Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Симптомы

• поражение черепных нервов - сдавление и ушиб головного мозга.

• очаговые поражения мозга - повреждение определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.

• стволовые симптомы —сдавление и ушиб головного мозга.

менингеальные симптомы —наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния

Клиническая картина

• наружние гематомы, разрывы ткани

• бледность,

• рвота, тошнота,

• раздражимость

• заторможенность, сонливость

• слабость

• парестезия

• головная боль

• нарушение сознания — потеря сознания, оглушение, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания

• неврологические признаки — конвульсии, атаксия

• могут изменяться основные показатели состояния организма — глубокое или аритмичное дыхание, гипертензия, брадикардия — что может свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении.

На основании клинической картины и данных КТ и МРТ определяют не только показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению, но и прогноз при ЧМТ.

Острые супратенториальные оболочечные (эпидуральные, субдуральные) и внутримозговые гематомы должны быть удалены в полном объеме. Показания к хирургическому лечению устанавливают в зависимости от объема и локализации таких гематом, а также выраженности перифокального отека и степени дислокации головного мозга.

Лечение черепно-мозгового травмы

Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение.

Поддержание жизнедеятельности: ИВЛ, подача кислорода, поддержание артериального давления.

Дегидратационная терапия - при развитии отека мозга.

Гипервентиляция при повышении внутричерепного давления: снижение количества СО2 в крови снижает внутричерепное давление.

Миорелаксанты и противосудорожные препараты при судорогах.

Жаропонижающие препараты, охлаждающие одеяла – при резком повышении температуры.

Полноценное питание, при необходимости — через зонд (трубка, введенная в желудок через нос или рот).

Хирургическое лечение:

o удаление разрушенной ткани мозга или скоплений крови;

o обработка раны, зашивание мягких тканей.

5.3.4 Переломы свода и основания черепа. Клиника, диагностика, лечение

---

.

Вдавленные переломы свода черепа: клиника, принципы лечения.

Вдавленный перелом – перелом с деформацией черепа и смещением осколков в его полость, вызывающий очаговое объемное воздействие на мозг.

Чаще возникает при значительной площади соприкосновения головы с ранящим предметом, при этом один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в мозг (депрессионные переломы). При вдавленных переломах, которые возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящих предметом, поврежденный участок кости вдавливается конусообразно, при этом фрагменты кости могут быть частично связаны с черепом (импрессионные переломы) или полностью отделяться от него.

Клиника: складывается из сочетаний трех групп симптомокомплексов:

1) местные изменения покровов головы в области ранения(наличие зияющей раны, отек и заполнение кровью мягких тканей головы, наличие отпечатков контуров ударной поверхности, характер истечения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитация как признак повреждения воздухоносных пазух)

2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации (определяются нарушениями функции наиболее сдавливаемого отдела ГМ);

3) общесоматические изменения (шок, гиповолемическая гипотензия, признаки жировой эмболии)

Диагностика: ведущий метод – рентгенодиагностика (многопроекционная краниография), КТ в костном режиме, спиральная КТ, МРТ

Лечение:

1. На догоспитальном этапе: остановка продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки; при этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома, нельзя извлекать выстоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен.

2. Наличие вдавленного перелома черепа - показание к хирургическому лечению.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга: шок, жировая эмболия, невосполненная кровопотеря, терминальное состояние пострадавшего.
Переломы основания черепа: клиника, диагностика, лечение.

Бывают комбинированные переломы основания и свода черепа и собственно переломы основания черепа. Локализуются в средней (чаще), передней и задней черепной ямках.

---

Клиника: зависит от тяжести ЧМТ и локализации перелома; складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения нервов основания мозга, оболочечных синдромов, ликвореи и кровотечения из ушей и носа; при тяжелых ушибах базально-диэнцефальных отделов мозга и задней черепной ямки больные умирают в ближайшие сутки после травмы.

Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды в сочетании с разрывом барабанной перепонки, из носа – при переломе решетчатой кости, рта и глотки – при переломе клиновидной кости. Кровотечение из носа и ушей приобретает диагностическое значение лишь тогда, когда оно сочетается с неврологическими симптомами.

Ликворея или кровотечение с ликвореей из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки.

При переломах передней черепной ямки нередко возникают кровоподтеки в веках и окологлазничной клетчатке (симптом "очков"). При переломе в области средней черепной ямки возможно образование под височной мышцей гематом. При переломах в области задней черепной ямки характерны кровоподтеки в области сосцевидного отростка.

При повреждении основания черепа чаще возникает поражение лицевого и слухового нервов, реже глазодвигательного, отводящего и блокового, обонятельного, зрительного и тройничного.

Лечение: в острой стадии – консервативное (повторные люмбальные пункции, дегидратационная терапия, профилактическое применение антибиотиков), в восстановительном периоде – хирургическое (для удаления ликворных фистул, гематом и т.д.)
5.3.5 Тяжелая черепно-мозговая травма. Клиника, диагностика, принципы лечения

. К тяжелой ЧМТ — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики. Пациент госпитализируется в отделение реанимации.

Лечением занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург.

---

Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойкие остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики. Характерен переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения, нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения элементарных инструкций. Вегетативное состояние длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. После выхода из вегетативного состояния появляются симптомы выпадения (экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией) ,проявляются нарушения психики (безразличие к окружающему, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Л

Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

Сдавление (компрессия) головного мозга характеризуется нарастанием общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые).

---

На основании клинической картины и данных КТ и МРТ определяют не только показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению, но и прогноз при ЧМТ.

Острые супратенториальные оболочечные (эпидуральные, субдуральные) и внутримозговые гематомы должны быть удалены в полном объеме. Показания к хирургическому лечению устанавливают в зависимости от объема и локализации таких гематом, а также выраженности перифокального отека и степени дислокации головного мозга.

При лечении пациентов с ушибом мозга тяжелой степени необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Показаниями к хирургическому лечению служит стойкое повышение ВЧД свыше 20 мм рт. ст., рефрактерное к методам консервативной терапии
5.3.6 Травматические сдавления головного мозга: клиника, диагностика, лечение.

ДАП возникает вследствие травм, обусловленных угловым ускорением головы. При этом может не быть прямого контакта головы с твердым предметом. Поэтому у ряда пациентов с ДАП отсутствуют переломы черепа и другие визуальные повреждения.

Морфологически для ДАП патогномоничны 3 признака: очаг повреждения в мозолистом теле, очаг в стволе мозга и диффузные аксональные разрывы. Первые 2 признака являются макроскопическими и вначале имеют вид обычного кровоизлияния (гематомы) размером до 5 мм. Иногда они выглядят как надрыв ткани, края которого пропитаны кровью. Спустя несколько дней после ЧМТ очаги повреждения трансформируются в пигментированные в цвет ржавчины участки, а затем на их месте формируются рубцы. Очаги повреждения в мозолистом теле могут разрешаться с образованием небольших кист.

Отличительной особенностью ДАП от других ЧМТ, выступает длительная умеренная или глубокая кома от 3 до 13 суток, возникающая сразу после получения травмы.

Типичными для комы при ДАП являются позно-тонические реакции диффузного характера, провоцируемые различными раздражителями, периодическое моторное возбуждение на фоне адинамии. Характерна стволовая симптоматика: снижение или полное выпадение фотореакции и корнеальных рефлексов, анизокория, различное расположение зрачков по горизонтали, расстройство дыхательного ритма и частоты дыхания. Кроме этого, в неврологическом статусе зачастую выявляется вариабельный спонтанный нистагм, ригидность мышц затылка и симптом Кернига, вегетативные симптомы (гипергидроз, артериальная гипертензия, гиперсаливация и пр.).

---