Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.
Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях.
Лечение воспалительных заболеваний кисти

• 
  При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, в/м, в/в, регионарной застойной перфузии, в показанный случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (перманганатом калия, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение.
  
• 
  При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом показано оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции.
  

---

Остеомиелит: этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Остеомиелит (оsteomyelitis) - инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу, т.е. являющийся фактически паноститом.

Возбудители острого неспецифического остеомиелита:

1) стафилококки; 2) стрептококки; 3) пневмококки; 4) грамотрицательная микрофлора: а) синегнойная палочка; б) вульгарный протей; в) кишечная палочка; г) клебсиелы; 5) вирусы (на фоне вирусной инфекции протекает до 40-50% случаев остеомиелита, например, оспенный остеомиелит, остеомиелит после прививок); 6) анаэробная инфекция.

---

Патогенез острого остеомиелита.

1. Эмболическая теория (А.А.Бобров, 1889г.; Э.Лексер, 1894г.).

Суть: бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, занесенный в кость током крови, оседает в одном из концевых сосудов и служит источником гнойного процесса в кости.

Недостатки: 1) опровергнуто существование концевых артерий в кости новорожденных и детей младшего возраста (Н.И.Ансеров, М.Г.Привес); 2) теория не объясняет острого гематогенного остеомиелита вне зоны роста кости.

2. Аллергическая теория (С.М.Дерижанов, 1937).

Суть: остеомиелит может возникнуть в организме, сенсибелизированном латентной бактериальной флорой. Под влиянием травмы, охлаждения, какого-либо заболевания и т.п. в кости развивается очаг асептического воспаления по типу феномена Артюса. Это создает благоприятные условия развития латентной микрофлоры в костно-мозговом канале и придает воспалительному процессу острый инфекционно-гнойный характер.

3. Нервнорефлекторная теория (Н.А.Еланский, В.В.Торонец). Согласно этой теории в патогенезе остеомиелита существенную роль играет состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Раздражение отдельных ее звеньев способствует развитию остеомиелита.

Трудно отдать предпочтение какой либо из этих теорий, так как ни одна из них в отдельности не может объяснить сложную и многообразную картину патогенеза различных форм остеомиелита.

Острый гематогенный остеомиелит - это заболевание преимущественно детского возраста. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):

При поражении длинных трубчатых костей в зависимости от локализации процесса различают остеомиелит:

1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);

2) эпифизарный (у 25-28%);

3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).

Множественные поражения встречаются у 10-15% больных.

Клиника острого гематогенного остеомиелита.

Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основном однотипно.

Различают (по Т.П.Краснобаеву) следующие формы острого гематогенного остеомиелита:

1) местную (легкую);

2) септикопиемическую;

3) токсическую (адинамическую).

---

При местной (легкой) форме относительно легкое начало и дальнейшее течение болезни, причем местные явления преобладают над общими.

У детей заболевание начинается с небольшого повышения температуры. Местные признаки воспаления развиваются медленно, обычно к исходу 2-й недели и всегда неярко выражены. Нередко при этом на первый план выступают клинические признаки вторичного (реактивного) артрита.

Если своевременно не вскрыть сформировавшийся поднадкостничный абсцесс, он прорывается в мягкие ткани и тогда формируется межмышечная флегмона. После прорыва гнойника наружу вдали от костного очага состояние больного быстро улучшается, температура снижается и процесс принимает хроническое течение.

При септико-пиемической форме в первые часы и дни болезни развивается тяжелое общее состояние больных:

1. 
   нарастающая интоксикация,
   
2. 
   обезвоживание организма;
   
3. 
   температура 39-40⁰С, без заметных суточных колебаний;
   
4. 
   головная боль; боль во всем теле;
   
5. 
   потеря аппетита;
   
6. 
   жажда;
   
7. 
   анемизация;
   
8. 
   развивается метаболический ацидоз;
   
9. 
   гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;
   
10. 
    ухудшаются показатели неспецифического иммунитета, свертывающей системы крови;
    
11. 
    происходит накопление в избытке химических медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.).
    

Довольно быстро развиваются местные изменения:

1. 
   в течение первых 2-х суток появляются локализованные боли;
   
2. 
   вынужденное положение конечности (болевая контрактура);
   
3. 
   активные движения в конечности отсутствуют, пассивные - резко ограничены;
   
4. 
   быстро нарастает отек тканей, что свидетельствует о формировании поднадкостичного абсцесса;
   
5. 
   развитие гиперемии кожи и появления флюктуации свидетельствуют о прорыве гнойника в мягкие ткани;
   
6. 
   часто развивается т.н. сочуственный (реактивный) артрит.
   

Все эти изменения развиваются на протяжении 5-10 дней и опасны генерализацией инфекции, ее гематогенным метастазированием.

Токсическая (адинамическая) форма развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза:

1) гипертермия до 39-40⁰С;

2) потеря сознания, бред;

3) судороги;

4) адинамия;

5) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

7. 
   снижение артериального давления;
   
8. 
   лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
   

---

Местные воспалительные явления проявиться не успевают: больные погибают в первые дни болезни в результате глубоких метаболических нарушений.

Осложнения острого гематогенного остеомиелита:

1. 
   сепсис;
   
2. 
   гнойный артрит;
   
3. 
   метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;
   
4. 
   патологические переломы, в т.ч. эпифизеолизы;
   
5. 
   патологические вывихи;
   
6. 
   контрактуры, анкилозы, деформации костей.
   

Характерный анамнез, клиническая картина местной формы острого гематогенного остеомиелита (стойкая высокая температура тела, резкие боли в области пораженной кости, нередко присоединение явлений острого артрита) помогают поставить диагноз.

Известные трудности представляет септикопиемическая форма в связи с преобладанием общих симптомов над мало выраженными начальными местными, особенно у маленьких детей.

Диагностика токсической формы значительно затруднена и часто запоздалая из-за быстрого ее течения и отсутствия местных симптомов.

С уверенностью можно верифицировать диагноз, используя рентгенографию.

На рентгенограммах при остром гематогенном остеомиелите первые признаки появляются через 1-3 недели и определяются в метафизах в виде смазанности рисунка кости, разволокнений костных перекладин. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, а также периостит. Метод позволяет лишь подтверждать клинические предположения.

Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита используют:

1. 
   электрорентгенографию (информативен с 3-4-го дня);
   
2. 
   денситометрию рентгенограмм;
   
3. 
   регистрацию повышенной интенсивности инфракрасного излучения, исходящего из очага воспаления (термографию);
   
4. 
   радиоизотопное сканирование костного мозга;
   
5. 
   ультразвуковое сканирование;
   
6. 
   медуллографию;
   
7. 
   остеопункцию;
   
8. 
   остеотонометрию.
   

Лечение острого гематогенного остеомиелита.

В основе современных методов лечения острого гематогенного остеомиелита лежат три принципа, сформулированные Т.П.Краснобаевым:

1. 
   оперативное лечение по отношению к местному очагу воспаления;
   
2. 
   непосредственное воздействие на возбудителя болезни;
   
3. 
   повышение общей сопротивляемости организма.
   

---