Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

- непосредственный п\о период(24 часа);

- ранний период(3-5 дней);

- ближайший (с 5-6 дня до выписки из стационара);

- отдаленный (после выписки из стационара до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность)
Послеоперационный период — это период, который начинается после

завершения операции и заканчивается после восстановления трудоспособности

либо перевода больного на группу инвалидности.
По течению послеоперационнный период может быть осложненный и

неосложненный.
Выделяют три фазы послеоперационного периода:

• 
  катаболическую (3-5 дней; совпадает с ранним периодом);
  
• 
  обратного развития (совпадает с ближайшим периодом 4-6 дней);
  
• 
  анаболическую (совпадает с отдаленным периодом, длится до 4-6 месяцев)
  

Лечение и уход за послеоперационными больными

Больные, перенесшие небольшие по объему и травматичности операции

без интраоперационных и анестезиологических осложнений, а также с компен-

сироваными функциями жизненноважных органов, остаются в хирургических

отделениях. В остальных случаях переводятся в реанимационные отделения.

После операции больным показано:

1) динамическое наблюдение (визуальное, лабораторное, мониторное,

комбинированное);

2) режим (постельный, полупостельный, общий, индивидуальный);

3) диета (столы 1а; 1; 5; 7; 9; 15);

4) обезболивание (аналгетики, проводниковая анестезия);

5) коррекция нарушения обмена веществ;

6) восполнение кровопотери (препараты крови, кровезаменители);

7) восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы и микро-

циркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин и т.д.);

8) предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (дыхательная

гимнастика; оксигенотерапия, легочная вентиляция);

9) дезинтоксикационная терапия;

10) восстановление функции оперированных органов (парез кишечника,

ателектазов т.д.);

11) антибиотикотерапия;

12) антикоагулянтная терапия.
Различают осложненный и неосложненный послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуетумеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными реактивными процессами в операционной ране, стабильностью гомеостаза.

Основные причины, обуславливающие значительные нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройство терморегуляции.

---

Возникновение болей сопровождается рядом объективных изменений в организме, которые затрагивают самые различные функциональные системы (дыхания, кровообращения, выделения, терморегуляции). Субъективное ощущение боли всегда тягостно и не редко причиняет сильные страдания больному. Под воз­действием болевых импульсов происходит возбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы и в особенности симпа­тического. В результате развивается спазм периферических сосудов, пиломоторный эффект, усиленное потоотделение, гормо­нальные сдвиги, изменения метаболических процессов.

Таким образом, поступление болевых импульсов в зону тала­муса, гипоталамуса, ретикулярной формации приводит к рефлек­торному изменению деятельности практически всех систем орга­низма.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: гипергликемия, возможно глюкозурия, которые возникают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окислением и нарушением функции эндо­кринной системы.

Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР)- в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеопера­ционного ацидоза необходима правильная предоперационная под­готовка, своевременная коррекция электролитного баланса, ран­нее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением оста­точного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобули­новых фракций и т.д. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6 сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержа­нием белковых веществ, а также введение крови, плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рин­гера-Локка, гипертонического раствора хлорида натрия и хлорида калия.

---

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблю­дается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2.5л жидкости:через почки (1-1.5 л), легкие (0.5л), кожу (0.3 л). При нормальной температуре тела (36.6/ 37.0оС) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причиной этому является повышение температуры тела, учащенное дыхание, пот­ливость, рвота, понос. Обезвоживанию также способствует не рациональная предоперационная подготовка больного (голодание, частые клиз­мы). Быстрая потеря жидкости и солей способствует обезвожи­ванию тканей, в особенности тканей паренхиматозных органов имозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропорционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже ги­пертермия. Введение жидкостей должно быть строго индивиду­альным, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/час.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выражаются увеличением лейкоцитов (главным образом, за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микробов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уровень гемоглобина. При­чинами анемизации являются операционная кровопотеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный распад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увеличивается вязкость крови, чему способствует увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.
ОСЛОЖНЕНИЯ

1. 
   Осложнения со стороны системы дыхания включают острую ды­хательную недостаточность, трахеит, бронхит, пневмонию, плев­рит, ателектаз, абсцесс легкого.
   

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестезии. Однако длительность опе­рации и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2-6-ые сутки после операции. В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренажной функции бронхиального дерева, обуславливающие попа­дание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекция. Неэффектив­ное дыхание может быть в связи с болью, т.к. при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная вентиляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становится частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развивается респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнетение дыхания связано с тем, что

---

анестетики и некоторые препараты, используемые для премедикации (атропин+ морфин) вызывают угнетение легочной вентиляции, продолжающееся 4-5 часов.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - затрудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обуславливает остро или подостро протекающую гипоксию и ги­перкапнию и проявляется тяжелым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спавшимися. Ателектаз может быть: функцио­нальным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или приле­жащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежащих больных.

Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный разви­вающийся вследствие бронхоспазма или хирургического вмеша­тельства на легких, или при раздражении .слизистой оболочки дыхательных путей. В ателектазированных участках легких прек­ращается дыхание. Это ведет к кислородному голоданию и если присоединяется инфекция, развивается пневмония.

Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания необходимо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимо адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа, аэрозольные ингаляции. При ле­чении - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. В случаях абсцессов легких проводят плев­ральные пункции и/или пункции полости абсцесса, необходима комплексная санация бронхов (бронхоскопия с одновременным введением аэрозолей, антибиотиков и протеолитических ферментов эндотрахеально). При выраженной дыхательной недостаточности - применяют ИВЛ.

2. 
   Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают: острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и развиваются в результате первичной сердечной недостаточности или являются вторичными в случаях шока и анемии.
   

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность. Хараетеризуется в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением ОЦК. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса,

---

падение артериального и венозного давления, нарушается пер­фузия тканей и обмен веществ, развивается гипоксия головного мозга, угнетается функция систем жизнеобеспечения.

Централизация кровообращения: в ответ на операционную травму и кровопотерю, сокращение сосудов различных областей происходит не одинаково. Вазоконстрикция охватывает прежде всего кожу, подкожную клетчатку, скелетные мышцы и ряд внутренних органов. В результате генерализованной вазоконст­рикции кровь мобилизуется в центральную часть сосудистого русла для обеспечения перфузии органов чувствительных к гипоксии (головной мозг, сердце). Возникающие циркуляторные расстройства в терминальном звене системы кровообращения (на участке артериола-капилляр-венула) очень опасны тем, что в тканях накапливаются токсические продукты обмена, вызывающие паралич капилляров, в связи с чем увеличивается их проницаемость для плазмы, развивается сгу­щение крови, затем агрегация эритроцитов-возникает еще большее снижение артериального давления. Профилактика и лечение коллапса и централизации кровообращения связаны с угнетением причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства (строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и крове­заменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязателен покой, согревание тела, оксигенотерапия.

При острой сердечной недостаточности применяются сердеч­ные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства тонизирующие перифирический кровоток (кофеин, эфед­рин, допамин), используются коронаролитические (нитроглице­рин, нитронг и др.) средства и диуретики (лазикс, триампур и др.).

2. 
   Послеоперационные тромбозы наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Тромбозам способствует за­медление кровотока, повышение свертываемости крови и изменения стенок сосудов.
   

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде применяют пассивную флексию (растяжение икроножных мышц), ле­чебную физкультуру, (периодическое тоническое сокращение мышц голеней, бедер), раннее вставание, прямые антикоагулянты (гепарин 2.5-5.0 тыс. ед. 3-4 раза в сутки подкожно вокруг пупка).

Для лечения возникающего тромбоза используют антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, синкумар, фениллин, омефин), фибринолизин, трипсин. Прогрессирующие восходящие тромбозы лечат хирургическим путем: производят перевязку вен выше тромба, пликацию магистральных вен или введение в просвет нижней полой вены фильтров (кавафильтр). При ограниченных процессах, локализующихся в системе поверхностных вен, тромбированные вены удаляют (флебэктомия).

---