Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Диагностика

• 
  Анамнез (первичное (причинное) заболевание).
  
• 
  Клиника
  
• 
  ОАК: лейкоцитоз, отклонение формулы влево, увеличение СОЭ.
  
• 
  БАК: повышение ак­тивности трансаминаз, возрастание уровня билирубина.
  
• 
  Рентгеноскопия обнаружива­ет высокое стояние и ограничение под­вижности правого купола диафрагмы. В редких случаях на обзорной рентгенограмме в полости больших гной­ников печени обнаруживается газ и уро­вень жидкости.
  
• 
  Радиоизотопное исследование уста­навливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса печени.
  
• 
  Ультразвуковая эхолокация и ком­пьютерная томография позволяют выявить изменения в структуре печени и полость с содержимым абсцесса.
  
• 
  Диагностические пункции абсцесса печени целесообразно проводить под лапароскопическим контролем.
  

Дифференциальный диагноз.

1. Рак печени (абсцессоподобная форма) - постепенное на­чало, особая плотность, бугристость, умеренная болезненность, стойкая желтуха. Данные пункционной биопсии и лапароскопии.

2. Острый гепатит - менее выражены - интоксикация, болевой и воспалительный синдромы. Отсутствие высокого стояния диафрагмы и ее регидности при рентгенологическом исследовании. Стойкая паренхиматозная желтуха.

3. Холецистит с холангитом - стойкая желтуха, в желчи элементы воспаления, приступообразные боли в правом подре­берье, более тяжелое состояние, длительный печенсчньй анамнез.

4. Хронический гепатит, цирроз - признаки гепато-целлюлярной недостаточности, синдром портальной гипертннзии, дли­тельное течение.

5. Нагноившийся эхинококк - анамнез, отсутствие дизенте­рии, эозинофилия, положительные аллергические реакции, данные УЗИ, лапароскопии, метод пробного лечения.
Лечение

Тактика лечения зависит от количества, величины абсцессов печени, на­личия осложнений и сопутствующих заболеваний.

1. 
   Большие пиогенные абсцессы печени подлежат операции - вскрытию и дренированию.
   
2. 
   Чрезкожное пункционное дренирование абсцесса печени показано при четко установленной локализации единичного гнойника.
   
3. 
   При наличии множественных мелких абсцессов печени у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недос­таточности для проведения интенсивной инфузионной и антибактериальной те­рапии катетеризируют пупочную вену.
   

Медикаментозная терапия включает рациональное назначение антибакте­риальных средств, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, иммунокоррекцию, витаминотерапию.

---

2.12 Хирургия паразитарных заболеваний

---

Эхинококкоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

Эхинококкоз - хроническое заболевание, обуслов­ленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка (кистозная стадия развития ленточного глиста Echinococcus granulosus) . Наиболее часто эхинококкоз встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на Югe Европы. В СНГ преимущественно наблю­дается на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Закавказье, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии, Западной Сибири.

Этиология и эпидемиология.

Полный жизненный цикл лентецов совершается со сменой двух хозяев (промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, лошади, свиней, белки, а также человека), во внутренние органах которого и развивается личиночная (пузырчатая) стадия эхинококка. Хозяином второй, дефинитивной (окончательной), фазы, в организме которого созревает половозрелая стадия паразита является домашняя собака, волк, лисица, рысь и др.) Основной путь попадания в организм человека - пищева­рительный тракт. Членики глиста или яйца, содержащие шестикрючный зародыш (онкосферу), попав через рот в желудочно-кишечный тракт, освобождается от оболочки и внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки=>венозные или лимфатические сосуды=> воротная вена => оседают в печени.

Киста паразита округлой формы. Стенка ее сос­тоит из двух слоев: наружного, представленного кутикулярной оболочкой и внутреннего в виде зародышевой оболочки, так назы­ваемого, паренхимного слоя. Герминативный, зародышевый слой на протяжении всей жизни паразита образует за­родышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри, а в последних внучатые. Зрелые сколексы обычно плавают в полостной жидкости материнского пузыря. Наблюдаются и бесплодные эхино­кокковые кисты, заполненные лишь одной прозрачной жидкостью. Паренхима печени в окружности эхинококкового пузыря обычно претерпевает изменение: атрофия печеночных долек, разрастание соединительной ткани, периваскулярный фиброз, появ­ление грануляционной ткани. В желчных капиллярах наблюдается застой желчи.

Локализация в различных отделах печени: чаще в правой половине печени, на диафрагмальной и нижней поверхности печени одинаково часто (30%), в толще печени в 11%и на задней поверхности в

---

6%. По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, что нередко сопровождается разрывом. В других случаях происходит уплотнение стенок, иногда с частичным или полным их обызвествлением, что наблюдается после гибели паразита. Эхинококковые кисты, расположенные внутри пе­чени, могут вскрываться в желчные протоки. В случае присоединения инфекции и недостаточного дренирования кисты развивается воспа­лительный процесс по типу холангита или абсцесса печени.

Клиническая картина.

Начало заболевания протекает бессимптомно и обычно просматривается.

I стадия (начальная) - с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. (Эхинококковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры). Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание протекает скрытно и обнаруживается, как пра­вило, случайно при рентгенологическои исследовании.

II стадия (ст. клин.проявлений) - киста достигла значительных размеров или происходит быстрое ее увеличение, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Тупые, иногда интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснение в правом подреберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, похуданием, одышкой.

Периодически появляются аллергические реакции, а виде пов­торяющейся крапивницы, поноса, тошноты, рвоты.

Объективно: увеличение печени, чаще правых ее от­делов, а при множественных кистах - всех отделов органа, может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположения ее - деформация реберной дуги и ребер на подобии горба. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания имеющие гладкую поверхность, полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции. При обызвыствлении паразита - деревянистую. Реже - симптом флюктуации. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях, при поколачивании над областью расположения кисты определяется симптом "дрожание гидатид", характерный для эхинококкоза. С целью выявления его на область опухоли нужно положить II, III, IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них, крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которое возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, пла­вающих в толще кисты.

---

При поражении легких: тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Осложнения: инфицирование и нагноение кисты, прорыв в бронх, плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда. При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков. В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом — бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами. При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.

III стадия - симптомы осложнений эхинококкоза.

Осложнения.

1. Нагноение эхинококковой кисты - характеризуется сильным болевым синдромом в области припухлости. Киста увеличивается в размерах, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40°, гектическая. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся потрясающим ознобом проливным потом, в дальнейшем может развиться септическое сос­тояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную, брюшную полость, забрюшинное пространство или околопочечную клетчатку. В более редких случаях гнойник опорожняется наружу или в один из полых органов (желудок, кишка, бронх).

2. Разрыв неинфицированной эхинококковой кисты является крайне тяжелым осложнением. Не­редко разрыву кисты предшествует легкая травма. Разрыв кисты может произойти в момент врачебного осмотра. В этих случаях со­держимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Такое осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением прощупываемой опухоли. Нередко в этих случаях появляется мучительная крапивница и даже анафилактический шок. В легких случаях дело заканчивается появлением сыпи и зуда кожи.

3. Возможен также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные ходы - при этом, раз­вивается тяжелый приступ болей, как при желчекаменной болезни, холангит, желтуха.

---