Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Принципы лечения лимфаденита

• 
  обнаружение и устранение первичного источника инфекции,
  
• 
  обеспечения покоя местному очагу воспаления и организму в целом,
  
• 
  антибиотикотерапия,
  
• 
  местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение,
  
• 
  в случае гнойного лимфаденита - вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.
  

Острые гнойные заболевания кровесносных сосудов (флебит, тромбофлебит, артериит): этиология, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Флебит - воспаление венозной стенки. В большинстве случаев флебит возникает контактным путем вследствие распространения инфекции снаружи, чаще всего из пораженных лимфатических сосудов. Как самостоятельное заболевание флебит наблюдается на месте пункции или катетеризации вены, особенно в случае инфузии концентрированных инфузионных сред. Характеризуется появлением припухлости и болезненности по ходу вены, которая пальпируется в виде плотного болезненного тяжа, в ряде случаев в зоне воспаления венозной стенки формируется тромб и вместо флебита развивается тромбофлебит.

Лечение заключается в устранении причины воспаления сосуда (прекращение в/венных инфузий, удаление катетера, устранение первичного очага инфекции), покой, полуспиртовые и другие антисептические компрессы, в показанных случаях антибактериальное лечение.

Тромбофлебит - это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Этиологией тромбофлебита чаще всего является кокковая и реже другая флора, которая контаминирует венозную стенку из эндогенного или экзогенного источника инфекции.

Поражаются чаще всего варикозные вены и вены, которые использовались для введения лекарств или подверглись травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются вены нижних конечностей, которая наблюдается преимущественно у женщин старших возрастных групп, у которых исходно имеются благоприятные условия для развития тромбофлебита, а именно изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока.

Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен наблюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных новообразований

---

, полиартрите и др.

В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный процесс и какого он характера различают поверхностный и глубокий, серозный и гнойный тромбофлебит.

Острый поверхностный тромбофлебитначинается внезапно, температура тела повышается до 38—39 "С, нередко с предше­ствующим ознобом. Типична выраженность местных воспалитель­ных явлений: сильные боли, инфильтрат по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, разви­вается перифлебит, проявляющийся отечностью тканей по ходу пораженной вены. Увеличивается объем голени и бедра.

Клинически при тромбофлебите на первый план выступают воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм.

Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую картину, проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности, за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличии соответствующей болезненности по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более заметно страдает при глубоком тромбофлебите. Особенно тяжелое оно бывает при глубоком гнойном тромбофлебите и проявляется выраженным инфекционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспалительного инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных развивается при тромбозе подвздошных вен.

Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким спазмом артерий, то это состояние в клинике называется бледной флегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих болей в конечности, постоянно нарастающих, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на стопных артериях отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений отмечаются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД, ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточности, олигурией или даже анурией.

Синяя флегмазия: В результате этого происходит резкое расстройство гемодинамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, нарастает резкий ее отек, кожа синюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и появлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое из-за развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока.

---

Бледная и синяя флегмозия довольно часто ведет к гибели больного. Лечение больного тромбофлебитом во многом зависит от характера воспаления, какие поражены сосуды: поверхностные или глубокие, уровня их поражения.

Простой поверхностный тромбофлебит, как правило, подлежит консервативному лечению в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, антикоагулянты непрямого действия, дезагреганты. Местно компрессы с гепариновой мазью, мазью Вишневского, полуспиртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, который в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гиррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.).

Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене и угрозе перехода на глубокие сосуды (выполняется перевязка вены выше тромбоза без или с иссечением пораженной вены), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), при наличии варикозного расширения вен, частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомия).

При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консервативных мероприятий, которое заключается в строгом постельном режиме, назначении фибринолитических средств (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза и др.), особенно в случае илеофеморального тромбоза, антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарид и др.), а затем непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.), дезагреганты и препараты реологического действия (реополиглюкин, реоглюман, полифер, трентал, аспирин и др.), мочегонные (лазикс, фуросемид и др.), антибиотики и антисептики. При положительном эффекте лечения спустя 2 недели проводится реабилитационное лечение, преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реканализация тромбированных глубоких вен и восстановление их проходимости. С целью увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластического чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развивается посттромбофлебитический синдром, проявляющийся индуративным отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гиперпигментацией и трофическими язвами.

---

Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ранней стадии заболевания, в случае илеофеморального тромбоза, бледной и синей флегмазии и гнойном тромбофлебите. В первых 2-х случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. Учитывая высокий риск ретромбоза вен в ряде случаев отдается предпочтение фибринолитической терапии.

Гнойный артериит - это гнойное воспаление стенки артерии. В связи с тем, что артериальные стенки значительно толще венозных и они более стойки к инфекции, эта патология встречается достаточно редко. Однако в случае продолжительного нахождения артериального сосуда в гнойной полости может возникнуть гнойный артериит с оррозией сосуда и развития опасного для жизни артериального кровотечения. В этом случае хирургу приходится решать две сложные задачи - остановку кровотечения и купирование гнойного очага.

Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны кисти): этиология, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Панариций.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев под кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя.

Подногтевой панариций - характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паранихий - проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки

---

инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.

Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция.

Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется.

Суставной панариций.

Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

Костный панариций или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

---