Файл: Нарушение сознания, виды.docx

11.Билет 15

12. 1. Субъективное и объективное исследование больных с заболеваниями печени.

ЖАЛОБЫ:

1. 
   Боли, чувство тяжести, полноты в правом подреберье (болевой синдром) - вследствие увеличения печени и растяжения её капсулы из-за воспалительной инфильтрации, серозного отека или застоя желчи, крови, или вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре, желчевыводящих путях при спастическом их сокращении, растяжении. При гепатитах боли в правом подреберье ноющего, тупого или распирающего характера, облегчаются от тепла. При ЖКБ вследствие миграции камня или закупорки камнем желчных путей боли сильные, резкие, часто сжимающие (желчная колика),приступооб­разные, после приема жирной, жареной пищи, иррадиируют в правую ключицу, правую лопатку, в спину, иногда в область сердца, сопровождаются тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. При холециститах, холангитах боли менее сильные, чем при желчной колике, носят тупой, ноющий характер. При дискинезиях боли носят или спастический характер (гиперкинетиче­ская дискинезия) или распирающий, тупой (гипокине­тический вариант).
   
2. 
   Снижение аппетита, появление горечи во рту, тошнота и рвота (синдром печеночной диспепсии) могут наблюдаться при всех формах гепатобилиарной патологии и их осо­бенностью является то, что рвота не всегда приносит облегче­ние.
   
3. 
   Увеличение живота в объеме - из-за метеориз­ма или асцита. При этом больные жалуются на по­худание верхней части туловища, рук.
   
4. 
   Желтизна кожи и видимых слизистых, потемнение цвета мочи («моча цвета пива»), посветление цвета кала, зуд кожи (синдром желтухи).
   
5. 
   Рвота «кофейной гущей», алой кровью при тяжелой патологии печени (циррозе), может быть кровавая рвота из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (при выраженной портальной гипертензии), черный кашицеобразный стул, при форми­ровании анастомозов между воротной веной и венами прямой кишки, образовании варикозных узлов и их повреждении - стул с алой кровью.
   
6. 
   Появление кровоподтеков на коже, кровоточивость десен, кровотечения из носа (геморрагический синдром) - из-за нарушения образования в печени фибриногена, тромбина и других факторов свертывания крови.
   
7. 
   Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражи­тельность, депрессивные состояния и т.п. (астеноневротический синдром) - нарушение обезвреживающей функции печени.
   
8. 
   Похудание или, наоборот, избыток массы тела.
   
9. 
   Повышение температуры тела - при воспалении желчного пузыря, внутрипеченочных желчных протоков, печени.
   

---

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Нарушение сознания в виде сумеречного сознания, оглушения, сопора или комы - при печеночной недостаточности у больных острым токсическим или хроническим ак­тивным гепатитом, в терминальном периоде цирроза печени.

Осмотр кожи - желтуха, со­судистые «звездочки», ксантомы, ксантелазмы, расчесы, геморрагические высыпания.

При осмотре рук при хроническом гепатите и циррозе печени - «печеночные ла­дони», концевые фаланги имеют вид «барабанных палочек», эмалевые ногти.

При осмотре полости рта, у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени - отек и гиперемия слизистой и кожи губ, трещины в уголках рта («заеды»). При развитии печеночной недостаточ­ности изо рта определяется «печеночный запах».

На внутренней поверхности щек геморрагические изменения, гингивит, «малино­вый» язык с атрофированными сосочками.

При циррозах печени с синдромом портальной гипертензии на коже живота имеется выра­женная венозная сеть, является следствием развития анастамозов между воротной веной, нижней и верхней полыми венами.

«Облысение» в подмышечных, паховых областях.

Немаловажное значение при осмотре живота дает обнаружение послеоперационных рубцов, локализация которых нередко указывает на конкретную патологию, имевшую место у данного боль­ного.

В некоторых случаях осмотр живота выявляет асимметричное его увеличение в правом под­реберье вследствие опухоли печени, паразитарного ее поражения, кист.

13. 1. Синдромы скопления жидкости и воздуха в плевральной полости, синдром утолщения плевральных листков. Плевриты, классификация, симптоматология.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ - при экссудативном плеврите, гидротораксе.

Жалобы: одышка и ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.

Осмотр и пальпация грудной клетки: "больная" половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки в нижней зоне могут быть сглажены или даже выпячены. Голосовое дрожание резко ослаблено или совсем не выявляется. Перкуссия: тупой звук. При экссудативном плеврите можно определить верхнюю границу тупости в виде косой линии (линия Дамуазо) с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии и наиболее низким - по околопозвоночной и окологрудинной.

---

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют.

Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в "здоровую" сторону.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ - при сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в плевральную по­лость абсцесса легких, туберкулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пневмоторакс).

Жалобы: внезапно возникшая резкая острая боль на стороне поражения, одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки: "больная" половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Перкуссия: тимпанический или металлический звук. Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или совсем не проводятся.

Рентгенологическое исследование: над областью скопления воздуха - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.

Плевриты - это воспалительные заболевания плевры.

Этиология.

1. 
   Осложнения пневмонии, рака легкого, туберкулеза.
   
2. 
   Инфекционные: бактерии (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные бактерии), туберкулез, вирусы, риккетсии, микоплазмы, грибки.
   
3. 
   Неинфекционные: опухоли, системные заболевания соединительной тка­ни, системные васкулиты, травма грудной клетки, тромбоэмболия легочной артерии, острый пан­креатит, лейкозы
   

По характеру экссудата: 1) серозные, 2) серозно-фибринозные, 3) гнойные, 4) геморрагические, 5)гнилостные плевриты. СУХОЙ

СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Основная жалоба - интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле.Сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, потливость.

---

Объективно: вынужденное положение на больном боку. Частое поверхностное дыхание, отставание пораженной половины в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено. Срав­нительная перкуссия - изменений нет. Топографическая перкуссия - уменьшение подвижности края легкого на стороне поражения. Аускультация: ослабление везикулярного дыхания из-за меньшего участия пораженного легкого в акте дыхания, шум трения плевры. Бронхофония не изменена.

Общий анализ крови: редко небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Рентгенография легких: уменьшение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. Жалобы: одышка, чувство тяжести в области экссудата, иногда боль, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При гнойном плеврите - до высоких цифр с большими колебаниями, выраженная потливость, ознобы, отсутствие аппетита. Иногда - сухой рефлекторный кашель.

Объективно: при гнойном плеврите - тяжелое состояние. Вынужденное положение - сидя. Диффузный цианоз, учащение дыхания. Пора­женная половина грудной клетки увеличена в размерах, межреберные промежутки расширены, сглажены или выбухают. Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно над областью скопления жидкости - тупой перкуторный звук. Верхняя граница тупости располагается в виде косой линии (линия Дамуазо). При больших выпотах выде­ляют условно 2 треугольника: Гарлянда (он образован линией Дамуазо и позвоночником, это об­ласть компрессионного ателектаза легкого с притупленно-тимпаническим перкуторным звуком над ним) и Раухфуса-Грокко (обусловлен смещением органов средостения на здоровую сторону с тупым звуком над ним). Аускультация: в области скопле­ния жидкости везикулярное дыхание и бронхофония отсутствуют, в области треугольника Гарлянда - тихое бронхиальное дыхание или везикуло-бронхиальное дыхание, в области треугольника Раухфуса- Грокко - резко ослабленное везикулярное дыхание.

При гнойных плевритах в ОАК выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При туберкулезной природе лимфоцитоз.

Показана плевральная пункция и исследование плеврального пунктата.

Рентгенологически: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, смещение средостения.

---

УЗИ: жидкость в плевральной полости.

---