Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

 Фибросканирование позволяет измерить ригидность печени в реальном масштабе времени на основе эхографии. Метод представляет собой атравматичный быстровыполнимый, воспроизводимый способ идентификации хронических заболеваний печени с синдромом портальной гипертензии, основанный на измерении посредством ультразвукового датчика скорости распространения низкочастотной волны вибрации, выраженной в килопаскалях. Скорость распространения волны непосредственно связана с неподвижностью (эластичностью) ткани, которая коррелирует с фиброзом при хроническом гепатите-циррозе (при остром повреждении печени метод не достоверный), уровнем портальной гипертензии (имеется корреляция с портопеченочным градиентом давления). По мере увеличения степени фиброза возрастают величины упругости (жесткости, вязкости) печени.

2. Компьютерная томография (КТ). Томограммы обеспечивают изображение поперечного сечения органов на основе рентгеновской томографии в сочетании с методикой его реконструкции при помощи компьютера. КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация, накопление железа), нарушение проходимости печеночных вен; позволяет исследовать регенеративные процессы после различных видов резекции этого органа. Для лучшей визуализации взаимоотношений органов брюшной полости на уровне среза применяют пероральное, внутривенное струйное или капельное введение контрастного вещества.

Динамические исследования с контрастированием также позволяют судить о функциональном состоянии органов – количественно оценивать роль портального и артериального компонентов в кровоснабжении печени путем анализа кривой время-плотность и расчета перфузионных индексов. Использование неионных контрастных препаратов резко повысило надежность и безопасность контрастного исследования при КТ.

Радиоизотопные исследования. Радиоизотопные методы исследования наиболее полноценно отображают функциональное состояние печеночной паренхимы. Скорость поглощения и выделения радиоактивного препарата печенью прямо пропорциональна количеству функционирующих кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и величине кровотока в печени.Радионуклидные методы исследования позволяют диагностировать хронические поражения печени, установить факт портальной гипертензии, изучить поглотительно-выделительную функцию печени, определить скорость портального кровотока, выявить характер перестройки внутрипеченочной структуры.К радионуклидным методикам относят сцинтиграфию, магнитно-резонансную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

---

Радионуклидная сцинтиграфия. Радионуклидная сцинтиграфия печени основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченых коллоидных частиц после внутривенного их введения. Скорость накопления препарата в органах отражает состояние внутриорганного кровотока.Используется статическая и динамическая гепатосцинтиграфия.

Статическая сцинтиграфия дает представление о положении, форме, размерах, особенностях распределения препарата в печени и селезенке. Динамическая сцинтиграфия дает возможность определения степени нарушения печеночного кровотока, основанную на том, что печеночный клиренс в норме практически равен печеночному кровотоку, так как клетки ретикулоэндотелиальной системы печени поглощают коллоидные частицы с эффективностью, близкой к 100%.Определяют следующие параметры: индекс ретенции крови, индекс печеночного захвата, индекс ретенции печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день является одним из ведущих методов исследования печени. Для повышения качества информативности МРТ применяются контрастные вещества, вводимые внутривенно, как струйно, так и болюсно. Действие их опосредовано влиянием на ядерно-магнитный резонанс и локальное магнитное окружение тканей.Для характеристики портального кровотока рассчитывается среднее время транзита контраста и объемный портальный кровоток.В настоящее время используются препараты гадолиния: экстрацеллюлярный парамагнетик «Магневист» (Gd-BORTA), гепатотропный «Эовист» (Gd-ЕОВ-DTPA), суперпарамагнетик «Реовист», специфичный к клеткам ретикулоэндотелиальной системы печени.

3. 
   Биопсия. Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени остается золотым стандартом исследования заболеваний печени. Биопсия печени позволяет установить диагноз заболевания; определить активность (тяжесть) процесса; определить стадию болезни (степень ее хронизации); оценить эффективность лечения.Морфологические методы исследования биоптата делят на качественные и количественные. Из качественных методов используют: гистологический, гистохимический, иммуногистологический, электронно-микроскопический, метод молекулярной биологии, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Количественные методы включают определение индекса гистологической активности фиброзного процесса и гистологического индекса степени склероза
   

---

Лапароскопическая биопсия. Лапароскопия позволяет выполнить биопсию под визуальным контролем и получить дополнительные данные осмотра печени и других органов брюшной полости, что невозможно при применении других косвенных методов. Лапароскопическая биопсия печени с использованием миниинвазивных способов (минилапароскопия) учитывая информативность, безопасность, стоимость исследования является наиболее оптимальным, на сегодняшний день, методом морфологической диагностики заболеваний печени. Она позволяет макроскопическую оценку печени, исключая недостатки и ошибки слепой биопсии.

Кисты печени: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика, лечение.

Кисты печени:

- непаразитарные: истинные и ложные

- паразитарные
Особенность истинных кист состоит в том, что стенку их изнутри высти­лает эпителий (врожденные). К ложным кистам(приобретенные) относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными и множест­венными. При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который является врожденным и не­редко сочетается с кистами в почках. Истинные кисты располагаются как в правой (60%) так и в левой (40%) долях печени. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, озлокачествление и др.). При отсутствии осложнений кисты (и поликистоз) протекают бессимптом­но и только при увеличении их размеров может выявляться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластической консистенцией. Для выявления кист используется УЗИ, с ко­торого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5%, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100%. С помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии печени, ангиографии чревного ствола

---

 и брыжеечных артерий проводится дифференциальная диагностика кисты печени с гемангиомой, опухолями ретроперитонеального пространства, опухолями тонкого кишечника, поджелудочной железы, брыжейки, водянкой желчного пузыря, метастатическими поражениями печени. При сомнениях в диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия. Для исключения паразитарной этиологии кист печени проводятся специфические серологические исследования крови (ИФА, РНГА).


Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения в связи с УЗИ, позволяющим не только выявить кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований.

При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано. В этих случаях проводится динамическое наблюдение. Лишь при за­метном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5-6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости).

При кистах большого диаметра (6-10 см) прибегают к чрезкожному дренированию кист с введением в ее полость на протяжении 8-10 дней склеро-зирующих препаратов. Успех при таком лечении достигается у 90% больных. При рецидивных, больших и осложненных кистах используется оперативное лечение - резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция, геми-гепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано. Иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам ле­чения одиночных кист.

Абсцессы печени: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика, лечение.
Различают бактериальные абсцессы печени, которые развиваются как ос­ложнение общей гнойной инфекции, и паразитарные, возникающие чаще всего вследствие амебной дизентерии. Абсцессы печени наблюдаются у 4-5 больных из 10000 госпитализированных. Они возникают в любом возрасте, чаще встре­чаются у женщин. Важную роль в развитии абсцессов печени играет изменение общей сопротивляемости организма, наступающее при различных заболеваниях и других иммунодефицитных состояниях.

---

Этиология

Бактериальные абсцессы печени:

• 
  стафилококки, стрептококки и колибациллярная флора
  
• 
  Большая часть абсцессов печени является следствием метастазирования инфекции из гнойных очагов, локализующихся в других органах.
  
• 
  Возбуди­тель проникает в печень различными путями: система воротной вены (из любого очага в брюшной полости), печеночная артерия редко (при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите), билиарный путь (при восходя­щих холангитах, особенно при гнойных холангитах), холангиогенные абсцессы печени обычно бывают множественными; в результате травматических поврежде­ний печени (источником инфекции становятся инородные тела, обрывки одежды, осколки ранящего предмета и т. д.), основой для формирования абсцес­са при закрытой травме печени могут быть гематомы, образующиеся в глубине паренхимы при центральных разрывах печени.
  

Паразитарные абсцессы: следствие амебной дизентерии

Клиническая картина складывается из двух основных синдромов - синдрома гнойной интоксикации и синдрома местного поражения печени.

Синдром гнойной интоксикации:

• 
  гектическая температу­ра и потрясающие ознобы, которые возникают в любое время суток, иногда по несколько раз.
  
• 
  Снижение температуры сопровождается проливным потом.
  
• 
  прогрессирует общая слабость, отсутствие аппетита.
  

Синдром поражения печени:

• 
  боли в области печени, могут распространяться на правую половину живота и грудную клетку.
  
• 
  По мере увеличения абсцесса он растягивает капсулу печени, что и приводит к значительному усилению болей, которые иррадиируют обычно в правое плечо и правую лопатку.
  

Анамнестические данные в большинстве случаев помогают определить в организме наличие первичного гнойного очага (гнойный холангит, деструктив­ный аппендицит и др.). При пальпации живота обнаруживают увеличенную и болезненную пе­чень. При поверхностно расположенных абсцессах печени болезненность осо­бенно сильна. Отмечается и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации.

Возможно бессимптомное течение абсцессов печени. На первый план в подобных случаях выступают симптомы общей интоксикации.

Абсцессы печени могут давать тяжелые осложнения, связанные с проры­вом в соседние полости и органы: в брюшную полость, правую плевральную полость, легкое с образованием гнойников и бронхиальных свищей.

---