуповинной крови больше мкмоль/л;
• темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/ч;
• уровень гемоглобина менее 120 гл клинические симптомы ядерной желтухи при любом уровне билирубина.
253
Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН повышение титра антител и др) ОБ пуповинной крови, Hb, группа крови, фактор, проба Кумбса
Медотвод от вакцинации против гепатита В в е сутки жизни ОБ ≤ 51 мкмоль/л
Hb >160 гл ОБ 51–68 мкмоль/л,
Hb 140–160 г/л
ОБ ≥ 68 мкмоль/л,
Hb 120–140 гл ОБ ≥ 68 мкмоль/л,
Hb ≤ 120 гл Наблюдение Фототерапия + наблюдение Фототерапия + наблюдение + подготовка к OЗПК** Частичное ЗПК (замена 45–
90 мл/кг крови ребенка на эритромассу
0(I) гр. Rh-отр.) ОБ через 4–6 часов + почасовой прирост
≤ 5 мкмоль/л/ч
5,0–6,8 мкмоль/л/ч
> 6,8 мкмоль/л/ч Фототерапия Фототерапия Фототерапия, подготовка к ОЗПК ОБ через 12 ч ОБ через 6 ч ОБ и Hb через 3 ч
≤ 6,8 мкмоль/л/ч
≥ 6,8 мкмоль/л/ч (или Hb < 120 гл) Фототерапия Стандартная ОЗПК замена 160–180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отр. и с/з плазму в соотношении 2:1) Рис. 2.10. Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых
по развитию гемолитической болезни новорожденных в е сутки
[Самсыгина ГА. и др, 2013] Примечание ОБ – общий билирубин, Hb – гемоглобин, ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного, ОЗПК – операция заменного переливания крови.
* При появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни — неотложное исследование ОБ. Дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.
** Заказать необходимые препараты крови (плазма + эритромасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.
254
Таблица 2.35 Показания к фототерапии и операции заменного переливания крови у новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных в возрасте 24–168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении (уровень общего билирубина в крови) Антонов А.Г. и др, 2016] Масса тела
при рождении в граммах Фототерапия,
мкмоль/л
ОЗПК, мкмоль/л
< 1500 85 220 1500–1999 140 275 2000–2500 190 300
> 2500 235 340 В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы ГБПиН в момент рождения ребенка у женщины с ре- зус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печении селезенки) показано экстренное проведение ОЗПК, не дожидаясь лабораторных данных. В этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(I) группы, резус отрицательной.
Заменное переливание крови позволяет быстро снизить уровень билирубина в крови в 2 раза по сравнению с исходным. Операция заменного переливания крови проводится с заменой двух объемов циркулирующей крови ребенка
(160–180 мл/кг). Для ОЗПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одно- группной плазмой в соотношении 2:1 (при полицитемии 1:1). При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по
255
при рождении в граммах Фототерапия,
мкмоль/л
ОЗПК, мкмоль/л
< 1500 85 220 1500–1999 140 275 2000–2500 190 300
> 2500 235 340 В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы ГБПиН в момент рождения ребенка у женщины с ре- зус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печении селезенки) показано экстренное проведение ОЗПК, не дожидаясь лабораторных данных. В этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(I) группы, резус отрицательной.
Заменное переливание крови позволяет быстро снизить уровень билирубина в крови в 2 раза по сравнению с исходным. Операция заменного переливания крови проводится с заменой двух объемов циркулирующей крови ребенка
(160–180 мл/кг). Для ОЗПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одно- группной плазмой в соотношении 2:1 (при полицитемии 1:1). При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по
255
резус-фактору и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(I) группы резус отрицательной и плазмы АВ
(IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови материи крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Для переливания используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более
72 часов. При ОЗПК возможны осложнения гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами
− тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием консервированной крови, бедной тромбоцитами
− гиперкалиемия – вторичная из-за высокого содержания калия в длительно хранящейся крови донора
− гиповолемия – при неадекватном объеме заменяемой крови
− гипоксемия – если используется консервированная кровь, хранившаяся более 5–7 дней, тов результате снижения содержания 2,3-ДФГ может развиться эффект недостаточного обеспечения кислородом
− анемия – в результате снижения уровня эритропоэтина и угнетения эритропоэза вследствие переливания эритроцитов, содержащих взрослый гемоглобин
− развитие болезни трансплантат против хозяина – в результате попадания донорских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-новорожден- ному
− синдром холестаза – может развиваться в любое время, чаще после проведения ОЗПК. Желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, нарастает интенсивность окраски мочи. Отмечается повышение уровня прямой фракции билирубина (> 20 % от общего) и других биохимических маркеров холестаза: гамма-глутамилтранспепти- дазы, щелочной фосфатазы, холестерина. Может развиваться синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ). Фототерапия. В настоящее время признана основным способом снижения непрямой гипербилирубинемии у новорожденных, ее применение существенно уменьшило необходимость проведения заменных переливаний крови. Начало внедрения фототерапии положило наблюдение медсестры Ward (Вад), работавшей в Главном госпитале
Рочфорда в Эссексе (Англия) с недоношенными детьми. Теплым летним днем 1956 г. вовремя своего дежурства она вынесла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и погрелись на солнце. Наследующий день она заметила, что кожа детей с желтухой побледнела. Данный метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии длина волны 425–475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фотоизомеры билирубина (4Z, 15E) и структурный изомер билирубина лю- мирубин не растворяются в липидах, менее токсичны и выводятся печенью и частично почками. Показания к проведению фототерапии зависят от массы тела ребенка при рождении и постнатального возраста ребенка (см. табл. 2.35). Эффективность фототерапии зависит от четырех факторов спектральной характеристики и мощности источника света, площади поверхности тела, подвергаемого световому воздействию, длительности облучения. Оптимальным является использование люминисцентных ламп синего света с длиной волны 425–475 нм, мощность светового потока 12 мкВт/см
2
/нм. Используя непрерывную с перерывами на кормление и питье) и прерывистую схемы фототерапии (с перерывами не более 2–4 часов, минимальное суммарное время экспозиции должно быть 8–12 часов в сутки.
257
(IV) группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови материи крови плода по редким факторам, ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Для переливания используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более
72 часов. При ОЗПК возможны осложнения гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами
− тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием консервированной крови, бедной тромбоцитами
− гиперкалиемия – вторичная из-за высокого содержания калия в длительно хранящейся крови донора
− гиповолемия – при неадекватном объеме заменяемой крови
− гипоксемия – если используется консервированная кровь, хранившаяся более 5–7 дней, тов результате снижения содержания 2,3-ДФГ может развиться эффект недостаточного обеспечения кислородом
− анемия – в результате снижения уровня эритропоэтина и угнетения эритропоэза вследствие переливания эритроцитов, содержащих взрослый гемоглобин
− развитие болезни трансплантат против хозяина – в результате попадания донорских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-новорожден- ному
− синдром холестаза – может развиваться в любое время, чаще после проведения ОЗПК. Желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, нарастает интенсивность окраски мочи. Отмечается повышение уровня прямой фракции билирубина (> 20 % от общего) и других биохимических маркеров холестаза: гамма-глутамилтранспепти- дазы, щелочной фосфатазы, холестерина. Может развиваться синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ). Фототерапия. В настоящее время признана основным способом снижения непрямой гипербилирубинемии у новорожденных, ее применение существенно уменьшило необходимость проведения заменных переливаний крови. Начало внедрения фототерапии положило наблюдение медсестры Ward (Вад), работавшей в Главном госпитале
Рочфорда в Эссексе (Англия) с недоношенными детьми. Теплым летним днем 1956 г. вовремя своего дежурства она вынесла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и погрелись на солнце. Наследующий день она заметила, что кожа детей с желтухой побледнела. Данный метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии длина волны 425–475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фотоизомеры билирубина (4Z, 15E) и структурный изомер билирубина лю- мирубин не растворяются в липидах, менее токсичны и выводятся печенью и частично почками. Показания к проведению фототерапии зависят от массы тела ребенка при рождении и постнатального возраста ребенка (см. табл. 2.35). Эффективность фототерапии зависит от четырех факторов спектральной характеристики и мощности источника света, площади поверхности тела, подвергаемого световому воздействию, длительности облучения. Оптимальным является использование люминисцентных ламп синего света с длиной волны 425–475 нм, мощность светового потока 12 мкВт/см
2
/нм. Используя непрерывную с перерывами на кормление и питье) и прерывистую схемы фототерапии (с перерывами не более 2–4 часов, минимальное суммарное время экспозиции должно быть 8–12 часов в сутки.
257
Лампы необходимо тестировать и при изменении физических свойств своевременно менять. При проведении фототерапии необходимо глаза и половые органы ребенка защищать от воздействия облучения, следить за достаточной регидратацией ребенка. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 10–20 % (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40 %), по сравнению с физиологической потребностью ребенка. Проведение инфузионной терапии показано только в том случае, если дополнительную гидратацию невозможно осуществить путем выпаивания ребенка. В табл. 2.36 представлены осложнения и побочные эффекты фототерапии. Таблица 2.36 Осложнения и побочные эффекты фототерапии Проявления Механизм развития
1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 37
Мероприятия Синдром загорелой кожи Индукция синтеза меланина Наблюдение Синдром бронзового ребенка Накопление продуктов фотоокисления прямого билирубина Отменить фототерапию Диарея Активация секреторной функции кишечника Наблюдение
Лактазная недостаточность Серозные повреждения ворсинчатого эпителия Наблюдение, при необходимости – отмена фототерапии Гемолиз Повреждение циркулирующих эритроцитов в результате фотосенсибилизации Отмена фототерапии Ожоги кожи Чрезмерное излучение лампы Отмена фототерапии
Эксикоз Повышение потери жидкости Увеличить объем жидкости Кожные сыпи Повышение выброса гистамина при фотосенсибилизации Наблюдение, при необходимости – отмена фототерапии
258
Фармакологическая терапия. Внутривенное введение иммуноглобулина позволяет снизить потребность в проведении ОЗПК при резус- и АВ0-иммунизации. Данная терапия уменьшает гемолиз за счет блокады рецепторов клеток системы мононуклеарных фагоцитов и тем самым снижает уровень билирубина. Внутривенное введение альбумина защищает от токсичности билирубина. Уровень альбумина < 3 г/дл является одним из факторов, снижающих порог проведения фототерапии в дозе 1 г/кг в течение 2 часов. Вместе стем нет доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с ГБПиН, поэтому рутинное применение его не рекомендуется. Для лечения детей с анемией, вызванной антителами анти-Kell, были с успехом применены инъекции эритропоэтина. Изучается возможность применения при ГБН синтетических аналогов гема металлопорфиринов, которые ингибируют гемоксигеназу, приводя к снижению продукции билирубина. Наиболее изучен олово-мезопорфирин, введение которого снижает потребность как в фототерапии, таки в ОЗПК. Прогноз Неблагоприятный прогноз при ГБПиН возможен при развитии билирубиновой энцефалопатии. Когнитивный дефицит при билирубиновой энцефалопатии развивается редко, но может быть выражен. Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как впервой, таки во второй фазе билирубиновой энцефалопатии и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания.
259
259
В последние 10 лет XX века в США было зарегистрировано увеличение числа детей с билирубиновой энцефалопатией. Подкомиссией по гипербилирубинемии AAP были установлены следующие предотвратимые причины билирубино- вой энцефалопатии
1. Ранняя (до достижения 48 часов) выписка из родильного дома без наблюдения в последующие 2 суток, что особенно опасно для так называемых поздних недоношенных детей с гестационным возрастом 35–37 недель.
2. Отсутствие контроля уровня билирубина при появлении желтухи впервые сутки жизни.
3. Недооценка факторов риска гипербилирубинемии.
4. Гиподиагностика тяжести желтухи при ее оценке только по интенсивности желтушного окрашивания кожи.
5. Отсутствие настороженности в отношении желтухи. Запоздалое определение уровня билирубина в сыворотке, несмотря на явную желтуху, и запоздалое назначение фототерапии, несмотря на высокий уровень билирубина.
7. Игнорирование при ранней выписке из родильного дома жалоб родителей на желтуху, сонливость, ухудшение сосания у ребенка. В этой связи ААР рекомендуется
1. Обязательное определение уровня билирубина при появлении желтухи впервые сутки жизни и исключение ГБН в случае гипербилирубинемии.
2. Наблюдение в течение 2–3 дней после выписки новорожденных, выписанных впервые часов жизни, особенно с гестационным возрастом менее 38 недель. Прогнозировать риск развития билирубиновой энцефалопатии помогает определение уровня почасового прироста билирубина.
3. Поощрение и поддержка грудного вскармливания. Обеспечение ранней и целенаправленной профилактики развития гипербилирубинемии и при наличии показаний начало проведения лечебных мероприятий.
260
1. Ранняя (до достижения 48 часов) выписка из родильного дома без наблюдения в последующие 2 суток, что особенно опасно для так называемых поздних недоношенных детей с гестационным возрастом 35–37 недель.
2. Отсутствие контроля уровня билирубина при появлении желтухи впервые сутки жизни.
3. Недооценка факторов риска гипербилирубинемии.
4. Гиподиагностика тяжести желтухи при ее оценке только по интенсивности желтушного окрашивания кожи.
5. Отсутствие настороженности в отношении желтухи. Запоздалое определение уровня билирубина в сыворотке, несмотря на явную желтуху, и запоздалое назначение фототерапии, несмотря на высокий уровень билирубина.
7. Игнорирование при ранней выписке из родильного дома жалоб родителей на желтуху, сонливость, ухудшение сосания у ребенка. В этой связи ААР рекомендуется
1. Обязательное определение уровня билирубина при появлении желтухи впервые сутки жизни и исключение ГБН в случае гипербилирубинемии.
2. Наблюдение в течение 2–3 дней после выписки новорожденных, выписанных впервые часов жизни, особенно с гестационным возрастом менее 38 недель. Прогнозировать риск развития билирубиновой энцефалопатии помогает определение уровня почасового прироста билирубина.
3. Поощрение и поддержка грудного вскармливания. Обеспечение ранней и целенаправленной профилактики развития гипербилирубинемии и при наличии показаний начало проведения лечебных мероприятий.
260
Дети, перенесшие ГБПиН, имеют повышенный риск ато- пических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма. Рекомендуемая литература
1. Антонов А.Г., Дегтярев ДН, Дегтярева А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, ДН. Дегтярева. – М ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 80–102.
2. Антонов А.Г., Дегтярев ДН, Нароган МВ. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного клинические рекомендации // Неонатология: новости, мнения, обучение. –
2018. – № 2. – С. 131–142.
3. Володин Н.Н., Дегтярев ДН, Дегтярева А.В. и др. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации Неонатология: новости, мнения, обучение. –
2017. – № 2. – С. 113–126.
4. Дегтярева А.В., Дегтярев ДН, Голубцова ЕМ.
Негемолитические желтухи у новорожденных детей. – М
ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 80 с.
5. Петрук НИ, Овсянников Д.Ю., Бондаренко НА. Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных учебное пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М РУДН, 2017. –
116 с.
261
1. Антонов А.Г., Дегтярев ДН, Дегтярева А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, ДН. Дегтярева. – М ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 80–102.
2. Антонов А.Г., Дегтярев ДН, Нароган МВ. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного клинические рекомендации // Неонатология: новости, мнения, обучение. –
2018. – № 2. – С. 131–142.
3. Володин Н.Н., Дегтярев ДН, Дегтярева А.В. и др. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации Неонатология: новости, мнения, обучение. –
2017. – № 2. – С. 113–126.
4. Дегтярева А.В., Дегтярев ДН, Голубцова ЕМ.
Негемолитические желтухи у новорожденных детей. – М
ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 80 с.
5. Петрук НИ, Овсянников Д.Ю., Бондаренко НА. Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных учебное пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М РУДН, 2017. –
116 с.
261
2.9. Геморрагическая болезнь новорожденных Определение Геморрагическая болезнь новорожденных (синоним витамин-К-зависимый геморрагический синдром) – приобретенное или врожденное заболевание новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловленное нарушением коагуля- ционного гемостаза (коагулопатией) и проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К. Этиология и патогенез В организм витамин К поступает в виде витамина К
(филлохинона) с пищевыми продуктами (с зелеными овощами, молочными продуктами, растительными маслами) ив виде витамина К (менахинона), содержащегося, например, в говяжьей печени, а также синтезируется микробиотой кишечника и всасывается в малых количествах. Витамины К и Кв кишечнике преобразуются в витамин К (менадион), который и поступает в кровь. Витамин К относится к жиро- растворимым витаминам, всасывание которых зависит от поступления солей желчных кислот. Циркулирующий витамин К поступает в ткани, где преобразуется в витамин К (менахинон–4) – депонированную форму. Депонируется витамин Кв очень низких количествах, а период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания очень короткий. Внутриутробно – плацентарный перенос витамина К ограничен, в связи с этим запасы в печени новорожденных и концентрация в пуповинной крови очень низкие. Единственным источником витамина К для новорожденных является грудное молоко, адаптированная молочная
262
смесь или лекарственный препарат. В материнском молоке содержание витамина К составляет в среднем 2–2,5 мкг/л от 1 до 10 мкг/л), что значительно ниже, чем в молочных искусственных смесях (в смесях, предназначенных для доношенных детей – до 50 мкг/л; в смесях для недоношенных детей до 60–100 мкг/л). Поэтому дефицит витамина К при недостаточном его поступлении развивается очень быстро. Содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания в плазме крови у здоровых доношенных новорожденных составляет 30–60 % от уровня взрослого человека. Концентрация плазменных факторов возрастает постепенно, достигая уровня взрослого к й неделе. В крови здоровых доношенных новорожденных первые 5 дней жизни отмечается снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Таким образом, в связи с физиологическими особенностями обмена витамина К и свертывающей системы крови, новорожденные имеют склонность к развитию витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома. Клиническая картина и эпидемиология Клиническая картина геморрагической болезни новорожденных характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой локализации
кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис – рвота кровью
из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины
кожные геморрагии (экхимозы, петехии, рис. 2.11, см. вклейку
кровоточивость из мест инъекций
носовые и легочные кровотечения
кровоизлияния в органы брюшной полости
кровоизлияния в надпочечники
263
кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис – рвота кровью
из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины
кожные геморрагии (экхимозы, петехии, рис. 2.11, см. вклейку
кровоточивость из мест инъекций
носовые и легочные кровотечения
кровоизлияния в органы брюшной полости
кровоизлияния в надпочечники
263
прогрессирование гематомы вместе травмы (кефалоге- матома, экхимозы) на фоне дефицита витамина КВ табл. 2.37 представлена симптоматика геморрагической болезни новорожденных в зависимости от возраста манифестации. Частота выявления ранней и классической геморрагической болезни у новорожденных, не получивших профилактику, поздней – 4,4–7,2 на 100 000 новорожденных. Таблица 2.37 Проявления геморрагической болезни новорожденных в зависимости от формы Форма Характеристика клинических проявлений болезни Ранняя Симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Выявлена связь с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Не может быть предупреждена назначением витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники, мелена Классическая Кровоточивость проявляется на е сутки жизни. Наиболее часто развивается при недостаточном поступлении материнского молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, носа и желудочно-кишечного тракта, нарушение свертывания крови в местах инъекций. Менее типичны внутричерепные кровоизлияния Поздняя или отсроченная Симптомы появляются в период с го дня жизни до 6 месяцев, как правило, в возрасте 2–12 недель. Встречается у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании и не получивших после рождения профилактику витамином КВ случаев развитие болезни связано с переносимыми болезнями, при которых нарушен метаболизм витамина К (синдром мальабсорбции, холестаз). Часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50–75 %), кожные и пупочные гeморрагии, кровотечения из желудочно-кишеч- ного тракта и мест инъекций
264
Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния субдуральные гематомы (40 %), паренхиматозные
(40 %), внутрижелудочковые (10 %) и субарахноидальные
(10 %) кровоизлияния. За несколько дней до кровоизлияния в мозг более чему детей могут появляться экхимозы. Как правило, внутричерепные кровоизлияния регистрируются у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании. Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе в печени также происходит нарушение синтеза антикоагулянтов – протеинов Си. Диагностика При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных необходимо проведение
1) общего анализа крови с определением числа тромбоцитов (при значительных кровотечениях развивается анемия тромбоцитопения нехарактерна, но может возникать вторично, в результате массивной кровопотери
2) коагулограммы с определением следующих показателей фибриноген, протромбиновое время (ПТВ, или протром- биновый индекс, ПТИ, международное нормализованное отношение, МНО), активированное частичное тромбопластино- вое время (АЧТВ), тромбиновое время
3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
4) нейросонография (НСГ).
Для геморрагической болезни новорожденных характерны удлинение ПТВ, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО;
удлинение АЧТВ;
нормальное тромбиновое время
265
(40 %), внутрижелудочковые (10 %) и субарахноидальные
(10 %) кровоизлияния. За несколько дней до кровоизлияния в мозг более чему детей могут появляться экхимозы. Как правило, внутричерепные кровоизлияния регистрируются у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании. Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе в печени также происходит нарушение синтеза антикоагулянтов – протеинов Си. Диагностика При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных необходимо проведение
1) общего анализа крови с определением числа тромбоцитов (при значительных кровотечениях развивается анемия тромбоцитопения нехарактерна, но может возникать вторично, в результате массивной кровопотери
2) коагулограммы с определением следующих показателей фибриноген, протромбиновое время (ПТВ, или протром- биновый индекс, ПТИ, международное нормализованное отношение, МНО), активированное частичное тромбопластино- вое время (АЧТВ), тромбиновое время
3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
4) нейросонография (НСГ).
Для геморрагической болезни новорожденных характерны удлинение ПТВ, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО;
удлинение АЧТВ;
нормальное тромбиновое время
265
нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов. Изменения показателей протромбиновых индексов – это первые лабораторные показатели болезни. При нарастании тяжести болезни присоединяется удлинение АЧТВ. Диагноз подтверждается нормализацией ПТВ и прекращением кровотечения после введения витамина К. При оценке коагулограммы следует учитывать возрастные особенности показателей новорожденных, а также особенности гемостаза в зависимости от ГВ. Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза. В связи с зависимостью показателей гемостаза от используемых реагентов и анализаторов необходимо в каждой лаборатории иметь соответствующие референсные значения для новорожденных и недоношенных детей. В диагностике скрытого дефицита витамина К может помочь определение уровня аномальной формы К-зависимых факторов свертывания крови PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависи- мых факторов свертывания крови, к которым относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. Согласно различным исследованиям показано, что 10–52 % новорожденных, независимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3–5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50–60 % детей, находящихся нагрудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. При адекватном обеспечении ребенка витамином К уровень снижается кой неделе жизни. Однако данный тест не относится к основным диагностическим маркерам геморрагической болезни новорожденных.
266
Дифференциальная диагностика Геморрагическую болезнь новорожденных дифференцируют с заболеваниями, проявляющимися геморрагическим синдромом у новорожденных, а также с заболеваниями, несвязанными с нарушением гемостаза
врожденными коагулопатиями;
тромбоцитопениями/тромбоцитопатиями;
диссеминированным внутрисосудистым свертыванием
(ДВС);
синдромом проглоченной крови
другими причинами кровотечений (травмами, эрози- ями, папилломами ЖКТ, ангиоматозом кишечника, мальфор- мациями сосудов и др. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера:рвотные массы с кровью или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови, а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
осложняет, как правило, тяжелое течение инфекционных процессов, неонатального сепсиса, асфиксии, респираторного дистресс-синдрома и протекает стадийно. Характерно сочетание кровоточивости из мест инъекций и тромбозов сосудов кожи, почек и надпочечников. В коагулограмме отмечается, помимо снижения II, VII, IX, X факторов, резкое снижение уровня I, V, VIII факторов и антитромбина III, значительное удлинение тромбинового времени, положительный паракоа- гуляционный (этаноловый) тест и образуется большое
267
врожденными коагулопатиями;
тромбоцитопениями/тромбоцитопатиями;
диссеминированным внутрисосудистым свертыванием
(ДВС);
синдромом проглоченной крови
другими причинами кровотечений (травмами, эрози- ями, папилломами ЖКТ, ангиоматозом кишечника, мальфор- мациями сосудов и др. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера:рвотные массы с кровью или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови, а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
осложняет, как правило, тяжелое течение инфекционных процессов, неонатального сепсиса, асфиксии, респираторного дистресс-синдрома и протекает стадийно. Характерно сочетание кровоточивости из мест инъекций и тромбозов сосудов кожи, почек и надпочечников. В коагулограмме отмечается, помимо снижения II, VII, IX, X факторов, резкое снижение уровня I, V, VIII факторов и антитромбина III, значительное удлинение тромбинового времени, положительный паракоа- гуляционный (этаноловый) тест и образуется большое
267
количество продуктов деградации фибриногена и фибрина, а в общем анализе крови развивается тромбоцитопения. При иммунной тромбоцитопенииванамнезе выявляется кровоточивость у матери дои вовремя беременности, ау новорожденного ребенка кровоточивость слизистых оболочек и пупочной ранки. В общем анализе крови определяются тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения, нормальное время свертывания в коагулограмме – нормальное время рекальцификации плазмы в пунктате костного мозга – нормальное содержание мегакариоцитов. В крови матери обнаруживаются антитромбоцитарные антитела.
Гематомный отсроченный тип кровоточивости из пупочной ранки, после оперативных вмешательств, инъекций характеризуется длительностью, обильностью, самостоятельно не останавливается. В анамнезе выявляется геморрагический синдром по материнской линии. Такой тип кровоточивости встречается при наследственных коагулопатиях. В общем анализе крови при нормальном количестве тромбоцитов и длительности кровотечения определяется удлинение времени свертывания. В коагулограмме выявляются снижение уровня I, VIII, IX, XI факторов свертывания и потребления протромбина. В табл. 2.38 представлены дифференциально- диагностические лабораторные признаки различных заболеваний с геморрагическим синдромом у новорожденных детей. Лечение Главная цель лечения – прекратить кровотечение При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных незамедлительно должен быть введен витамин К любому новорожденному ребенку, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.
268
Гематомный отсроченный тип кровоточивости из пупочной ранки, после оперативных вмешательств, инъекций характеризуется длительностью, обильностью, самостоятельно не останавливается. В анамнезе выявляется геморрагический синдром по материнской линии. Такой тип кровоточивости встречается при наследственных коагулопатиях. В общем анализе крови при нормальном количестве тромбоцитов и длительности кровотечения определяется удлинение времени свертывания. В коагулограмме выявляются снижение уровня I, VIII, IX, XI факторов свертывания и потребления протромбина. В табл. 2.38 представлены дифференциально- диагностические лабораторные признаки различных заболеваний с геморрагическим синдромом у новорожденных детей. Лечение Главная цель лечения – прекратить кровотечение При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных незамедлительно должен быть введен витамин К любому новорожденному ребенку, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.
268
Таблица 2.38 Лабораторные показатели при различных геморрагических
синдромах у новорожденных [Ш
абал
ов
Н.П
.,
2020]
Пок
азат
ели
Зд
оровы
е
доношенные
новорожденн
ы
е
Геморрагиче
-
ская болезнь
новорожденн
ы
х
Пат
ология печени печеночная
коа
гу
л
оп
ат
ия
)
ДВС-синдром
(II, III ст
адии
)
Т
р
ом
бо
цит
о-
пения Гемофилия Тромбоциты
× л
150–
400 норма норма снижено снижено норма
Прот
ром
бинов
ое время, с 6 увеличено увеличено увеличено норма норма
Т
р
ом
бин
овое
время, с –16 норма увеличено увеличено норма норма
АЧТВ, с
45–6 0 увеличено увеличено увеличено норма увеличено
Фибриноген, гл норма норма или снижено снижено норма норма
Прод
ук
ты
де
град
ации
ф
и
брина,
мг/мл
0–7 норма норма более мг/мл норма норма При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита. В РФ Викасол – единственный зарегистрированный препарат для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, действие которого начинается только через 8–24 часа после введения. Переливание свежезамороженной плазмы проводится в течение 1 часа после ее размораживания из расчета
10–15 мл/кг в течение не более 4 часов. В случае проведения фототерапии на время трансфузии плазмы ее отменяют. Вместо плазмы возможно введение концентрированного препарата протромбинового комплекса, назначение которого требует постоянного мониторирования из-за риска развития тромбоэмболических осложнений.
Менадион натрия бисульфит 1 % раствор вводится только внутримышечно, суточная доза препарата составляет
– для новорожденных – 1–1,5 мг/кг/сут (0,1–0,15 мл/кг/сут,
но не более 4 мг/сут;
– для детей до 1 года – 2–5 мг/сут.
Кратность введения однократное или 2–3 раза в сутки. Длительность курса лечения – от 2–3 до 3–4 дней. При необходимости курс лечения можно повторить после дневного перерыва. Противопоказания гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. С осторожностью – при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Менадион обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин (HbF), приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах. По-видимому, это связано с нарушением метаболизма глутатиона и усиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и особенно недоношенных детей. В связи с этим высокие дозы более 10 мг) и длительное назначение препарата (более
3 дней) не рекомендуются. Необходимо также использовать
270
синдромах у новорожденных [Ш
абал
ов
Н.П
.,
2020]
Пок
азат
ели
Зд
оровы
е
доношенные
новорожденн
ы
е
Геморрагиче
-
ская болезнь
новорожденн
ы
х
Пат
ология печени печеночная
коа
гу
л
оп
ат
ия
)
ДВС-синдром
(II, III ст
адии
)
Т
р
ом
бо
цит
о-
пения Гемофилия Тромбоциты
× л
150–
400 норма норма снижено снижено норма
Прот
ром
бинов
ое время, с 6 увеличено увеличено увеличено норма норма
Т
р
ом
бин
овое
время, с –16 норма увеличено увеличено норма норма
АЧТВ, с
45–6 0 увеличено увеличено увеличено норма увеличено
Фибриноген, гл норма норма или снижено снижено норма норма
Прод
ук
ты
де
град
ации
ф
и
брина,
мг/мл
0–7 норма норма более мг/мл норма норма При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита. В РФ Викасол – единственный зарегистрированный препарат для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, действие которого начинается только через 8–24 часа после введения. Переливание свежезамороженной плазмы проводится в течение 1 часа после ее размораживания из расчета
10–15 мл/кг в течение не более 4 часов. В случае проведения фототерапии на время трансфузии плазмы ее отменяют. Вместо плазмы возможно введение концентрированного препарата протромбинового комплекса, назначение которого требует постоянного мониторирования из-за риска развития тромбоэмболических осложнений.
Менадион натрия бисульфит 1 % раствор вводится только внутримышечно, суточная доза препарата составляет
– для новорожденных – 1–1,5 мг/кг/сут (0,1–0,15 мл/кг/сут,
но не более 4 мг/сут;
– для детей до 1 года – 2–5 мг/сут.
Кратность введения однократное или 2–3 раза в сутки. Длительность курса лечения – от 2–3 до 3–4 дней. При необходимости курс лечения можно повторить после дневного перерыва. Противопоказания гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. С осторожностью – при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Менадион обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин (HbF), приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах. По-видимому, это связано с нарушением метаболизма глутатиона и усиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и особенно недоношенных детей. В связи с этим высокие дозы более 10 мг) и длительное назначение препарата (более
3 дней) не рекомендуются. Необходимо также использовать
270
менадион натрия бисульфит тех производителей, которые разрешают применение его у новорожденных детей. Профилактика В развитых зарубежных странах с профилактической целью всем новорожденным назначаются препараты витамина К, лишенные токсического действия на эритроциты новорожденных, которые могут вводиться внутривенно, внутримышечно и внутрь, их действие начинается быстро после внутривенного введения в течение часа, после внутримышечного в течение 2–3 часов. Однократная парентеральная доза витамина Кв первые сутки жизни способствует профилактике как классической, таки поздней формы геморрагической болезни новорожденных. В связи с токсичностью менадиона у новорожденных, особенно у недоношенных детей, данный препарат не рекомендован для лечения и профилактики геморрагической болезни новорожденных. Однако, учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в нашей стране препарата витамина К, рекомендуется с целью профилактики витамин-
К-дефицитного геморрагического синдрома внутримышечное введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита впервые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг
(0,1 мл/кг), ноне более 0,4 мл. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита 0,1 мл/кг в течение
2–3 дней перед операцией. В проведенных исследованиях применение менадиона показало свою эффективность для профилактики классической формы геморрагической болезни новорожденных у доношенных детей. Введение менадиона внутримышечно в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПТВ, уровня PIVKA-II
271
К-дефицитного геморрагического синдрома внутримышечное введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита впервые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг
(0,1 мл/кг), ноне более 0,4 мл. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита 0,1 мл/кг в течение
2–3 дней перед операцией. В проведенных исследованиях применение менадиона показало свою эффективность для профилактики классической формы геморрагической болезни новорожденных у доношенных детей. Введение менадиона внутримышечно в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПТВ, уровня PIVKA-II
271
и частоты кровотечений, при этом токсические эффекты небыли зарегистрированы. Для адекватной нутритивной поддержки и предотвращения развития витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома ориентируются на потребность новорожденных и недоношенных детей в витамине К. Синдром холестаза и синдром мальабсорбции в связи с нарушением всасывания витамина К требуют дополнительного введения витамина К. Для повышения концентрации витамина Кв грудном молоке кормящим женщинам необходимо рекомендовать богатые витамином К продукты, а также поливитаминные комплексы, содержащие витамин К. Прогноз При отсутствии легочного кровотечения и внутричерепных кровоизлияний прогноз, как правило, благоприятный при наличии внутричерепного кровоизлияния прогноз определяется локализацией и выраженностью кровоизлияния. Смертность при поздней геморрагической болезни в случае развития внутричерепных кровоизлияний составляет
15–20 %, а неблагоприятные отдаленные последствия (двигательный и интеллектуальный дефицит) отмечаются в 20–50 %. Рекомендуемая литература
1. Дегтярев ДН, Карпова А.Л., Мебелова И.И. и др. Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных избранные клинические рекомендации по неонатоло- гии / под ред. Е.Н. Байбариной, ДН. Дегтярева. – М
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 44–67.
272
15–20 %, а неблагоприятные отдаленные последствия (двигательный и интеллектуальный дефицит) отмечаются в 20–50 %. Рекомендуемая литература
1. Дегтярев ДН, Карпова А.Л., Мебелова И.И. и др. Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных избранные клинические рекомендации по неонатоло- гии / под ред. Е.Н. Байбариной, ДН. Дегтярева. – М
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 44–67.
272
2. Назарова Т.И. Геморрагическая болезнь новорожденных уч.-методич. пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М
РУДН, 2016. – 39 с.
1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 ... 37
2.10. Критические врожденные пороки сердца у новорожденных
2.10.1. Общие вопросы Определение и эпидемиология Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют в среднем около 35 % всех врожденных пороков развития и занимают первое место (45–46 %) среди причин младенческой смертности в этой группе пациентов. Без специализированной помощи на первом году жизни умирают 87 % детей, в том числе 42 % – в периоде новорожденности. Основное количество пациентов погибает из-за быстрого развития критического состояния которое характеризуется острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, кислородным голоданием тканей с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и нарушением функций жизненно важных органов. Таким образом, в периоде новорожденности существует определенный круг пороков, которые потенциально могут угрожать жизни ребенка. Под термином критический порок сердца подразумевается ВПС, при котором развивается критическое состояние впервые часы или сутки жизни ребенка, при переходе от антенатального к постнатальному типу кровообращения, те. при закрытии фетальных коммуникаций открытое овальное окно, открытый артериальный проток, которое начинается, как правило, км суткам жизни. С практической точки зрения критические ВПС у новорожденных можно разделить на две группы 1) требующие
273
экстренного перевода в кардиохирургический стационар
2) требующие хирургической коррекции в первый месяц жизни (табл. 2.39). Таблица 2.39 Распределение критических ВПС у новорожденных в зависимости от экстренности кардиохирургического вмешательства относительная частота среди новорожденных с ВПС, %) по Шарыкину АС, 2005] Требующие экстренного перевода в кардиохирургический стационар
Транспозиция магистральных артерий – 6,4 %
Коарктация аорты/перерыв дуги аорты – 5,8 % Синдром гипоплазии левых отделов сердца – 4,7 %
Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой Критический аортальный стеноз – 3,7 % Критический стеноз клапана легочной артерии – 5,1 Требующие хирургической коррекции в первый месяц жизни Общий артериальный ствол – 1,1 % Тотальный аномальный дренаж легочных вен – 1,5 % Единственный желудочек сердца/атрезия трикуспидального клапана –
1,9/1,3 % Общий открытый атриовентрикулярный канал – 4,4 % Этиология и патогенез Причины развития ВПС включают генетические и средо- вые факторы. Формирование сердца начинается уже на й неделе беременности, когда из парных мезодермаль- ных закладок, вследствие их соединения, формируется прямая двухстенная трубка, которая постепенно удлиняется и образно изгибаясь дает начало росту перегородок, в конечном итоге разделяющих сердце на левую и правую половины. Полное развитие сердца заканчивается на й неделе гестации и, соответственно, порок сердца к этому сроку уже сформирован. Во внутриутробном периоде имеющийся у плода порок сердца никак себя не проявляет и не влияет на
274
2) требующие хирургической коррекции в первый месяц жизни (табл. 2.39). Таблица 2.39 Распределение критических ВПС у новорожденных в зависимости от экстренности кардиохирургического вмешательства относительная частота среди новорожденных с ВПС, %) по Шарыкину АС, 2005] Требующие экстренного перевода в кардиохирургический стационар
Транспозиция магистральных артерий – 6,4 %
Коарктация аорты/перерыв дуги аорты – 5,8 % Синдром гипоплазии левых отделов сердца – 4,7 %
Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой Критический аортальный стеноз – 3,7 % Критический стеноз клапана легочной артерии – 5,1 Требующие хирургической коррекции в первый месяц жизни Общий артериальный ствол – 1,1 % Тотальный аномальный дренаж легочных вен – 1,5 % Единственный желудочек сердца/атрезия трикуспидального клапана –
1,9/1,3 % Общий открытый атриовентрикулярный канал – 4,4 % Этиология и патогенез Причины развития ВПС включают генетические и средо- вые факторы. Формирование сердца начинается уже на й неделе беременности, когда из парных мезодермаль- ных закладок, вследствие их соединения, формируется прямая двухстенная трубка, которая постепенно удлиняется и образно изгибаясь дает начало росту перегородок, в конечном итоге разделяющих сердце на левую и правую половины. Полное развитие сердца заканчивается на й неделе гестации и, соответственно, порок сердца к этому сроку уже сформирован. Во внутриутробном периоде имеющийся у плода порок сердца никак себя не проявляет и не влияет на
274
развитие вследствие особенностей фетального кровообращения. Исключение составляет врожденная недостаточность клапанов или редкий (< 70 ударов в минуту) сердечный ритм, когда у плода может развиться сердечная недостаточность. Впервые часы после рождения ребенка, в связи с прекращением плацентарного кровотока и началом газообмена в легких, начинается процесс закрытия фетальных коммуникаций. У большинства новорожденных кровоток через открытое овальное окно сохраняется в течение первой недели жизни. Функция открытого артериального протока также сохраняется в течение нескольких дней, с полным анатомическим закрытием км месяцам жизни. По мере физиологического снижения общего легочного сопротивления меняется и характер кровотока по ОАП с перекрестного (двунаправленного) на лево-правый (из аорты в легочную артерию) (рис. 2.12). Для новорожденного ребенка характерно доминирование правого желудочка над левым, что проявляется в отклонении электрической оси вправо на ЭКГ (физиологическая правограмма). Наличие у новорожденного левограммы позволяет заподозрить врожденную патологию сердечно-сосудистой системы. В зависимости от влияния функции ОАП на гемодинамику критические ВПС можно разделить на дуктус-зависи- мые и дуктус-независимые. В случае, когда ОАП (дуктус) является основным источником поступления крови в аорту или легочную артерию, можно говорить о дуктус-зависимом характере кровообращения. При такой зависимости закрытие
ОАП приводит к быстрому ухудшению состояния и часто гибели пациента.
Дуктус-зависимые ВПС можно разделить на
пороки с дуктус-зависимым системным кровотоком критическая коарктация аорты, перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический клапанный стеноз аорты, направление сброса крови через ОАП справа налево (из легочной артерии в аорту
275
ОАП приводит к быстрому ухудшению состояния и часто гибели пациента.
Дуктус-зависимые ВПС можно разделить на
пороки с дуктус-зависимым системным кровотоком критическая коарктация аорты, перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический клапанный стеноз аорты, направление сброса крови через ОАП справа налево (из легочной артерии в аорту
275
пороки с дуктус-зависимым легочным кровотоком
(атрезия легочной артерии, критический клапанный стеноз легочной артерии, транспозиция магистральных артерий, направление сброса крови через ОАП слева направо (из аорты в легочную артерию. Рис. 2.12. Схема гемодинамики новорожденного Стрелками указаны направления потоков крови в полостях, в области ООО и ОАП (сокращения Ао – аорта, ЛА – легочная артерия,
ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, ЛП – левое предсердие,
ПП – правое предсердие, ООО – открытое овальное окно,
ОАП – открытый артериальный проток) При дуктус-независимых ВПС наличие функционирующего ОАП может ухудшать состояние гемодинамики, ноне является ведущим в течении и исходе заболевания. К таким порокам относятся дефект межпредсердной перегородки,
276
дефект межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, атриовентрикулярный канал, аномалия Эбштейна и т.д. При переходе от антенатального к неонатальному кровообращению большую роль играют вазоактивные субстанции и гормоны, которые влияют на состояние легочных и периферических сосудов. К ним относят, в первую очередь, брадики- нин, гистамин, ангиотензин II, которые стимулируют высвобождение простагландинов вазодилатационного ряда. Это сопровождается быстрым снижением резистентности легочных сосудов, наблюдающимся впервые дней после рождения ребенка. Так как простагландины играют важную роль в поддержании проходимости ОАП, на этой основе были разработаны методики его медикаментозного закрытия или сохранения проходимости. К причинам развития критического состояния при ВПС у
новорожденных относятся следующие
1) резкая обструкция кровотоку из левого или правого желудочка сердца (критический клапанный стеноз аорты, критический клапанный стеноз легочной артерии
2) затруднение возврата крови в левые отделы сердца
(тотальный аномальный дренаж легочных вен со стенозом коллектора или при закрытии межпредсердного сообщения
3) закрытие ОАП при дуктус-зависимом кровообращении) выраженная артериальная гипоксемия (транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии
5) ишемия или гипоксия миокарда (транспозиция магистральных артерий. Общие вопросы диагностики Антенатальная диагностика В связи стем что ВПС у плода закладывается сравнительно рано, существует возможность выполнять диагностику еще в пренатальном периоде. Применительно к фетальной эхокардиографии
277
новорожденных относятся следующие
1) резкая обструкция кровотоку из левого или правого желудочка сердца (критический клапанный стеноз аорты, критический клапанный стеноз легочной артерии
2) затруднение возврата крови в левые отделы сердца
(тотальный аномальный дренаж легочных вен со стенозом коллектора или при закрытии межпредсердного сообщения
3) закрытие ОАП при дуктус-зависимом кровообращении) выраженная артериальная гипоксемия (транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии
5) ишемия или гипоксия миокарда (транспозиция магистральных артерий. Общие вопросы диагностики Антенатальная диагностика В связи стем что ВПС у плода закладывается сравнительно рано, существует возможность выполнять диагностику еще в пренатальном периоде. Применительно к фетальной эхокардиографии
277
(ЭхоКГ) необходимо различать понятия «выявляемость» и точная топическая диагностика. Обычно неблагополучие в состоянии сердца плода обнаруживают акушеры-гинеко- логи, которые редко исследуют выводные отделы желудочков или магистральные сосуды, ограничиваясь проекцией четырех камер сердца. В связи с этим такие пороки, как коарктация аорты, перерыв дуги аорты, транспозиция магистральных артерий, диагностируют приблизительно в 4 % случаев. Специальные тренировочные программы позволяют повысить процент выявляемости почтив два раза. Антенатально успешно диагностируются преимущественно сложные пороки, а общая выявляемость составляет не более 25–27 %. Только при двух- или трехкратно повторенном в течение беременности исследовании можно достичь показателя 55 %. Результаты улучшаются по мере накопления опыта и распространения ультразвукового исследования, приближаясь кв учреждениях, имеющих специалистов по пренатальной кардиологии. В целом антенатальная диагностика ВПС помогает специалистам поддерживать стабильную фетальную гемодинамику, проводя необходимую и своевременную медикаментозную коррекцию, а также концентрировать рожениц в городах с кардиохирургическими центрами, что позволяет снизить риск развития критического состояния ребенка в раннем неона- тальном периоде и создает более благоприятный фон для оперативного лечения ВПС. Это реализуется в неуклонном росте количества операций, выполняемых недоношенными маловесным (менее 2,5 кг) детям. Постнатальная диагностика. В периоде новорожденности диагностика базируется на физикальном обследовании, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, пульсоксиметрии, эхокардиографии. Кроме того, используются анализы крови, позволяющие оценить степень нарушения метаболизма организма. Диагностическая ценность разных методов связана с теми задачами, которые передними ставятся. Не следует, например, ожидать от рентгенограммы точного диагноза
278
порока, однако его последствия (гипер- или гиповолемия малого круга кровообращения, ателектаз, дилатация сердца) могут быть диагностированы быстро и точно. Вместе стем простое измерение артериального давления на руках и ногах позволяет в большинстве случаев поставить диагноз коаркта- ции аорты и аномально отходящих подключичных артерий. В роддоме, как правило, ограничиваются физикальным исследованием. Помимо диагностики общесоматических заболеваний или врожденных пороков развития в задачи неона- толога или кардиолога, впервые осматривающего ребенка, должно входить выявление признаков патологии сердечно-со- судистой системы. Внимание обычно привлекают следующие симптомы
центральный цианоз с рождения или возникший через некоторое время после рождения
стойкие тахикардия или брадикардия, несвязанные с какой-либо соматической патологией новорожденного
ослабленный или значительно усиленный периферический пульс
тахипноэ, в том числе во сне изменения в поведении новорожденного (беспокойство или заторможенность, отказ от еды
олигоурия, задержка жидкости.
Так как указанные симптомы могут сопровождать другие заболевания новорожденных, необходимо провести осмотр, аускультацию и измерение артериального давления с целью выявления отклонений в функционировании сердечно-сосу- дистой системы ребенка. Для улучшения раннего распознавания патологии сердца и предотвращения быстрого ухудшения состояния необходимо внедрение скринингового исследования новорожденных уже в родильных учреждениях. Наиболее простым из них является двузонная пульсоксиметрия, позволяющая осуществлять контроль сатурации крови кислородом в зонах
279
центральный цианоз с рождения или возникший через некоторое время после рождения
стойкие тахикардия или брадикардия, несвязанные с какой-либо соматической патологией новорожденного
ослабленный или значительно усиленный периферический пульс
тахипноэ, в том числе во сне изменения в поведении новорожденного (беспокойство или заторможенность, отказ от еды
олигоурия, задержка жидкости.
Так как указанные симптомы могут сопровождать другие заболевания новорожденных, необходимо провести осмотр, аускультацию и измерение артериального давления с целью выявления отклонений в функционировании сердечно-сосу- дистой системы ребенка. Для улучшения раннего распознавания патологии сердца и предотвращения быстрого ухудшения состояния необходимо внедрение скринингового исследования новорожденных уже в родильных учреждениях. Наиболее простым из них является двузонная пульсоксиметрия, позволяющая осуществлять контроль сатурации крови кислородом в зонах
279
кровоснабжения выше и ниже ОАП. Чувствительность данного метода составляет 65 %, а специфичность – 99 %. Наиболее эффективна данная методика в выявлении потенциально цианотических пороков. Ценным исследованием является аускультация сердца в динамике. Эта методика особенно важна в диагностике пороков с шунтированием крови слева направо, когда по мере снижения общего легочного сопротивления происходит нарастание шума. Признаки сердечной недостаточности у новорожденного тахикардия > 140 ударов в минуту в покое
тахипноэ > 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжением уступчивых мест грудной клетки
периферические отеки
гепатомегалия, спленомегалия;
снижение аппетита, вялость при кормлении.
Топическая диагностика ВПС. Как известно, топиче- скую диагностику возможно выполнять еще на антенатальном этапе. Однако количество обнаруженной патологии остается незначительным, поэтому основной объем диагностики приходится на первые недели жизни детей. Наиболее точной и безопасной является ЭхоКГ в Ми В-режимах с оценкой спектра скоростей кровотока в сердце методами импульсной, непрерывно волновой допплерографии и цветовым картиро- ванием кровотока. К основным оцениваемым параметрам относятся
положение сердца и его верхушки
анатомические характеристики всех отделов сердца предсердий, желудочков, магистральных сосудов, их величины и взаимоотношений
состояние атриовентрикулярных и полулунных клапанов (атрезия, дисплазия, стеноз, недостаточность
280
тахипноэ > 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжением уступчивых мест грудной клетки
периферические отеки
гепатомегалия, спленомегалия;
снижение аппетита, вялость при кормлении.
Топическая диагностика ВПС. Как известно, топиче- скую диагностику возможно выполнять еще на антенатальном этапе. Однако количество обнаруженной патологии остается незначительным, поэтому основной объем диагностики приходится на первые недели жизни детей. Наиболее точной и безопасной является ЭхоКГ в Ми В-режимах с оценкой спектра скоростей кровотока в сердце методами импульсной, непрерывно волновой допплерографии и цветовым картиро- ванием кровотока. К основным оцениваемым параметрам относятся
положение сердца и его верхушки
анатомические характеристики всех отделов сердца предсердий, желудочков, магистральных сосудов, их величины и взаимоотношений
состояние атриовентрикулярных и полулунных клапанов (атрезия, дисплазия, стеноз, недостаточность
280
локализация, размер и количество дефектов межпред- сердной и межжелудочковой перегородки
величина и направление сбросов крови нарушения систолической и диастолической функции сердца (ударный объем и сердечный индекс, фракция выброса, фракция укорочения, трансмитральный и транстри- куспидальный диастолический кровоток, легочный и системный кровоток, давление в полостях сердца и легочной артерии и др. Этот метод позволяет также надежно определять проходимость ОАП у недоношенных детей, так как эхокардиографические признаки большого лево-правого шунтирования, как правило, на 1–7 дней предшествуют клиническим признакам. Вместе стем после естественного или медикаментозного закрытия ОАП может оставаться шум из-за сужения легочной артерии вместе впадения протока. В этом случае ЭхоКГ позволяет подтвердить облитерацию ОАП и прекратить лечение индометацином. Важным методом остается катетеризация сердца с ангио- кардиографией, выявляющая патологию, недоступную ЭхоКГ в дистальных сегментах легочной артерии, ветвях аорты и т.п.), а также позволяющая выполнять точные измерения давления и сатурации крови в полостях сердца. Однако, учитывая инвазивный характер данного исследования, его необходимо с осторожностью использовать у младенцев, находящихся в критическом состоянии. Среди других методов можно назвать МРТ, КТ, пози- тронно-эмиссионную томографию и сцинтиграфию миокарда, однако их доля среди всех исследований все еще незначительна. Это связано с высокой стоимостью, сложностью методов и необходимостью длительного обездвиживания младенцев. Несмотря на это, в настоящее время применение данных методик существенно увеличивается.
281
Таким образом, можно отметить сравнительно ограниченный арсенал диагностических методов, применяемых в периоде новорожденности, недостаточную эффективность одних только клинических методов и высокую ответственность врачей, проводящих эту диагностику на первичном этапе.
Из-за быстрого развития критического состояния успешное выполнение хирургического вмешательства лимитируется временем, затрачиваемым на диагностику, транспортировку в специализированный центр и подготовку к операции. В этих условиях большое значение приобретает раннее выявление порока и правильно проведенная терапевтическая подготовка, что способствует успеху хирургического вмешательства. Основная задача акушера-гинеколога и неонатолога в условиях родовспомогательного учреждения – заподозрить наличие у новорожденного жизнеугрожающей патологии сердечно-сосудистой системы и определить показания к неотложной консультации кардиолога или кардиохирурга. Элементарные навыки пропедевтики и доступные инструментальные методы диагностики (пульсоксиметрия, рентген грудной клетки, ЭКГ, измерение артериального давления на руках и ногах) позволяют определить наличие у ребенка критического ВПС. Необходимо помнить
критические ВПС могут быть афоничны;
определение наполнения пульса на руках и ногах обязательно (!) всем детям
измерение артериального давления и пульсоксимет- рию необходимо проводить на руках и ногах
артериальная гипоксемия при ВПС допустима (транспозиция магистральных артерий, ТМА, атрезия, стеноз легочной артерии
для новорожденных нехарактерны «одышечно-циано- тические» приступы
простагландины, при терапии критической гипоксемии эффективнее, чем кислород
282
Из-за быстрого развития критического состояния успешное выполнение хирургического вмешательства лимитируется временем, затрачиваемым на диагностику, транспортировку в специализированный центр и подготовку к операции. В этих условиях большое значение приобретает раннее выявление порока и правильно проведенная терапевтическая подготовка, что способствует успеху хирургического вмешательства. Основная задача акушера-гинеколога и неонатолога в условиях родовспомогательного учреждения – заподозрить наличие у новорожденного жизнеугрожающей патологии сердечно-сосудистой системы и определить показания к неотложной консультации кардиолога или кардиохирурга. Элементарные навыки пропедевтики и доступные инструментальные методы диагностики (пульсоксиметрия, рентген грудной клетки, ЭКГ, измерение артериального давления на руках и ногах) позволяют определить наличие у ребенка критического ВПС. Необходимо помнить
критические ВПС могут быть афоничны;
определение наполнения пульса на руках и ногах обязательно (!) всем детям
измерение артериального давления и пульсоксимет- рию необходимо проводить на руках и ногах
артериальная гипоксемия при ВПС допустима (транспозиция магистральных артерий, ТМА, атрезия, стеноз легочной артерии
для новорожденных нехарактерны «одышечно-циано- тические» приступы
простагландины, при терапии критической гипоксемии эффективнее, чем кислород
282
особое внимание необходимо уделять детям с факторами риска (недоношенность, внутриутробные инфекции, синдромальная патология, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, соматическая патология, ИВЛ);
перевод из родильного дома впервые сутки жизни не всегда оправдан и показан. Общие принципы терапии При лечении младенцев с ВПС выделяют общие и специальные мероприятия. Основными задачами являются снижение метаболических потребностей организма и миокарда, обеспечение энергозатрат, уменьшение или увеличение объема циркулирующей крови, контроль за резистентностью легочных и периферических сосудов, регуляция сердечного ритма и т. д. Целью терапии является снижение требований к сердечному выбросу, объемная разгрузка сердца и его ино- тропная поддержка. При этом важнейшей особенностью терапии новорожденных является большая точность дозировки медикаментозных и инфузионных воздействий. Терапия простагландинами применяется при пороках, когда ОАП является основным или даже единственным источником поступления крови в легочную артерию или аорту (дуктус-зависимое кровообращение. Простагландины группы Е избирательно действуют на стенки артериального протока и легочных сосудов, приводя к их расслаблению и увеличению проходимости ОАП. Терапию ингибиторами синтеза простагландинов (индо- метацин, ибупрофен) успешно используют для закрытия
ОАП. Однако данные препараты могут быть неэффективными примерно в 30 % случаев. Таким образом, важным методом лечения ОАП остается хирургический. Одним из основных препаратов для лечения сердечной недостаточности на сегодняшний день остается дигоксин.
283
Терапия дигоксином может проводиться как с насыщением препаратом, таки с поддерживающей дозой. В условиях родовспомогательного учреждения, во избежание передозировки препарата, лучше начинать терапию сразу с поддерживающей дозы дигоксина. Поддерживающая доза дигоксина –
0,00001 г/кг в сутки в 2 приема (каждые 12 часов. При терапии дигоксином обязательны контроль частоты сердечных сокращений новорожденного в состоянии покоя (не менее
120 уд. в минуту) и прием препаратов калия. Принципы успешного лечения новорожденных с жиз- неугрожающими ВПС:
создание комфортного теплового режима, те. помещение ребенка в кувез, где постоянно поддерживается определенная температура (32–34 Си влажность (70–90 %);
установка центрального венозного катетера и, при необходимости, постоянная внутривенная инфузия жидкости
профилактика развития критических состояний в родильном доме, поддержание нормального водно-электро- литного и биохимического состава крови (концентрации гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креати- нина, билирубина коррекция метаболического ацидоза
при угрозе закрытия ОАП у дуктус-зависимых больных увеличение (до 110−120 % от нормальных потребностей) общего объема инфузии (5−10 % глюкоза) и кормления на фоне постоянной оценки диуреза
терапия простагландинами группы Е (простин, вазопростан), инфузия в центральную вену, постепенно повышая дозу препарата (вазопростан, алпростадил) от 0,002 мкг/кг/мин до появления эффекта в виде шума
ОАП и стабилизации больного (эффективная доза
0,05−0,1 мкг/кг/мин);
ИВЛ до операции строго по показаниям
лечение сопутствующей патологии
284
0,00001 г/кг в сутки в 2 приема (каждые 12 часов. При терапии дигоксином обязательны контроль частоты сердечных сокращений новорожденного в состоянии покоя (не менее
120 уд. в минуту) и прием препаратов калия. Принципы успешного лечения новорожденных с жиз- неугрожающими ВПС:
создание комфортного теплового режима, те. помещение ребенка в кувез, где постоянно поддерживается определенная температура (32–34 Си влажность (70–90 %);
установка центрального венозного катетера и, при необходимости, постоянная внутривенная инфузия жидкости
профилактика развития критических состояний в родильном доме, поддержание нормального водно-электро- литного и биохимического состава крови (концентрации гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креати- нина, билирубина коррекция метаболического ацидоза
при угрозе закрытия ОАП у дуктус-зависимых больных увеличение (до 110−120 % от нормальных потребностей) общего объема инфузии (5−10 % глюкоза) и кормления на фоне постоянной оценки диуреза
терапия простагландинами группы Е (простин, вазопростан), инфузия в центральную вену, постепенно повышая дозу препарата (вазопростан, алпростадил) от 0,002 мкг/кг/мин до появления эффекта в виде шума
ОАП и стабилизации больного (эффективная доза
0,05−0,1 мкг/кг/мин);
ИВЛ до операции строго по показаниям
лечение сопутствующей патологии
284
соевременная и грамотная транспортировка в специализированный стационар
квалифицированная кардиохирургическая помощь.
1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 37
2.10.2. Транспозиция магистральных артерий Транспозиция магистральных артерий (ТМА) – это порок при котором аорта отходит от анатомически правого желудочка, а легочная артерия от анатомически левого. Эпидемиология Частота встречаемости ТМА –
0,22–0,33 на 1000 живорожденных детей, 6–7 % среди всех
ВПС и до 23 % среди критических пороков.
Гемодинамика.При транспозиции магистральных сосудов в организме ребенка – два разобщенных круга кровообращения венозная кровь из большого круга кровообращения возвращается в правые отделы сердца, а затем, через аорту, вновь попадает в большой круг кровообращения. Аналогичная ситуация происходит с оксигенированной кровью, циркулирующей в малом круге кровообращения. Для продолжения жизни в постнатальном периоде необходимо наличие сообщения между кругами кровообращения, которое может быть на уровне межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также экстракардиально – на уровне открытого артериального протока (рис. 2.13). Учитывая особенности фетального кровообращения во внутриутробном периоде, порок протекает благополучно и проявляется сразу после рождения с началом закрытия фетальных коммуникаций, от размера которых напрямую зависит тяжесть состояния. В зависимости от наличия сопутствующих внутрисердеч- ных аномалий выделяют три основных типа порока
1) ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой
(«простая» ТМА);
2) ТМА с дефектом межжелудочковой перегородки
(ДМЖП);
3) ТМА с ДМЖП и стенозом легочной артерии
Рис. 2.13. Схема гемодинамики при ТМА (описание в тексте А – норма, Б – простая ТМА. В области открытого овального окна стрелками обозначен перекрестный ток крови после выполненной баллонной атриосептостомии по Рашкинду Клиническая картина. Для простой ТМА характерно прогрессирующее ухудшение состояния впервые сутки после рождения, проявляющееся выраженным цианозом, одышкой, тахикардией. Вследствие гипоксии ЦНС отмечаются изменения в поведении ребенка, характеризующиеся вялостью или повышенным беспокойством. При аускультации ребенка с ТМА шум выслушивается крайне редко и связан с наличием другой внутрисердечной патологии – ДМЖП или стеноза легочной артерии. При закрытии ОАП или открытого овального окна развивается резкое ухудшение состояния, прежде всего проявляющееся в критической гипоксемии.
286
286
Диагностика. Опорные симптомы в ранней диагностике ТМА:
При рутинном акушерском ультразвуковом исследовании наличие у плода 4 камер сердца и 2 дискордантно отходящих от желудочков магистральных сосудов (при этом выявляется параллельный, а не перекрестный ход магистральных сосудов удовлетворительное состояние плода.
Рождение ребенка без фенотипических признаков порока сердца.
Раннее развитие артериальной гипоксемии й стадии с декомпенсированным метаболическим ацидозом.
Отсутствие разницы при пульсоксиметрии в пре- и постдуктальной области.
Обычный легочный рисунок в сочетании с характерным силуэтом сердца на рентгенограмме грудной клетки. Тень сердца овоидной формы (яйцо, лежащее на боку) рис. 2.14, см. вклейку, сосудистый пучок узкий в передней проекции и широкий в боковой.
Афоничность порока наличие шума отражает наличие
ОАП или ДМЖП.
Быстрое развитие симптомов жизнеугрожающего состояния.
Основным методом диагностики является ЭхоКГ. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью обеспечить инфузию простагландинов, искусственную вентиляцию легких и перевод ребенка в кардиохирургическое отделение. При подозрении на ТМА необходима консультация детского кардиолога или кардиохирурга. Наличие транспозиции магистральных сосудов является основанием для перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
287
При рутинном акушерском ультразвуковом исследовании наличие у плода 4 камер сердца и 2 дискордантно отходящих от желудочков магистральных сосудов (при этом выявляется параллельный, а не перекрестный ход магистральных сосудов удовлетворительное состояние плода.
Рождение ребенка без фенотипических признаков порока сердца.
Раннее развитие артериальной гипоксемии й стадии с декомпенсированным метаболическим ацидозом.
Отсутствие разницы при пульсоксиметрии в пре- и постдуктальной области.
Обычный легочный рисунок в сочетании с характерным силуэтом сердца на рентгенограмме грудной клетки. Тень сердца овоидной формы (яйцо, лежащее на боку) рис. 2.14, см. вклейку, сосудистый пучок узкий в передней проекции и широкий в боковой.
Афоничность порока наличие шума отражает наличие
ОАП или ДМЖП.
Быстрое развитие симптомов жизнеугрожающего состояния.
Основным методом диагностики является ЭхоКГ. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью обеспечить инфузию простагландинов, искусственную вентиляцию легких и перевод ребенка в кардиохирургическое отделение. При подозрении на ТМА необходима консультация детского кардиолога или кардиохирурга. Наличие транспозиции магистральных сосудов является основанием для перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
287
2. Инфузия простагландинов группы Е (обязательно.
3. Коррекция метаболического ацидоза
4. Оксигенотерапия возможна, однако эффект от нее незначительный. При рестриктивном межпредсердном сообщении эффективным методом является баллонная атриосептостомия по методу Рашкинда. Основным методом хирургического лечения является анатомическая коррекция порока (операция Jatene). Прогноз. При естественном течении 30 % детей погибают на й неделе жизни, 50 % в течение месяца ив течение первого года жизни. Относительно благоприятный прогноз имеют пациенты с ТМА и ДМЖП. В подавляющем большинстве случаев они не требуют экстренного перевода в кардиохирургический стационар и операция выполняется в возрасте 2–3 месяцев жизни. Прогноз после хирургического лечения ТМА – благоприятный. Выживаемость после анатомической коррекции простой ТМА, в странах с развитой кардиохирургией, доходит до 98 %.
2.10.3. Коарктация аорты Врожденное локальное или тубулярное сужение, чаще всего локализующееся в области перешейка аорты (участок аорты от устья левой подключичной артерии до устья ОАП). Эпидемиология. Частота встречаемости коарктации аорты 0,3–0,6 на 1000 живорожденных детей, около 6 % среди всех ВПС и до 10 % критических ВПС. В 70 % случаев коарктация аорты в грудном возрасте сочетается с одним или несколькими ВПС. У 26 % детей выявляют другие тяжелые экстракардиальные аномалии развития. Гемодинамика. Основным гемодинамическим проявлением порока является обструкция кровотока в аорте, вследствие чего развивается высокое давление в левом желудочке и верхней половине туловища. В нижней половине туловища, напротив, имеется гипоперфузия и объем кровотока
288
напрямую зависит от проходимости ОАП и степени сужения аорты (рис. 2.15). Рис. 2.15. Предуктальная коарктация аорты А – норма, Б – коарктация аорты. Стрелкой показан дуктус-зависимый кровоток из легочной артерии в нисходящую аорту Существует множество классификаций коарктации аорты в зависимости от сопутствующей кардиальной патологии, локализации сужения аорты и протяженности сужения. Для практической работы неонатолога наиболее удобно следующее распределение вариантов порока
изолированная коарктация аорты
коарктация аорты в сочетании с ДМЖП;
коарктация аорты в сочетании с другими ВПС бледного или синего типа.
289
изолированная коарктация аорты
коарктация аорты в сочетании с ДМЖП;
коарктация аорты в сочетании с другими ВПС бледного или синего типа.
289
Клиническая картина. Впервые сутки жизни коаркта- ция аорты проявляется лишь при дуктус-зависимом характере кровотока в нисходящей аорте в случае закрытия ОАП. В этом случае быстро прогрессирует сердечная недостаточность с развитием метаболических нарушений. Характерными проявлениями порока в течение 1 месяца жизни являются повышенное беспокойство, отсутствие аппетита и выраженный дефицит массы тела. Диагностика. К наиболее информативными доступным методам первичной диагностики коарктации аорты относится определение пульсации на правой руке и любой ноге. Отсутствие или резкое ослабление пульсации набедренной артерии служит основанием заподозрить коарктацию аорты. Измерение аортериального давления (по Короткову) при коарктации аорты продемонстрирует увеличение давления на руках и значительное снижение на ногах. В среднем давление у новорожденного ребенка составляет 70+9/40+6 мм рт. ста при наличии обструкции в области дуги давление на руках может повышаться выше 110 мм рт. ст. Обязательным является измерение на обеих руках, так как одна из подключичных артерий может отходить от области сужения или ниже ее. При сочетании коарктации аорты с ДМЖП происходит быстрое развитие легочной гипертензии. Сброс крови из легочной артерии (с высоким давлением) в аорту, через ОАП, может нивелировать градиент давления между руками и ногами. В этом случае важное значение принадлежит двузонной пульсоксиметрии, при которой насыщение крови кислородом на ногах будет ниже, чем на руках. Опорными симптомами в ранней диагностикекрити- ческой обструкции дуги аорты являются
симптомы жизнеугрожающего состояния, развивающиеся вскоре после рождения ребенка
резко ослабленный или отсутствующий пульс набедренных артериях
290
симптомы жизнеугрожающего состояния, развивающиеся вскоре после рождения ребенка
резко ослабленный или отсутствующий пульс набедренных артериях
290
наличие градиента систолического давления более мм рт. ст. между правой рукой и любой ногой
легочный рисунок застойного характера в сочетании с кардиомегалией на рентгенограмме грудной клетки
наличие разницы при пульсоксиметрии в пре- и пост- дуктальной области, а также метаболический ацидоз, развивающийся в первую очередь в нижней половине туловища
отсутствие лечебного эффекта от оксигенотерапии;
отсутствие у новорожденных до операции существенного гипоксического или ишемического повреждения миокарда в нарушении насосной функции сердца преобладает механический компонент. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью осуществления инфузии простагландинов, искусственной вентиляции легких и осуществления перевода ребенка в кардиохирурги- ческое отделение. При подозрении на коарктацию аорты необходима консультация детского кардиолога или кардиохирурга. Наличие коарктации аорты является основанием для экстренного перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
2. Инфузия простагландинов группы Е (обязательно. Инфузия кардиотоников (при низком сердечном выбросе. Основной метод коррекции резекция коарктации аорты с расширенным анастомозом по типу конец вконец. Прогноз. Прогноз после хирургической коррекции изолированной коарктации благоприятный. Летальность после операции резекции коарктации аорты в среднем 4 % и зависит от наличия сопутствующей патологии.
291
2.10.4. Синдром гипоплазии левых отделов сердца Синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) – критический ВПС, характеризующийся атрезией, стенозом или гипоплазией аортального и митрального клапана, гипоплазией восходящей аорты и гипоплазией левого желудочка. Эпидемиология. Частота СГЛС среди новорожденных составляет 0,12–0,21 на 1000. Среди всех ВПС частота колеблется от 3,5 до 7,5 %, с развитием критического состояния у
92 % детей. В 30 % случаев сочетается с коарктацией аорты. Гемодинамика. При СГЛС характер кровотока дуктус- зависимый. Учитывая препятствие для кровотока через левые отделы, артериальная кровь из левого предсердия направляется, через открытое овальное окно, в правое предсердие, затем правый желудочек и из легочной артерии часть крови через открытый артериальный проток попадает в нисходящую аорту, а при атрезии аортального клапана и ретроградно в восходящую аорту. ОАП – широкий, продолжается в нисходящую аорту. При СГЛС системное кровообращение осуществляется правым желудочком и для него необходимо функционирование открытого артериального протока и открытого овального окна (рис. 2.16). Закрытие открытого овального окна или ОАП приведет к гибели пациента. Анатомически синдром гипоплазии левых отделов сердца различается по наличию атрезии или резкого стеноза аортального и митрального клапанов. Клиническая картина. Клинические проявления возникают уже впервые двое суток жизни и характеризуются бледностью кожных покровов (с сероватым оттенком, выраженным тахипноэ, влажными хрипами в легких, ослаблением пульсации периферических артерий, умеренным цианозом. Клиническая картина напоминает респираторный дистресс- синдром, септический шок или поражение ЦНС. Аускульта- тивная картина невыраженная и представлена небольшим
292
систолическим шумом. Декомпенсация состояния наступает достаточно быстро с развитием низкого сердечного выброса и выраженного ацидоза. Рис. 2.16. Схема гемодинамики при СГЛС:
А – норма, Б – СГЛС. Стрелки указывают направление потоков крови Диагностика. Опорными симптомами в ранней диагностике синдрома гипоплазии левых отделов сердца являются
симптомы жизнеугрожающего состояния, развивающиеся вскоре после рождения ребенка
ослабленный пульс на артериях верхних и нижних конечностей при двузонной пульсоксиметрии возможна разница насыщения между руками и ногами вследствие сброса крови через ОАП в нисходящую аорту
293
А – норма, Б – СГЛС. Стрелки указывают направление потоков крови Диагностика. Опорными симптомами в ранней диагностике синдрома гипоплазии левых отделов сердца являются
симптомы жизнеугрожающего состояния, развивающиеся вскоре после рождения ребенка
ослабленный пульс на артериях верхних и нижних конечностей при двузонной пульсоксиметрии возможна разница насыщения между руками и ногами вследствие сброса крови через ОАП в нисходящую аорту
293
легочный рисунок застойного характера в сочетании с кардиомегалией на рентгенограмме грудной клетки (за счет правых отделов) и шарообразной формой сердца
отсутствие лечебного эффекта от оксигенотерапии;
отклонение электрической оси сердца вправо, с признаками гипертрофии обоих предсердий и правого желудочка. Основной метод диагностики ЭхоКГ, при котором в проекции четырех камер обращает на себя внимание резкая гипоплазия левого желудочка и увеличение правого желудочка, а также атрезия/стеноз аортального и митрального клапанов. Лечение. Родоразрешение рекомендуется проводить в специализированном учреждении с возможностью осуществления инфузии простагландинов, искусственной вентиляции легких и перевода ребенка в кардиохирургическое отделение Наличие синдрома гипоплазии левых отделов сердца является основанием для экстренного перевода в кардиохирургический стационар Основные мероприятия до перевода
1. Снижение метаболических потребностей (температурный комфорт, ограничение физических нагрузок.
2. В случае проведения ИВЛ осуществление регуляции легочного и системного кровотока путем снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 16–18 %, умеренной гиповентиляции, использования положительного давления в конце выдоха.
3. Инфузия простагландинов группы Е (вазопростан
0,005–0,02 мкг/кг/мин) (обязательно.
4. Поддержание адекватного объема циркулирующей крови.
5. Инфузия кардиотоников (допамин 6–8 мкг/кг/мин) при низком сердечном выбросе.
6. Мочегонная терапия.
7. Коррекция метаболических нарушений.
294
Основной метод коррекции многоэтапная коррекция с выполнением гемодинамической коррекции по принципу
Норвуда с передачей функции системного правому желудочку и обеспечением легочного кровотока через системно-легоч- ный анастомоз в качестве первого этапа. Прогноз. При естественном течении порока 70 % погибают в течение первой недели жизни. В развитых странах летальность после хирургической коррекции СГЛС колеблется от 10 до 20 %. Рекомендуемая литература
1. Шарыкин АС. Врожденные пороки сердца руководство М Теремок, 2005. – 384 с.
2. Абрамян МА, Буров А.А., Теплякова О.А. Радикальная коррекция жизнеугрожающих пороков сердца в период новорожденности. Аналитический обзор // Неонатология: новости, мнения, обучения. – 2013. – № 1.
3. Подуровская ЮЛ, Абрамян МА. Врожденные пороки развития. Акушерство национальное руководство / под ред. ГМ. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзин- ского. – М ГЭОТАР-Медиа, 2019. – С. 1025–1026.
4. Школьникова МА, Бокерия ЕЛ, Дегтярева Е.А. и др.
Неонатальный скрининг с целью раннего выявления критических врожденных пороков сердца. – Мс
2.11. Сепсис и септический шок новорожденных Определения, эпидемиология и прогноз Сепсис новорожденных представляет собой генерализо- ванную бактериальную инфекцию, развивающуюся, как правило, вследствие перинатального инфицирования и слабой резистентности новорожденных к условно-патогенной флоре, сопровождающуюся системной воспалительной реакцией, нарушением гемостаза и полиорганной недостаточностью. Клиническая картина сепсиса развивается впервые часа жизни новорожденного ребенка (ранний неонатальный сепсис) или у новорожденных старшего дня жизни (поздний неонатальный сепсис. Шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией, вследствие этого – неспособностью обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм, и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией. Септический шок – это форма сепсиса, характеризующаяся циркуляторной и метаболической дисфункцией с более высоким риском смерти. Частота неонатального сепсиса составляет от 1 дона живорожденных, смертность в среднем – 13–25 %, при этом наибольшие показатели заболеваемости и смертности наблюдаются у недоношенных детей. Частота сепсиса у детей с ОНМТ при рождении достигает 16 %, при ЭНМТ 30 %. Этиология, патогенез и патоморфология Сроки манифестации сепсиса позволяют судить о пути заражения и предполагать определенную этиологию инфекционного процесса. Антенатальное инфицирование крайне
296
Норвуда с передачей функции системного правому желудочку и обеспечением легочного кровотока через системно-легоч- ный анастомоз в качестве первого этапа. Прогноз. При естественном течении порока 70 % погибают в течение первой недели жизни. В развитых странах летальность после хирургической коррекции СГЛС колеблется от 10 до 20 %. Рекомендуемая литература
1. Шарыкин АС. Врожденные пороки сердца руководство М Теремок, 2005. – 384 с.
2. Абрамян МА, Буров А.А., Теплякова О.А. Радикальная коррекция жизнеугрожающих пороков сердца в период новорожденности. Аналитический обзор // Неонатология: новости, мнения, обучения. – 2013. – № 1.
3. Подуровская ЮЛ, Абрамян МА. Врожденные пороки развития. Акушерство национальное руководство / под ред. ГМ. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзин- ского. – М ГЭОТАР-Медиа, 2019. – С. 1025–1026.
4. Школьникова МА, Бокерия ЕЛ, Дегтярева Е.А. и др.
Неонатальный скрининг с целью раннего выявления критических врожденных пороков сердца. – Мс
2.11. Сепсис и септический шок новорожденных Определения, эпидемиология и прогноз Сепсис новорожденных представляет собой генерализо- ванную бактериальную инфекцию, развивающуюся, как правило, вследствие перинатального инфицирования и слабой резистентности новорожденных к условно-патогенной флоре, сопровождающуюся системной воспалительной реакцией, нарушением гемостаза и полиорганной недостаточностью. Клиническая картина сепсиса развивается впервые часа жизни новорожденного ребенка (ранний неонатальный сепсис) или у новорожденных старшего дня жизни (поздний неонатальный сепсис. Шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией, вследствие этого – неспособностью обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм, и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией. Септический шок – это форма сепсиса, характеризующаяся циркуляторной и метаболической дисфункцией с более высоким риском смерти. Частота неонатального сепсиса составляет от 1 дона живорожденных, смертность в среднем – 13–25 %, при этом наибольшие показатели заболеваемости и смертности наблюдаются у недоношенных детей. Частота сепсиса у детей с ОНМТ при рождении достигает 16 %, при ЭНМТ 30 %. Этиология, патогенез и патоморфология Сроки манифестации сепсиса позволяют судить о пути заражения и предполагать определенную этиологию инфекционного процесса. Антенатальное инфицирование крайне
296
редко встречается при доношенной беременности и интактных плодных оболочках. При неблагоприятном течении беременности, инфекционных заболеваниях матери, преждевременных родах, дородовом излитии околоплодных вод, длительном безводном периоде, инвазивных акушерских манипуляциях в амниотической жидкости определяется спектр условно-патогенной флоры, характерной для влагалища и прямой кишки роженицы. Материнская флора может проникнуть к плоду в случае бактериемии вовремя беременности, родов или хориоамнионита.
Хориоамнионит (синоним интраамниотическая инфекция это инфекция, которая первично поражает амниотиче- скую полость или плодные оболочки. Различают клинический и гистологический диагноз хориоамнионита. Клинический диагноз интраамниотической инфекции устанавливают только в 0,5–10,5 % всех беременностей. У большинства женщин с клинически выраженной интраамниотической инфекцией (с лихорадкой, повышением тонуса матки, гематологическими и биохимическими признаками инфекции) обычно имеются и гистологические признаки хориоамнионита. Диагностические критерии интраамниотической инфекции представлены в табл. 2.40. Чаще заболевание протекает субклинически без каких-либо симптомов, а преждевременные роды становятся его единственным проявлением. Гистологические признаки воспаления в последе при этом находят в 20 % случаев доношенных беременностей ив беременностей, закончившихся преждевременными родами. Этиологическими факторами сепсиса в случае антенатального и интранатального заражения являются стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae), кишечная и гемо- фильная палочки, Listeria monocytogenes. Изучение спектра микроорганизмов, ответственных за развитие раннего сепсиса новорожденных, и факторов их вирулентности позволяет глубже понять патогенез этого тяжелого заболевания. Так, факторы вирулентности Streptococcus agalactiae включают
297
Хориоамнионит (синоним интраамниотическая инфекция это инфекция, которая первично поражает амниотиче- скую полость или плодные оболочки. Различают клинический и гистологический диагноз хориоамнионита. Клинический диагноз интраамниотической инфекции устанавливают только в 0,5–10,5 % всех беременностей. У большинства женщин с клинически выраженной интраамниотической инфекцией (с лихорадкой, повышением тонуса матки, гематологическими и биохимическими признаками инфекции) обычно имеются и гистологические признаки хориоамнионита. Диагностические критерии интраамниотической инфекции представлены в табл. 2.40. Чаще заболевание протекает субклинически без каких-либо симптомов, а преждевременные роды становятся его единственным проявлением. Гистологические признаки воспаления в последе при этом находят в 20 % случаев доношенных беременностей ив беременностей, закончившихся преждевременными родами. Этиологическими факторами сепсиса в случае антенатального и интранатального заражения являются стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae), кишечная и гемо- фильная палочки, Listeria monocytogenes. Изучение спектра микроорганизмов, ответственных за развитие раннего сепсиса новорожденных, и факторов их вирулентности позволяет глубже понять патогенез этого тяжелого заболевания. Так, факторы вирулентности Streptococcus agalactiae включают
297
фермент С5а-азу, позволяющий блокировать фагоцитоз стрептококков и препятствующий аккумуляции нейтрофилов вместе инфекции. E. coli обладает белками инвазии в эндотелий мозговых сосудов, в связи с чем менингит является обязательным проявлением сепсиса, вызванного кишечной палочкой. Listeria monocytogenes, являясь внутриклеточным патогеном, блокирует моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета. Таблица 2.40 Диагностические критерии интраамниотической инфекции
1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 37
[Riggs J.W., Blanco J.D., 1998] Клинические и лабораторные показатели Один из симптомов Лихорадка (> 37,8 о
С) Преждевременное излитие околоплодных вод Два или более из следующих симптомов Лейкоцитоз в общем клиническом анализе крови у беременной лейкоциты > 15000) Тахикардия у плода (ЧСС > 160 ударов в минуту) Тахикардия у беременной (ЧСС > 100 ударов в минуту) Околоплодные воды с запахом Напряжение матки Отсутствие других видимых очагов инфекции Постнатальное инфицирование наиболее характерно для недоношенных новорожденных, детей с ОНМТ и ЭНМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии и нуждающихся в респираторной поддержке, инфузионной терапии через центральные катетеры и парентеральном зондовом питании. В зоне риска сепсиса находятся новорожденные, оперированные впервые дни жизни. В развитии позднего сепсиса новорожденных основную роль играет нозокомиальная флора метициллин-резистент- ные S.
aureus, коагулазонегативные стафилококки и энтеро- бактерии, включая синегнойную палочку. Среди коагула- зонегативных стафилококков клиническое значение у новорожденных детей имеют S. haemolyticus и S. epidermidis. Они
298
легко фиксируются как на коже и слизистых оболочках, таки на внутрисосудистых катетерах и вентрикулярных шунтах. Наряду с высокой адгезивностью данные бактерии обладают способностью к образованию биологических пленок, как и
S. aureus. Биологические пленки могут продуцироваться и несколькими микроорганизмами одновременно, например, в случае симбиотической грибково-бактериальной пленки она защищает S. epidermidis и C. albicans от воздействия ванкоми- цина и флуконазола соответственно. Грамотрицательные энтеробактерии могут колонизировать желудочно-кишечный тракт новорожденных через контаминированные сухие смеси, грудное молоко и оборудование для сцеживания и кормления, становясь причиной сепсиса. Особого внимания требует поздний сепсис новорожденных, вызванный Acinetobacter
baumannii, очень устойчивой в госпитальной среде и резистентной к большинству антибактериальных препаратов. В патогенезе сепсиса имеет значение реакция организма ребенка, имеющего предрасполагающие факторы, на инфекционный процесс с вовлечением иммунных и неиммунных механизмов, последующим развитием полиорганной недостаточности. Это нашло отражение в концепции PIRO, которую можно охарактеризовать при неонатальном сепсисе следующим образом
− Preposition (предрасположенность) – гестационный возраст (частота сепсиса тем выше, чем меньше гестационный возраст, мужской полу доношенных (риск сепсиса повышен в 2–4 раза, реанимационные мероприятия при рождении, инвазивный мониторинг, генетический полиморфизм провоспа- лительных цитокинов и других компонентов воспалительного ответа (рецепторы, CD14 и др, первичные и вторичные например, при инфекциях) иммунодефициты, галактоземия (повышен риск сепсиса, вызванного E. coli) и др.
− Infection (инфекция) – обычно условно-патогенные микроорганизмы, то есть патогенные при определенных условиях
299
S. aureus. Биологические пленки могут продуцироваться и несколькими микроорганизмами одновременно, например, в случае симбиотической грибково-бактериальной пленки она защищает S. epidermidis и C. albicans от воздействия ванкоми- цина и флуконазола соответственно. Грамотрицательные энтеробактерии могут колонизировать желудочно-кишечный тракт новорожденных через контаминированные сухие смеси, грудное молоко и оборудование для сцеживания и кормления, становясь причиной сепсиса. Особого внимания требует поздний сепсис новорожденных, вызванный Acinetobacter
baumannii, очень устойчивой в госпитальной среде и резистентной к большинству антибактериальных препаратов. В патогенезе сепсиса имеет значение реакция организма ребенка, имеющего предрасполагающие факторы, на инфекционный процесс с вовлечением иммунных и неиммунных механизмов, последующим развитием полиорганной недостаточности. Это нашло отражение в концепции PIRO, которую можно охарактеризовать при неонатальном сепсисе следующим образом
− Preposition (предрасположенность) – гестационный возраст (частота сепсиса тем выше, чем меньше гестационный возраст, мужской полу доношенных (риск сепсиса повышен в 2–4 раза, реанимационные мероприятия при рождении, инвазивный мониторинг, генетический полиморфизм провоспа- лительных цитокинов и других компонентов воспалительного ответа (рецепторы, CD14 и др, первичные и вторичные например, при инфекциях) иммунодефициты, галактоземия (повышен риск сепсиса, вызванного E. coli) и др.
− Infection (инфекция) – обычно условно-патогенные микроорганизмы, то есть патогенные при определенных условиях
299
− Response (реакция) – клинические и лабораторные признаки бактериальной инфекции, системной воспалительной реакции (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др
− Organ dysfunction (органная дисфункция, для оценки степени которой и выявления риска гибели пациента используются различные шкалы, например, в педиатрии – шкала
PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), у новорожденных шкала NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction
Score); у взрослых используется шкала SOFA – Sepsis-related
(Sequential) Organ Failure Assessment.
Генерализованная инфекция индуцирует системный воспалительный ответ. Организм новорожденного неспособен локализовать инфекционный процесс, адекватно ответить на внедрение микроорганизма. Иммунный ответ на инфекцию хаотичный, недостаточный и избыточный одновременно, в результате развивается жизнеугрожающее нарушение на уровне сердечно-сосудистого, гормонального, нейрорегуля- торного, метаболического, коагуляционного звеньев регуляции гомеостаза. На первом этапе перфузия жизненно важных органов сохранена за счет централизации кровообращения, повышенной секреции ангиотензина и вазопрессина, выброса катехоламинов, в последующем нарастают метаболические нарушения, в тканях накапливается лактат, развивается метаболический ацидоз. Выброс бактериальных токсинов и про- воспалительных цитокинов («цитокиновый шторм) усугубляет тканевую перфузию, повреждает клеточные мембраны, в первую очередь страдает эндотелий сосудов, запуская коагу- ляционные нарушения. Биологическая целесообразность развития ДВС-синдрома (синоним тромбогеморрагичский синдром) при сепсисе состоит в ограничении распространения бактерий, которые связываются в тромбах. По образному выражению основоположника изучения сепсиса в нашей стране академика ИВ. Давыдовского при сепсисе патогенез идет впереди этиологии, первичный очаг инфекции, сыграв роль
300
пускового фактора, в дальнейшем не играет существенной роли для манифестации сепсиса. При молниеносном течении сепсиса новорожденные погибают впервые дней от септического шока. Причиной септического шока являются микроорганизмы или их компоненты (эндотоксин и экзотоксины, которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления, цитокинов. подобный рецептор, подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид (эндотоксин) или липотейхоевая кислота. Активация рецепторов врожденной иммунной системы приводит к секреции цитокинов и опосредует повреждение собственных тканей. В патогенезе сепсиса наиболее значимыми цитокинами являются фактор некроза опухолей (ФНО)
α, интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8, опосредующие септический шок. Септический шок проявляется неуправляемой, прогрессирующей артериальной гипотонией, связанной с повреждением сосудов, тяжелым гормональным дисбалансом, угнетением чувствительности адренорецепторов миокарда к катехо- ламинам, ослаблением его инотропной и хронотропной функций. В патогенезе шока при сепсисе имеют значение три основных механизма снижение периферического сосудистого тонуса, прогрессирующая миокардиальная дисфункция и уменьшение объема циркулирующей крови вследствие повышенной сосудистой проницаемости и его секвестрации в микроциркуляторное русло. Большинство из этих нарушений вызваны прямыми или опосредованными эффектами провоспалительных цитокинов, монооксида азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные регуляторные стимулы. Таким образом, шок,
301
α, интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8, опосредующие септический шок. Септический шок проявляется неуправляемой, прогрессирующей артериальной гипотонией, связанной с повреждением сосудов, тяжелым гормональным дисбалансом, угнетением чувствительности адренорецепторов миокарда к катехо- ламинам, ослаблением его инотропной и хронотропной функций. В патогенезе шока при сепсисе имеют значение три основных механизма снижение периферического сосудистого тонуса, прогрессирующая миокардиальная дисфункция и уменьшение объема циркулирующей крови вследствие повышенной сосудистой проницаемости и его секвестрации в микроциркуляторное русло. Большинство из этих нарушений вызваны прямыми или опосредованными эффектами провоспалительных цитокинов, монооксида азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные регуляторные стимулы. Таким образом, шок,
301
вызванный сепсисом, характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления, что приводит к неадекватному распределению кровотока (дистрибутивный шок. Патологическая вазодилатация обуславливает депонирование крови и относительную гиповолемию. Кроме того, повышение проницаемости капилляров ведет к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гипово- лемии. Наиболее часто септический шок развивается при сепсисе, вызванном энтеробактериями и стрептококками группы В. Несмотря на возможность развития у новорожденного шока другой этиологии (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимых ВПС, шок при фето-фетальном синдроме, септический шок всегда необходимо исключить в первую очередь. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) развивается одновременно с образованием первичного септического очага. Морфологические проявления ССВР при неонатальном сепсисе включают пролиферацию тканевых макрофагов и лимфоцитарную реакцию стромы легких гиперплазию синусовых макрофагов лимфатических узлов этот признак непостоянно выражен в связи с незрелостью периферических органов иммунной системы новорожденных экстрамедуллярное кроветворение в печени очаги экстрамедуллярного кроветворения в других органах (селезенка, тимус, поджелудочная и щитовидная железа, почки и др интерстициальные инфильтраты из незрелых элементов миелоидного ряда в паренхиматозных органах миелоз пульпы селезенки, лимфатических узлов, тимуса как свидетельство неспецифического ответа организма на возбудитель акцидентальную инволюцию вилочковой железы, степень которой зависит от длительности течения сепсиса от начальных фаз до атрофии тимуса.
302
302
Клиническая картина Первичными очагами (входными воротами) при неона- тальном сепсисе могут быть
− пупочная ранка (омфалит), травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (эрозии, язвы, стафило-, стрептодермия);
− ЖКТ (диарея, энтероколит, некротизирующий энтероколиту недоношенных внутрибольничные вспышки эшерихиоза, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции
− органы дыхания (врожденная, вентилятор-ассоцииро- ванная пневмонии
− места инъекций (катетер-ассоциированные инфекции, сопровождающиеся инфильтратами, тромбофлебитами вне- сущем катетер сосуде.
Клинически заболевание протекает в форме септицемии или септикопиемии (с развитием вторичных пиемических очагов в разных органах) и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Для сепсиса также характерно возникновение синдрома ДВС с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и патологического фибрино- лиза. При осмотре новорожденный ребенок плохо дышит, плохо ест, плохо выглядит (мнемоническое правило трех П. В табл. 2.41 представлены клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденных детей (доношенных – до 28 суток жизни, у недоношенных с постконцептуальным возрастом менее 44 недель, характеризующиеся в целом невысокой специфичностью.
303
− пупочная ранка (омфалит), травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (эрозии, язвы, стафило-, стрептодермия);
− ЖКТ (диарея, энтероколит, некротизирующий энтероколиту недоношенных внутрибольничные вспышки эшерихиоза, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции
− органы дыхания (врожденная, вентилятор-ассоцииро- ванная пневмонии
− места инъекций (катетер-ассоциированные инфекции, сопровождающиеся инфильтратами, тромбофлебитами вне- сущем катетер сосуде.
Клинически заболевание протекает в форме септицемии или септикопиемии (с развитием вторичных пиемических очагов в разных органах) и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Для сепсиса также характерно возникновение синдрома ДВС с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и патологического фибрино- лиза. При осмотре новорожденный ребенок плохо дышит, плохо ест, плохо выглядит (мнемоническое правило трех П. В табл. 2.41 представлены клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденных детей (доношенных – до 28 суток жизни, у недоношенных с постконцептуальным возрастом менее 44 недель, характеризующиеся в целом невысокой специфичностью.
303
Таблица 2.41
Клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденного ребенка по Рооз Р. с соавт., 2011; Ионову О.В. с соавт., 2014] Органы
и системы Симптомы Общее состояние Ребенок выглядит больным, ребенок мне сегодня совсем не нравится (по мнению врача) Гипотермия (< 36 о
С) или лихорадка (температура тела
> 38,5 о
С), температурный градиент > 2 о
С между температурой ядра тела (определяется в межлопаточной области при положении ребенка на спине) и стопы
Сердечно-
сосудистая система Тахикардия
180 ударов/мин или брадикардия (ЧСС менее го перцентиля для данного возраста) в отсутствие врожденного порока сердца, терапии бета-блокаторами, внешних стимулов, болевых раздражителей Бледность, централизация кровообращения с плохой кожной перфузией, симптом белого пятна более 3 секунд Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее го перцентиля для гестационного возраста) Органы дыхания
Апноэ, тахипноэ, стонущее дыхание, брадипноэ Одышка Нарастание потребности в кислороде, особенно у доношенного ребенка Легочное кровотечение Кожные покровы, мягкие ткани Бледность, сероватый колорит кожных покровов, цианоз, желтуха
Петехии, кровотечения из мест инъекций Гнойничковые высыпания, абсцессы, омфалит, парони- хии, гиперемия кожи в местах уколов или походу стояния катетера Отеки, склерема Выраженный сосудистый рисунок на передней брюшной стенке
Желудочно-
кишечный тракт Слабое сосание, отказ от пищи Отсутствие усвоения питания, плоская весовая кривая Вздутый живот, замедленный пассаж по ЖКТ, отсутствие кишечного шума при аускультации Срыгивания, рвота, диарея, запор, желудочно-кишечное кровотечение
Гепато-, спленомегалия
304
Клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденного ребенка по Рооз Р. с соавт., 2011; Ионову О.В. с соавт., 2014] Органы
и системы Симптомы Общее состояние Ребенок выглядит больным, ребенок мне сегодня совсем не нравится (по мнению врача) Гипотермия (< 36 о
С) или лихорадка (температура тела
> 38,5 о
С), температурный градиент > 2 о
С между температурой ядра тела (определяется в межлопаточной области при положении ребенка на спине) и стопы
Сердечно-
сосудистая система Тахикардия
180 ударов/мин или брадикардия (ЧСС менее го перцентиля для данного возраста) в отсутствие врожденного порока сердца, терапии бета-блокаторами, внешних стимулов, болевых раздражителей Бледность, централизация кровообращения с плохой кожной перфузией, симптом белого пятна более 3 секунд Артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее го перцентиля для гестационного возраста) Органы дыхания
Апноэ, тахипноэ, стонущее дыхание, брадипноэ Одышка Нарастание потребности в кислороде, особенно у доношенного ребенка Легочное кровотечение Кожные покровы, мягкие ткани Бледность, сероватый колорит кожных покровов, цианоз, желтуха
Петехии, кровотечения из мест инъекций Гнойничковые высыпания, абсцессы, омфалит, парони- хии, гиперемия кожи в местах уколов или походу стояния катетера Отеки, склерема Выраженный сосудистый рисунок на передней брюшной стенке
Желудочно-
кишечный тракт Слабое сосание, отказ от пищи Отсутствие усвоения питания, плоская весовая кривая Вздутый живот, замедленный пассаж по ЖКТ, отсутствие кишечного шума при аускультации Срыгивания, рвота, диарея, запор, желудочно-кишечное кровотечение
Гепато-, спленомегалия
304
Окончание табл. 2.41 Органы
и системы Симптомы Центральная нервная система Сонливость или повышенная возбудимость, рефлексы новорожденных ослаблены или возникают спонтанно Мышечная гипо- или гипертония Повышенная чувствительность к прикосновению (гипе- рестезия) Судороги, напряженные роднички Обмен веществ Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч впервые сутки жизни, менее 1 мл/кг/ч в возрасте старше первых суток жизни Гипогликемия (менее 2,6 ммоль/л) или гипергликемия более 10 ммоль/л), зарегистрированные как минимум дважды при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы Метаболический и респираторный ацидоз Повышение уровня лактата выше 2 ммоль/л
Гипербилирубинемия, холестаз
Тромбоцитопения (менее х л, ДВС-синдром Сепсис развивается на фоне клинической картины уже существующей патологии, характерной для периода новорожденности респираторного дистресс-синдрома, перинатального поражения ЦНС, врожденного порока сердца, что создает дополнительные трудности в диагностике. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, усиливаются или присоединяются нарушения сознания, сердечная и дыхательная недостаточность, дисфункции других органов или систем, геморрагический синдром, нарушения микроциркуляции. Возможно наличие выраженного очага инфекции, чаще всего врожденной пневмонии или гнойного менингита (для его исключения проводится люмбальная пункция. Наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе и некрозы стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов. Развиваются брадикардия, предвестник артериальной гипотензии и септического шока.
305
и системы Симптомы Центральная нервная система Сонливость или повышенная возбудимость, рефлексы новорожденных ослаблены или возникают спонтанно Мышечная гипо- или гипертония Повышенная чувствительность к прикосновению (гипе- рестезия) Судороги, напряженные роднички Обмен веществ Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч впервые сутки жизни, менее 1 мл/кг/ч в возрасте старше первых суток жизни Гипогликемия (менее 2,6 ммоль/л) или гипергликемия более 10 ммоль/л), зарегистрированные как минимум дважды при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы Метаболический и респираторный ацидоз Повышение уровня лактата выше 2 ммоль/л
Гипербилирубинемия, холестаз
Тромбоцитопения (менее х л, ДВС-синдром Сепсис развивается на фоне клинической картины уже существующей патологии, характерной для периода новорожденности респираторного дистресс-синдрома, перинатального поражения ЦНС, врожденного порока сердца, что создает дополнительные трудности в диагностике. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, усиливаются или присоединяются нарушения сознания, сердечная и дыхательная недостаточность, дисфункции других органов или систем, геморрагический синдром, нарушения микроциркуляции. Возможно наличие выраженного очага инфекции, чаще всего врожденной пневмонии или гнойного менингита (для его исключения проводится люмбальная пункция. Наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе и некрозы стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов. Развиваются брадикардия, предвестник артериальной гипотензии и септического шока.
305
Диагностика и диагностические критерии Диагностика сепсиса новорожденных – это комплексный анализ факторов риска, перинатального анамнеза, динамично меняющейся клинической ситуации и лабораторных тестов. В данном случае определенная гипердиагностика возможна и не будет иметь таких серьезных последствий, как гиподиагно- стика и поздно начатая терапия. Клинически диагноз неона- тального сепсиса основывается наследующих критериях нарушения сознания, лихорадка или прогрессирующая гипотермия, нарушение микроциркуляции в сочетании с тахикардией или брадикардией, дыхательная недостаточность, несвязанная с синдромом дыхательных расстройств или аспирацией, прогрессирующие отечный, геморрагический и желтушный синдромы, спленомегалия и шок. При наличии данных клинических симптомов диагноз сепсиса считается вероятными должно быть начато лечение в полном объеме, однако необходим детальный анализ всех доступных лабораторных параметров, направленный на подтверждение ССВР, дисфункции важнейших органов и систем, коагуляционных нарушений. Диагностические критерии Диагностические критерии
ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у новорожденных детей подобны, ноне идентичны таковым у взрослых и детей более старшего возраста и основываются на материалах Международного консенсуса по сепсису у детей (2005) с модификацией для недоношенных детей (табл. 2.42–2.44).
306
ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у новорожденных детей подобны, ноне идентичны таковым у взрослых и детей более старшего возраста и основываются на материалах Международного консенсуса по сепсису у детей (2005) с модификацией для недоношенных детей (табл. 2.42–2.44).
306
Таблица 2.42 Определения системной воспалительной реакции, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010] Синдром системной воспалительной реакции Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, один из которых обязательно аномальная температура или число лейкоцитов центральная (измеряется ректально, орально или через центральный катетер) температура > 38 °C или < 36 °C;
– тахикардия (ЧСС > 180 ударов в минуту) в отсутствие внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем ЧСС в течение более чем 0,5–4 часа, или брадикардия (ЧСС < 100 ударов в минуту) в отсутствие назначения блокаторов или ВПС, или необъяснимая брадикардия
– тахипноэ (ЧДД > 50 в минуту – у детей в возрасте 0–7 дней жизни 40 в минуту – у детей в возрасте 8–28 дней жизни) и одышка или необходимость в ИВЛ при остром процессе, несвязанном с нейромышеч- ными заболеваниями или воздействием общей анестезии
– число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой или > 10 % незрелых нейтрофилов, или нейтрофильный индекс
> 0,2, или С-реактивный белок > 10 мг/л (табл. 2.44) Инфекция Предполагаемая или доказанная – высев возбудителя, гистологическое или на основании ПЦР подтверждение инфекции, вызванной любым патогеном, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки, или клиническое объяснение методов визуализации, или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные, подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная, или пурпурная сыпь) Сепсис
ССВР в присутствии или как результат предполагаемой или доказанной инфекции
307
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010] Синдром системной воспалительной реакции Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, один из которых обязательно аномальная температура или число лейкоцитов центральная (измеряется ректально, орально или через центральный катетер) температура > 38 °C или < 36 °C;
– тахикардия (ЧСС > 180 ударов в минуту) в отсутствие внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем ЧСС в течение более чем 0,5–4 часа, или брадикардия (ЧСС < 100 ударов в минуту) в отсутствие назначения блокаторов или ВПС, или необъяснимая брадикардия
– тахипноэ (ЧДД > 50 в минуту – у детей в возрасте 0–7 дней жизни 40 в минуту – у детей в возрасте 8–28 дней жизни) и одышка или необходимость в ИВЛ при остром процессе, несвязанном с нейромышеч- ными заболеваниями или воздействием общей анестезии
– число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой или > 10 % незрелых нейтрофилов, или нейтрофильный индекс
> 0,2, или С-реактивный белок > 10 мг/л (табл. 2.44) Инфекция Предполагаемая или доказанная – высев возбудителя, гистологическое или на основании ПЦР подтверждение инфекции, вызванной любым патогеном, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки, или клиническое объяснение методов визуализации, или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные, подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная, или пурпурная сыпь) Сепсис
ССВР в присутствии или как результат предполагаемой или доказанной инфекции
307
Окончание табл. 2.42 Тяжелый сепсис
Сепсис плюс одно из нижеперечисленного: кардиоваскулярная органная дисфункция, или острый респираторный дистресс-синдром, или две и более дисфункции других органов и систем (табл. Септический шок
Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция (табл. Таблица 2.43 Критерии органной дисфункции у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]
Кардиоваскулярная дисфункция
Несмотря на назначение изотонического раствора внутривенно болюсно > 40 мл/кг в течение часа (> 10 мл/кг у детей с гестационным возрастом при рождении < 32 недель
– падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля, или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы, или систолическое артериальное давление мм рт. ст. у детей в возрасте 0–7 дней < 75 мм рт. ст. ввоз- расте 7–28 дней, или среднее артериальное давление < 30 мм рт. стили необходимость в вазопрессорах для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке
– или два из пяти нижеперечисленных симптомов) необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований 5,0 мэкв/л;
2) увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального
3) олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч);
4)
удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 4–5 секунд
5) разница между центральной и периферической температурой > 3 Респираторная дисфункция PaO
2
/FiO
2
< 300 в отсутствие порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких (у недоношенных новорожденных
FiO
2
следует ограничивать, чтобы избежать осложнений, включая БЛД и ретинопатию недоношенных
– или PaCO
2
> 65 мм рт. стили мм рт. ст. сверх обычного содержания
– или доказанная необходимость в кислороде или FiO
2
> 50 % для поддержания или необходимость в инвазивной или неинвазивной ИВЛ
308
Сепсис плюс одно из нижеперечисленного: кардиоваскулярная органная дисфункция, или острый респираторный дистресс-синдром, или две и более дисфункции других органов и систем (табл. Септический шок
Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция (табл. Таблица 2.43 Критерии органной дисфункции у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]
Кардиоваскулярная дисфункция
Несмотря на назначение изотонического раствора внутривенно болюсно > 40 мл/кг в течение часа (> 10 мл/кг у детей с гестационным возрастом при рождении < 32 недель
– падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля, или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы, или систолическое артериальное давление мм рт. ст. у детей в возрасте 0–7 дней < 75 мм рт. ст. ввоз- расте 7–28 дней, или среднее артериальное давление < 30 мм рт. стили необходимость в вазопрессорах для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке
– или два из пяти нижеперечисленных симптомов) необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований 5,0 мэкв/л;
2) увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального
3) олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч);
4)
удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 4–5 секунд
5) разница между центральной и периферической температурой > 3 Респираторная дисфункция PaO
2
/FiO
2
< 300 в отсутствие порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких (у недоношенных новорожденных
FiO
2
следует ограничивать, чтобы избежать осложнений, включая БЛД и ретинопатию недоношенных
– или PaCO
2
> 65 мм рт. стили мм рт. ст. сверх обычного содержания
– или доказанная необходимость в кислороде или FiO
2
> 50 % для поддержания или необходимость в инвазивной или неинвазивной ИВЛ
308
Окончание табл. 2.43 Неврологическая дисфункция Острое изменение неврологического статуса Гематологическая дисфункция
– число тромбоцитов < 80 000 клеток в мл или их снижение на 50 % от наивысшего уровня, наблюдаемого за последние 3 дня
– или международное нормализованное отношение > Почечная дисфункция
– креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня Печеночная дисфункция
– АЛаТ в два раза превышает верхнюю границу нормы для данного возраста или на 50 % выше исходного значения у данного пациента Таблица 2.44 Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР и бактериальной инфекции у новорожденных детей
– число тромбоцитов < 80 000 клеток в мл или их снижение на 50 % от наивысшего уровня, наблюдаемого за последние 3 дня
– или международное нормализованное отношение > Почечная дисфункция
– креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня Печеночная дисфункция
– АЛаТ в два раза превышает верхнюю границу нормы для данного возраста или на 50 % выше исходного значения у данного пациента Таблица 2.44 Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР и бактериальной инфекции у новорожденных детей
1 ... 20 21 22 23 24 25 26 27 ... 37