Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Содержащиеся в истории болезни данные о повреждениях являются во многих случаях единственным источником сведений о них, так как в связи с последующим врачебным вмешательством (первичная обработка ран, иммобилизация переломов и др.) первоначальный вид травмы изменяется: например, ушибленная рана или входное и выходное пулевые отверстия превращаются в резаные раны. В дальнейшем сказываются и развивающиеся процессы заживления.

Для определения характера телесных повреждений обязательно назначается судебно-медицинская экспертиза. Но судебно-медицинский эксперт не всегда имеет возможность освидетельствовать пострадавшего сразу после травмы. Чаще это производится спустя ,то или иное время, обычно через несколько дней, когда, как уже отмечалось, под воздействием лечения и фактора времени внешний вид повреждений в той или иной степени изменяется.

Поэтому выводы эксперта по интересующим следствие вопросам, а именно о характере повреждений, механизме их возникновения, орудии травмы, степени тяжести (см. ниже), давности (времени причинения) частично а иногда и полностью базируются на записях в истории болезни. Если ЭТИ записи недостаточны или повреждения описаны небрежно, с нарушением требований» то эксперт либо вообще не может разрешить стоящие перед ним вопросы, либо может дать ошибочное заключение.

Наряду с необходимостью детального описания в истории болезни морфологических свойств повреждений, существенное значение имеет сохранение для передачи следователю обнаруженных в этих повреждениях инородных включений (огнестрельного снаряда, пыжа, части клинка, ножа или иного орудия, частиц различных материалов и веществ), а также иссеченных краев ран, при судебно-медицинском исследовании которых может быть получена информация, важная для характеристики орудия травмы и механизма его действия.

Однако если найденные в ранах инородные включения, во всяком случае визуально различимые, врачи-клиницисты, как правило сохраняют и по запросу следователя передают ему, то относительно иссеченных краев ран этого сказать нельзя. Лишь в отдельных лечебных учреждениях (обычно работающих в тесном контакте с судебно-медицинскими экспертами) соответствующая практика укоренилась.

Отмеченное, кстати, полностью относится к одежде пострадавшего, через которую наносились повреждения. Персонал лечебных учреждений обычно старается быстрее передать ее родственникам, которые эту одежду часто или уничтожают или приводят в порядок: подвергают чистке, стирке, повреждения ушивают. Не

---

будучи предупрежденными, они, разумеется, не думают о том, что при этом теряется существенная информация об орудии травмы и механизме его действия, особенно необходимая в тех случаях, когда внешний вид повреждений изменился и восстановить его не представляется возможным. При транспортных травмах только на одежде могут быть весьма характерные следы трения и скольжения (на обуви), изучение которых имеет значение для суждения о положении тела пострадавшего относительно транспортного средства в момент столкновения.

По приведенным соображениям одежду пострадавших выдавать родственникам без разрешения следователя нельзя, как нельзя и уничтожать (несмотря, порой, на крайнюю степень изношенности и распространенные загрязнения или завшивленность, например у лиц без определенного места жительства).

1.9 Хирургическая операция. Предоперационный и послеоперационный периоды. Предоперационный период. Показания к операции. Противопоказания к оперативному лечению (общие, местные). Определение срочности операции. Оценка состояния пациента и риска оперативного вмешательства. Особенности обследования пациента при подготовке к плановому и экстренному оперативному вмешательству. Подготовка пациента к операции, этапы. Профилактика эндогенной инфекции, антибиотикопрофилактика в хирургии. Предоперационный эпикриз. Хирургическая операция. Классификация операций. Этапы хирургической операции. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Операционная бригада: состав, правила работы в ходе операции.

---

Операцией (от лат. operari - работать, операция: дело, действие) - механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
Предоперационный период - это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1 - диагностический или этап пред­варительной подготовки к операции; 2 - непосредственной под­готовки (от момента назначения операции до неё).

Цели ПО периода:

1. Обеспечить переносимость операционной травмы.

2. Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. Ускорить процесс выздоровления.

Задачи ПО периода:

1. Психологическая подготовка.

2. Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необ­ходимости первичная дооперационная детоксикация.

3. Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

4. Подготовка операционного поля (см. главу асептики и антисептики).

5. Опорожнение мочевого пузыря.

6. Премедикация.

Различают предоперационные мероприятия, для которых харак­терна однотипность и обязательность перед любой операцией (гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очисти­тельная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям опреде­ленного вида (промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т.п.).

Показания:

1. 
   Абсолютные (только операция может предотвратить смертельный исход)
   
2. 
   Условно-абсолютные (потенциальная угроза жизни)
   
3. 
   Относительные (не несут реальной угрозы, но улучшают качество жизни)
   

Противопоказания:

1. 
   Общие абсолютные (тяж. Соп. Патология, может привести к смерти)
   
2. 
   Общие относительные (соп. Патология в стадии компенсации)
   
3. 
   Местные абсолютные (невозможность хир. Коррекции)
   
4. 
   Местные относительные (может наступить прогессирование заболевания)
   

Классификация операций:

- экстренные (немедленно, до 2-4 часов)

- срочные (до 24-48 ч)

- отсроченные (через 8-10 суток)

- плановые
- одномоментные

- 2 и многомоментные
- косметические

- пластические

- диагностические

- лечебные (радикальные, расширенные, комбинированные, паллиативные, симптоматические, повторные, восстановительные, реконструктивные, сочетанные)

---

Риски

Операционный риск - показатели общего физического состояния больного на момент операции, особенности оперативного вмешательства.

Критерии операционного риска:

Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвер­гающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, вскрытие гнойников, диагностических процедур и т.д.

Риск IIА степени. Соматически здоровые пациенты, подвер­габщиеся более сложному оперативному вмешательству типа холе­цистэктомии, операции по поводу доброкачественной опухоли и т.д.

Риск IIБ степени. Пациенты с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции органов внутренних, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории "риск I степени".

Риск IIIА степени. Больные с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэк­томия, операции на ободочной и прямой кишке и т.д.).

Риск IIIБ степени. Больные с субкомпенсацией систем жизне­обеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких, общесома­тических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кро­вотечением, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, выраженной желтухой и т.д.) подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вме­шательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям.

Если производится экстренное вмешательство, больной не обследован или не ясен объем или характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. Больные, оперирующиеся в плановом порядке находятся в значительно лучших условиях, поскольку имеется возможность тщательного обследования и необходимой коррекции.

Современные хирургические операции.

• 
  энодоскопические и лапароскопические
  
• 
  микрососудистые восстановительные операции
  

---

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хиругическая операция включает следующие этапы:

1. Укладывание больного на операционный стол.

2. Обработка операционного поля.

3. Обезболивание.

4. Оперативный доступ.

5. Проведение операции.

Операционные столы современных конструкций позволяют придавать или изменять положение больного во время операции. Положение зависит от анатомической области тела больного, где предпринимается оперативное вмешательство. Чаще всего операции выполняются в положении больного на спине; в таком положении осуществляются операции на органах брюшной и грудной полостей. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические опе­рации, операции на органах малого таза, прямой кишке, предс­тательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполняются операции на задней черепной ямке.

Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отграничения операционного поля применяют большие и малые простыни, полотенца и салфетки. Операционное поле можно от­граничить стерильной пластмассовой пленкой, через нее произ­водится разрез кожи и она прикрывает края разреза; тем самым создает надежную изоляцию кожи на период проведения операции. При небольших по объему операциях чаще применяется местная анестезия. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут выполняться под перидуральной или спинномозговой анестезией.

Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и создавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит минимальную травматизацию тканей.
Послеоперационный период. Течение неосложненного послеоперационного периода, фазы, этапы. Наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения: местные (со стороны раны) и общие (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта). Диагностика, принципы лечения и профилактики послеоперационных осложнений. Профилактика пролежней.

В послеоперационном периоде выделяют периоды:

---