Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Нисходящий некротизирующий острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез.

• 
  из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове.
  
• 
  Средний возраст 32—36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины.
  
• 
  Причина - одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита.
  
• 
  Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го.
  
• 
  быстрое развитие воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24—48 ч
  
• 
  Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.
  

Клиническая картина и диагностика.

• 
  высокая температура те­ла, озноб,
  
• 
  боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния.
  
• 
  покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее.
  
• 
  Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода.
  
• 
  Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.
  
• 
  Rg: увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника.
  
• 
  Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.
  

Лечение.

1. 
   Необходимо поддерживать нормальное дыхание (При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией.)
   
2. 
   применять массивную антибиотикотерапию, (бензилпенициллин12-20 млн ед вв или вм + клиндамицин 600-900 мг вв со скоростью не более 30 мг в мин)
   
3. 
   раннее хирургическое вмешательство. (разрез по переднему краю кивательной мышцы позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи ---- иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости)
   
4. 
   Интенсивная терапия
   

---

Послеоперационный медиастинит

Чаще после про­дольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце.

Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia.

Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, пе­ренесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длитель­ность искусственного кровообращения.

Клиническая картина и диагностика.

• 
  усиливающиеся болевые ощущения в области раны,
  
• 
  смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации,
  
• 
  повышение температуры тела, одышка,
  
• 
  по­краснение и отечность краев раны.
  

Лечение. Как можно раннее оперативное лечение.(удаление нежизнеспособных тканей с одномоментным закрытием раны лоскутами из больших грудных мышц, прямой мышцы живота или сальника) + антибиотики + интенсивная терапия.

Склерозирующий (хронический, фиброзный) медиастинит - редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызы­вает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и круп­ных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий ме­диастинит поражает лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины заболевают не­сколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез.Истинная причина болезни неизвестна. В на­стоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормаль­ную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антиге­ны, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.

Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области кор­ня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ней анатомические структуры. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. Фиброзная ткань может сдавливать верхнюю полую вену, легочную артерию и вены, трахею и главные бронхи.

---

При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бе­тон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средосте­ния. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волок­на и гранулемы с участками кальцификации.

Клиническая картина и диагностика.

• 
  Жалоб может не быть. Диагноз исключения
  
• 
  кашель, одышка, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены.
  
• 
  Значительно реже на­блюдаются дисфагия, боль в груди, выделение крови с мокротой.
  
• 
  При рентгенологическом исследовании видны изменения контуров средо­стения, сдавление легочной артерии и вен.
  
• 
  Наиболее информативным явля­ется КТ, позволяющее опреде­лить распространенность фиброза, выявить гранулему и отложения кальция в ней, сдавление анатомических структур средостения.
  
• 
  бронхоскопия (сужение, смещение бронхов, бронхиты),
  
• 
  рентгеноскопия пищевода и эзофагоскопия,
  
• 
  ультразвуковое исследование сердца и другие методы, поскольку диагноз медиастинита нередко произво­дится методом исключения.
  
• 
  Полезную информацию дает определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам, помогающее в выборе ле­чения противогрибковыми препаратами. Для дифференциальной диагности­ки фиброзного медиастинита от опухолей средостения необходима биопсия.
  

Лечение.

• 
  Медикаментозная терапия, включая стероидные гормоны, прак­тически безуспешна.
  
• 
  Если развитие медиастинита связано с грибковой ин­фекцией, лечение противогрибковыми препаратами может оказаться эф­фективным (кетоконазол по 400 мг в сутки в течение года).
  
• 
  ряд больных нуждаются в хи­рургической помощи: шунтирование верхней полой вены, декомпрессия трахеи, бронхов, легочных сосудов, резекция легкого. Хирургические вме­шательства при склерозирующем медиастините рискованны и опасны, по­этому их следует рекомендовать с осторожностью для пациентов с прогрес­сирующим развитием фиброза при наличии симптомов, резко ограничи­вающих жизнь больного.
  

Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют проточно-аспирационный метод дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей.  Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса. 

---

Надгрудинная медиастинотомия
При нижнем переднем медиастините для вскрытия гнойника и дренирования средостения применяют или срединный разрез вдоль мечевидного отростка длиной 6—7 см, или поперечный разрез на уровне средины или вершины мечевидного отростка. Если мечевидный отросток затрудняет доступ, его резецируют. Рассекают диафрагму у места прикрепления ее к грудине и через образовавшееся отверстие проникают пальцем в переднее средостение, ориентируясь на заднюю поверхность грудины. Гной удаляют, полость промывают и дренируют для проточно-аспирационной санации. Рану зашивают.  При тотальном переднем медиастините или распространенной ретростернальной флегмоне проводят пальцевую ревизию и сквозное дренирование переднего средостения из над- и подгрудинного доступов. В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника раствором антисептика (фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют протеолитические ферменты. 
Шейная боковая медиастинотомия.
Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.  Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.  Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-шитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник.  Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространство — в передневерхнее средостение. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и

---

дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.  После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.  Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспечивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага.  В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остеомиелита грудины. 

Парастернальный доступ по Maddung
Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2-3 см. Вдоль кожного разреза рассекают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию. Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и пальцем или инструментом проникают тупым путем в загрудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гнойника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого. 
Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на живот.  Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. 
Рассекают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины расслаивают и поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межреберные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи. Проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телами позвонков с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник,

---