Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 – опухоль распространяется на мышцы.

Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

Т3 – опухоль распространяется на околопузырные ткани:

Т3а – микроскопически;

Т3b – макроскопически (экстравезикальная масса).

Т4 – опухоль распространяется на другие окружающие органы: строму предстательной железы, семенные пузырьки, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.

T4a – опухоль распространяется на строму предстательной железы, семенные пузырьки, матку или влагалище.

T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание: если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

2. N – регионарные лимфоузлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий, они также включают лимфоузлы вдоль общей подвздошной артерии. Сторона поражения не влияет на классификацию N.

NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются.

N1 – метастаз в одном лимфоузле малого таза (гипогастральном, обтураторном, наружном подвздошном или пресакральном)

N2 – метастазы во множественных лимфоузлах малого таза (гипогастральных, обтураторных, наружных подвздошных или пресакральных)

N3 – метастаз(ы) в общем подвздошном лимфоузле(ах)

3. М – отдаленные метастазы.

М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

М1 – есть отдаленные метастазы.

Патологическая классификация рTNM: категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N.

4. G – гистопатологическая градация.

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3–4 – низкодифференцированные/недифференцированные опухоли.

Предопухолевые заболевания: фоновые: хронический цистит, пролиферативный цистит (эпителиальные гнезда Брунна, кистозный, железистый), лейкоплакия; факультативный предрак – цистит с очагами дисплазии, лейкоплакия с акантозом, кератинизацией и очагами дисплазии;

---

облигатный предрак: переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома. Чаще – переходно-клеточный рак МП, реже плоскоклеточный.

Виды: экзофитные (папиллярные), эндофитные (солидные), смешанные.

3 синдрома: 1. гематурия – чаще безболевая макрогематурия, внезапно, тотальный характер, может быть кратковременной, необильной или носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков; сгустки в уретре вызывают боль, прерывают струю или проявляются в виде симптома «захлопывания» (на фоне мочеиспускания струя мочи прерывается, а после перемены положения тела восстанавливается); сгустки больших размеров могут полностью заполнять полость МП, вызывая его тампонаду. Реже стойко повторяющаяся микрогематурия; 2. дизурия – чаще в виде учащенного болезненного мочеиспускания (из-за уменьшения емкости МП), болей и резей, особенно в конце мочеиспускания, реже в виде редкого мочеиспускания, со снижением чувства позыва и ослаблением струи; 3. боли – внезапно, медленно, чаще по ночам, без определенной локализации; далее нарастают и становятся постоянными, локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней или задней поверхности бедер. Болевой синдром – в запущенной стадии. При генерализации: слабость, утомляемость, снижение массы тела.

Диагностика: физикально, пальпация прямой кишки, ОАМ с цитологией; ОАК, БАК, УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ, экскреторная урография с нисходящей цистографией, цистоскопия с биопсией, ФГДС, колоноскопия, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия и рентген, ангиография.

Лечение хирургическое: органосохраняющее – при поверхностных опухолях (трансуретральная резекция, резекция МП); органоуносящие – радикальная цистэктомия (+ клетчатка + простата и семенные пузырьки с клетчаткой, проксимальная частя семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры у мужчин / + матка с придатками и уретра с передней стенкой влагалища у женщин).

Иначе отведение мочи возможно: 1) без создания искусственных резервуаров (на кожу, в кишечник), 2) с созданием резервуаров (резервуар Кокка из кишки, ректальный МП), 3) с созданием искусственного МП из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Внутрипузырная ХТ – доксорубицин, митомицин С, цисплатин.

---

Внутрипузырная иммунотерапия – вакциной БЦЖ в изотоническом растворе хлорида натрия.

ЛТ – самостоятельно/ комбинированно; в виде радикального, паллиативного и симптоматического курсов.

5.2.29 Количественные и качественные изменения мочи и их диагностическое значение при урологических заболевания

Важность исследования мочи в диагностике урологических заболеваний невозможно переоценить. Эти исследования проводят как с диагностической целью, так и для контроля эффективности лечения.

Для лабораторного исследования следует собирать утреннюю мочу в чистую сухую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Исследовать мочу необходимо сразу после сбора, поскольку при длительном хранении изменяются ее химические свойства, разрушаются эритроциты и лейкоциты, размножаются бактерии.

Наиболее подходящей для исследования является средняя порция мочи в связи с вероятностью внешней контаминации начальной порции. В ряде случаев забор мочи из мочевого пузыря выполняют путем его катетеризации или надлобковой пункции. При необходимости исследования мочи отдельно из правой и левой почек ее забор производят при катетеризации мочеточников или через нефростому.

Для выяснения локализации патологического процесса проводят трехстаканную пробу. При этом исследуют три порции мочи: начальную, среднюю и конечную. Наличие изменений в первой порции мочи и их отсутствие в последующих порциях указывает на локализацию патологического процесса в мочеиспускательном канале. При

поражении мочевого пузыря, мочеточника и почки патологические изменения наблюдаются во всех порциях мочи. Забор третьей порции мочи проводят после выполнения массажа предстательной железы. Отсутствие изменений в моче из первых двух порций и их наличие в третьей порции указывает на заболевание предстательной железы. Для женщин достаточно исследовать две порции мочи.

Исследование мочи включает оценку ее физико-химических свойств и микроскопию осадка.

1)Цвет свежевыпущенной мочи может колебаться от светло-желтого до янтарно-желтого, что обусловлено присутствием в ней различных пигментов. Интенсивность окраски меняется в зависимости от плотности и количества выделенной мочи. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи меняется при приеме некоторых лекарственных препаратов. Например, при приеме феназопиридина моча может приобретать оранжевый оттенок, нит-рофурантоина - коричневый, метронидазола - красно-коричневый. Моча становится красной не только при гематурии, но и после употребления свеклы и растительных красителей. Окраска мочи меняется также при разных патологических процессах. Так, при гематурии моча имеет цвет мясных помоев, при билирубинурии - оранжево-красный, при гнойных заболеваниях мочеполовой системы - молочно-белый. Свежесобранная моча здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все ее компоненты находятся в растворенном виде. Если моча мутная, это может быть связано с наличием в ней большого

---

количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевых путей, жира и микроорганизмов. Однако чаще всего моча мутнеет из-за примесей фосфатов и уратов. Если причиной помутнения являются фосфаты, то моча становится прозрачной при добавлении кислоты, а если ураты - при добавлении щелочи.

2) Свежевыпущенная моча имеет специфический запах. Резкий запах моча приобретает после употребления хрена, спаржи, валерианы, ментола, алкоголя. У больных сахарным диабетом моча может иметь запах гнилых яблок, зависящий от присутствия кетоновых тел. Гнилостный запах свидетельствует о гнилостном или гангренозном процессе в мочевом пузыре. Каловый запах может указывать на наличие пузырно-рек-тального свища. При циститах может наблюдаться аммиачный запах вследствие разложения микроорганизмами мочевины с образованием аммиака.

3)В норме реакция мочи у здоровых людей при обычном питании колеблется от 5,0 до 7,0, что связано со способностью почек избирательно экскретировать с мочой кислоты и основания в зависимости от потребностей организма и тем самым участвовать в поддержании его кислотно-основного состояния. При обычных физиологических условиях и смешанной пище в организме образуются главным образом кислые продукты обмена. При употреблении большого количества мясной пищи, богатой белками, моча еще более подкисляется, так как белки служат дополнительным источником кислот. Ограничение белков в питании, употребление растительной пищи, богатой щелочными компонентами, напротив, вызывает сдвиг реакции мочи в щелочную сторону.

4) Щелочность мочи увеличивается при рвоте, особенно при высокой кислотности желудочного сока, ощелачивающей терапии (введении натрия гидрокарбоната, употреблении щелочных минеральных вод), хронической инфекции мочевыводящих путей, вызванных микроорганизмами, продуцирующими уреазу. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, туберкулезе почек, почечной недостаточности. Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови; при алкалозах моча имеет щелочную реакцию, при ацидозах - кислую.

Следует учитывать, что моча всегда будет щелочной, если она получена в первые 2 часа после еды или простояла несколько часов при комнатной температуре.

5) Относительная плотность

---

мочи характеризует концентрационную функцию почек, т. е. способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма. В обычных условиях этот показатель колеблется от 1005 до 1025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). На относительную плотность мочи влияют количество выпитой жидкости, характер питания, выраженность экстраренальных потерь. Относительная плотность утренней порции мочи, равная или превышающая 1018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи снижается при несахарном диабете, при значительном повреждений почечных канальцев, после черепно-мозговых травм при снижении секреции антидиуретического гормона. Увеличение относительной плотности мочи наблюдается после введения рентгеноконтрастных веществ и кровезаменителей, а также при протеинурии и глюкозурии. Известно, что каждые 3 г белка на 1 л мочи повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 5 г глюкозы на 1 л мочи - на 0,002. Необходимо отметить, что небольшая потеря белка с мочой возможна и у здорового человека. В суточной моче в норме может определяться до 60-100 мг белка, однако такое его количество не выявляется в общем анализе мочи.

6) Для микроскопического исследования осадок мочи получают центрифугированием. Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, делятся на две группы: организованные и неорганизованные. К неорганизованному осадку относят все соли, осевшие в моче в виде кристаллов. Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как величина рН влияет на выпадение в осадок разных солей. Различают осадки кислой и щелочной мочи. Организованный осадок включает эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты, бактерии и цилиндры. Микроскопическое исследование осадка мочи может проводиться с помощью обычного ориентировочного и количественных методов, а также с использованием специальных методик или окраски клеточных элементов. По ориентировочному методу выполняют обычную микроскопию осадка мочи. Результат исследования выражается в количестве элементов осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в поле зрения.

7) При количественных методах количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров определяют в счетной камере. Эти методы применяют для распознавания скрытой (не обнаруживаемой при ориентировочной микроскопии осадка) лейкоцитурии, для оценки степени выраженности лейкоцитурии или гематурии и для динамического наблюдения за этими симптомами в процессе лечения.

---