Файл: Руководство для клинических психологов и врачей СанктПетербург 2010.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 313
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
верифицировать, получать достоверные результаты при ее исследовании.
Вместе с тем, термин «стабильность» не исключает возможности динамики структур личности и даже их трансформации (например, психопатизация, патологическое развитие). Однако в целом следует признать, что личность человека - система весьма устойчивая и стабильная. Психический облик человека, формирующийся с детства, человек проносит через всю жизнь.
Индивидуальность - есть неотъемлемое качество каждой личности, которое складывается из особенностей темперамента, характера, интеллекта и мотивации (направленности).
Наконец, указание на структуру личности (темперамент, характер, интеллект, мотивация) подчеркивает, что, несмотря на единство и неделимость личности, методическая основа ее анализа есть изучение, исследование, оценка личности по ее компонентам.
Поэтому, если методической основой познания личности является анализ ее структуры, необходимо определить каждую составляющую, входящую в единое неделимое целое - личность человека.
Темперамент - личность, в целом взятая со стороны динамики психической деятельности, независимо от ее содержания и направленности.
Свойства темперамента проявляются одинаково в различных формах деятельности, в различных типовых жизненных ситуациях, в том числе и в ситуациях «экспертиза» или «реабилитация». Поскольку темперамент является генетико-консти-туцио-нальной составляющей личности, он более устойчив, чем другие структуры. Однако, при тяжелой соматической патологии, в частности эндокринной, он может меняться. Также расстройства различных свойств темперамента могут быть обусловлены экзо-и аутоинтоксикациями, последствиями нейроинфекции или черепно-мозговой травмы. В определении личности понятие «био» - прежде всего относится к этой составляющей личности.
Такие свойства темперамента как сензитивность, реактивность, пластичность или ригидность, экстра- или интровертиро-ванность и некоторые другие его свойства определяют тип темперамента (сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик). Несмотря на то, что тип темперамента порой «зашторен», прикрыт другими структурами личности, он в значительной мере определяет энергичность личности в достижении поставленной цели, ее эмоционально-волевой реабилитационный потенциал.
Следующей важной структурой личности является характер. Под характером понимается личность в целом, взятая со стороны системы социальных отношений. Иначе характер определяется как индивидуально-психологические свойства личности, определяющие ее с поведенческой стороны.
Если темперамент своими корнями уходит в биологическую составляющую личности, то характер формируется в процессе воспитания, в процессе взаимодействия человека с различными микросоциальными группами (семья, учебная группа, группа по интересам и т.д.). Основная функция характера - максимально адекватно адаптировать личность к деятельности в различных типовых жизненных ситуациях. Поэтому анализ особенностей характера человека целесообразно анализировать через систему типовых социально-психологических ситуаций. К ним относят систему «Я - ОН» (отношение к другому человеку); «Я - группа» (социальная роль в малой группе и деятельность в ней); «Я - созидательная деятельность» (игровая, учебная, трудовая, хобби и т.п.); «Я - материальный мир» (отношение к одежде, быту, дому, улице, природе и т.д.); наконец, в понятие «характер» входит и система «Я - Я» (отношение к себе, например, скромность, честолюбие, тщеславие, гордость и т.д.).
Понятно, что если характер формируется через взаимодействие с другими людьми и окружающим социумом, но более пластичен, чем темперамент. И вообще этиология слова «характер» на древнегреческом и означает «отпечаток», «чеканка» со среды. В пролонгированной фрустрирующей ситуации (болезнь, дефект, лишение свободы) характер может существенно меняться.
Особенности характера как системы социально-психологических отношений отчетливо прослеживаются с помощью нсихобиографического метода исследования личности и при клинико-психологическом наблюдении. Выраженная патология в сфере темперамента и характера и определяет понятие «психопатия».
В клинико-экспертной психологии особое значение имеет оценка такой структуры личности как интеллект. Под интеллектом понимается уровень умственного развития личности, умение ставить и решать жизненно важные задачи, стоящие перед человеком. Оценка интеллектуального потенциала имеет особое значение для всех видов врачебной экспертизы. В су-дебно-психиатрической экспертизе интеллект в значительной мере определяет возможности человека понимать значение своих действий и руководить ими. В МСЭ им в значительной мере обусловлены ограничения жизнедеятельности в самообслуживании, обучении, работе, в общении и ориентации. В военной врачебной экспертизе интеллектуальный потенциал нередко определяет возможность не только служить в армии, но продвижение по службе, учебу в высших военных учебных заведениях и т.н.
В формировании и развитии интеллекта крайне целесообразно четко разделять две его составляющие - врожденный (невербальный) интеллект и приобретаемый в процессе жизни, воспитания, обучения интеллектуальный потенциал (т.н. вербальный интеллект). Поэтому оценка интеллекта свидетельствуемого требует не только формального тестирования, но и исследования интеллектуальных возможностей человека при помощи психобиографического метода.
Интеллект и образование - понятия не равнозначные. Можно обладать высоким интеллектуальным потенциалом, будучи малообразованным. И наоборот - даже высшее образование не является аналогом высокого интеллекта.
Понятно, что «врожденный» интеллект уходит своими корнями в биологическую составляющую личности.
Сложнее складывается ситуация с приобретаемым (вербальным) интеллектом. Он формируется и развивается с первых лет жизни ребенка в процессе обучения и воспитания в семье, в процессе общения со сверстниками, в первых классах школы и т.д. Поэтому у детей, живущих в неблагополучных семьях, в «домах малюток», в детдоме нередко вербальный интеллект развивается не достаточно. Задержка развития вербального интеллекта у детей может быть обусловлена длительным и тяжелым соматическим заболеванием, она нередко возникает при детской шизофрении, при органических поражениях мозга, рано формирующейся психопатии, которые приводят к ограничению развития вербального интеллекта. В подобных случаях у детей (подростков) ее определяют как «вторичную интеллектуальную недостаточность». Напротив, при таком синдром-дефекте как олигофрения прежде всего страдает невербальная составляющая интеллекта - «как ни воспитывать, из олигофрена гений не получится». Поэтому в абилитации таких детей необходимы как комплекс медико-биологических мероприятий, направленный на повышение возможностей психических процессов (не интеллекта), так и комплекс социально-педагогических мер. Только такое сочетание может способствовать повышению общего интеллектуального потенциала ребенка.
От интеллекта следует отграничивать понятие «способности». Если интеллект является одной из структур личности, то понятие «способности» относят к человеку в целом. Отсюда -музыкальные способности, способности к тому или иному виду спорта, способности к рисованию, организаторские способности т.д. В целом, под способностями понимается качество человека более быстро, успешно приобретать знания, навыки и умения. Способности человека обнаруживаются только в той сфере его деятельности, которая не может успешно осуществляться без них - «Вы умеете играть на скрипке?» - «Не знаю, не пробовал».
Касаясь проблемы интеллекта, следует особо отметить, что сложившийся исторически термин «интеллектуально-мнестическое снижение» безнадежно устарел. Действительно, если вдуматься в эту терминологию, то ясно, что в ней сочетаются два несопоставимых фактора, поскольку понятие «интеллект» относится к личности, тогда как «мнестическое» - к состоянию психических процессов (память, внимание, мышление), что определяет не личностный, а нейрофизиологический уровень.
В целом, подводя итоги анализа такой важной в клинико-экспертном плане структуры личности как интеллект, следует подчеркнуть, что его оценка должна включать не только тестирование, но клинико-психологическое наблюдение и психобиографический метод.
Личностная ориентация деятельности человека не может быть продуктивной и целенаправленной, если она не мотивирована. Под мотивацией как структурой личности понимается личность в целом, взятая со стороны ее направленности. Понятие мотивации (направленности) личности отражает совокупность желаний, стремлений, побуждений личности, ее ценности, идеалы и установки.
В клинико-экспертной психологии такое достаточно абстрагированное, «размытое» представление о мотивации конкретизируется по ряду параметров, важных для решения экспертной задачи, для вынесения экспертного решения. К ним обычно относят такие понятия как «перспектива личности», «иерархия ценностей», «уровень притязаний», «самооценка», и «установки личности». Через мотивационную сферу формируются, а в дальнейшем и реализуются поставленные цели и задачи.
Реализация поставленных целей определяется т.н. перспективой личности.
Под перспективой личности понимается не только цель деятельности как идеальное предвосхищение результата, но и реальные пути ее достижения. Во врачебной экспертизе свидетельствуемый оценивает возможности достижения результата (нужное ему экспертное решение - группа инвалидности, годность к военной службе, дееспособность и т.д.), но выбирает пути достижения этого результата, в частности через формирование установочного поведения. В реализации ИПР через перспективу личности реабилитант оценивает как этапы реабилитационного процесса, так и пути, возможности достижения цели.
Однако понятие «перспектива личности» тесно связано с уровнем притязания. Под уровнем притязания личности понимается сложность поставленной цели или, напротив, ее легкость, которую выбирает человек среди значимых для него объектов, на что ориентирована его перспектива. В экспертной ситуации, исходя из уровня притязания и перспективы, формируется экспертная цель свидетельствуемого. - «Кому нужен поп, кому попадья, а кому и попова дочка»... Формирование уровня притязаний определяется не только предвосхищением успеха или неудачи, или трезвым, а иногда подсознательным учетом своих возможностей, прошлых успехов и неудач деятельности, но и воспитанием, следствием проведенного самоанализа, нравственно-этическими идеалами.
В формировании уровня притязания существенную роль играет самооценка личности. В процессе деятельности индивида в различных микросоциальных 1руппах (семья, учебная группа, группа по интересам и т.д.) личность формирует при помощи аутопсихологического анализа ценностные ориентации, идеалы, интересы и т.п., которые в определенной ситуации отражают интересы референтных групп, в которых действует индивид, а также его собственную их интерпретацию.
Иными словами, самооценка это степень удовлетворенности собой, своей деятельностью при «измерении» эталоном референтных групп.
Мотивационную сферу личности, ее направленность, в значительной мере определяет шкала ценностей. Иерархия ценностей, т.е. какая сфера деятельности приоритетна для самореализации личности (семья, успех, творческая деятельность, финансовая независимость и т.д.). Если в приоритетных сферах деятельности личность достаточно успешна, т.е. реализует свою направленность, формируется адекватная самооценка, перспектива, уровень притязаний. Реализация иерархии ценностей позволяет личности поддерживать психологический гомеостаз, удовлетворенность собой и своей деятельностью.
В клинико-экспертной психологии анализ мотивационной сферы и ее возможной трансформации, в частности под воздействием сверхценной идеи, жизни в ситуации «болезнь», длительного пребывания в местах лишения свободы, необходим, поскольку такая трансформация мотивационной сферы прокладывает путь к патологическому развитию личности.
Таким образом, личность есть гомеостатическая система, одновременно устойчивая и динамичная. В формировании личности, ее становлении и развитии участвуют генетико-конституциональная и социальная составляющие, а также аутопсихологический фактор. Личность едина и неделима, однако методологической основой анализа личности является ее оценка по структурам (темперамент, характер, интеллект, мотивация).
Поскольку личность - сложнейшая живая система, продуктивный ее анализ, что необходимо для решения клинико-экспертных задач, требует системного подхода, сочетания трех методов исследования свидетельствуемого - психобиографического, ЭПО и наблюдения в процессе экспертизы.
Если человек (личность) познается через деятельность, то для нормативной личности характерен ситуативно-адекватный рисунок поведения в типовых жизненных ситуациях (учеба, работа, семья, секс, хобби, общение и т.п.).
1 2 3 4 5 6
***
Под девиациями понимаются отклонения от нормы развития личности, не достигающие степени ее патологии. В типовых жизненных ситуациях девиантные личности обычно не попадают в поле зрения ни клинического психолога, ни психиатра, поскольку они достаточно социально-психологически адаптированы и внешне прилично интегрированы в социум.
В социальной медицине необходимость выявления деви-антных особенностей личности возникает, как правило, в двух ситуациях - при формировании реабилитанту ИПР (столбовая дорога реабилитации проходит через личность), для оценки его реабилитационного потенциала и организации психологического аспекта реабилитации или при необходимости экспертного освидетельствования (МСЭ, военная, судебно-психиатрическая экспертизы).
Девиации личности есть сводная группа нерезких личностных аномалий, объединенная лишь их реабилитационной или экспертной значимостью. Тот или иной вариант девиантности особенно отчетливо проявляется в психолого-экспертной практике при анализе личности по ее структурам.
В социальной психиатрии исторически сложилась ситуация, что вначале развития учения о психопатиях с конца XIX века наибольший интерес вызывало изучение не просто отклонений от нормы развития личности, но ее грубая патология, со всеми вытекающими отсюда клиническими, социальными и экспертными выводами.
Однако, примерно с конца 60-ых годов двадцатого века в психиатрии, а затем и в медицинской психологии, постепенно отчетливо стал выявляться «провал», отсутствие связующего среднего звена между нормативной личностью и ее грубой патологией (психопатией). Развигие персонологии, клинической психологии, патопсихологии позволило за последние 20-25 лет существенно заполнить этот пробел, в чем крайне нуждалась практика современной врачебной экспертизы и появление в составе экспертов психолога.
Под девиацией личности понимается недостаточно сбалансированная и интегрированная по структурам личность, которая характеризуется ситуативно-неадекватным поведением и склонностью формировать нервно-психические нарушения патопсихологического регистра во
фрустрирующих ситуациях. «Девиантность» личности обнаруживается особенно отчетливо в кризисных ситуациях и психолого-психиатрическом освидетельствовании (военная судебная медико-социальная экспертиза).
К основным вариантам девиаций личности в клинико-экс-пертной психологии обычно относят:
-
акцентуации личности; -
психический инфантилизм; -
пограничную интеллектуальную недостаточность (ПИН); -
«примитивную» личность; -
социопатию.
Необходимость в мерах социальной защиты при личностных девиациях возникает лишь при наличии иного заболевания (дефекта), приводящего к социальной недостаточности и/ или ограничению жизнедеятельности.
Акцентуация личности - скрытая «слабость» личностных форм реагирования, проявляющаяся в сложных психо-травмирующих (фрустрирующих, кризисных) ситуациях в виде нервно-психических нарушений непсихотического регистра в рамках «второго слоя» симптоматики (общеневротические синдромы) из-за недостаточной сбалансированности структур темперамента и характера. Акцентуация личности обнаруживается через особенности типологии и синдромокинеза симптоматики при невротических и неврозоподобных состояниях. Включается в клинико-экспертный диагноз («... у акцентуированной личности»).
Психический инфантилизм - девиация личности, характеризующаяся незрелостью, детскостью мотивационной сферы (инфантильные цели, идеалы, установки, шкала ценностей, уровень притязаний), а также незрелостью системы социально-психологических отношений (характер), вследствие чего рисунок деятельности человека в целом несет инфантильный характер. В клинико-экспертном плане установление факта психического инфантилизма имеет особое значение в военной и судеб-но-психиатрической экспертизе (соответствие физического и психического возраста).
Для пограничной интеллектуальной недостаточности
(ПИН) характерен невысокий интеллектуальный потенциал личности, который находится на границе между низкой нормой и олигофренией в степени легкой дебильности. Клини-ко-психологически ПИН выявляется на основании анализа процесса абстрагирования, который носит «плавающий» характер. Установление факта ПИН иногда крайне значимо в военной и МСЭ (оценка реабилитационного потенциала личности).
«Примитивная» личность^- личность, основной особенностью которой является узко-конкретная направленность, ограниченность, «приземленность» интересов, целей, идеалов, потребностей, т.е. мотивационной сферы. Интеллект при этом не высок. Установление факта «примитивности» личности психологом-экспертом может иметь существенные значения для понимания особенностей деликта (судебная экспертиза) и внутренней модели болезни (МСЭ).
Социопатия - девиация личности, характеризующаяся асоциальной ориентацией мотивационной сферы (цели, идеалы, установки и т.д.), формированием шкалы ценностей, самооценки уровня притязаний при «измерении» себя эталоном социальных референтных групп (например, т.н. «вор в законе»). В клинико-экспертной психологии требует отграничения от действительной патологии личности (психопатия). Термин предложен в 20-х годах XX века выдающимся русским психиатром Бруханским.
Таковы основные варианты девиации личности, с которыми может встретиться психолог-эксперт в процессе экспертного освидетельствования. Значимость выделения вышеизложенных девиаций личности при разных видах врачебной экспертизы неоднозначна. Однако, умение в них разбираться, дифференцировать, использовать при формировании клинико-экспертного диагноза всегда показывает уровень подготовки психолога-эксперта.
***
Значимость четких представлений о патологии личности для клинического психолога-эксперта трудно переоценить.
Действительно, необходимость разграничить индивидуальные особенности личности, ее девиации, психопатоподобные расстройства и истинную патологию личности (психопатия) требует от психолога-эксперта не только специальных знаний, но и умения интегрировать, синтезировать воедино психобиографический метод исследования личности (в том числе данные документации), ЭПО и метод клинико-психологического наблюдения. Установление факта патологии личности, его доказательность играет значительную роль во всех видах врачебной экспертизы. Психопатия или психопатоподобные расстройства (как синдром) должны найти свое место в клинико-экспертном диагнозе и при вынесении экспертного решения. При этом психологу-эксперту следует стремиться четко отграничить истинную психопатию от похожих на нее расстройств личности, сформировавшихся в процессе «жизни в ситуации болезнь», так характерной для социальной медицины.
Следует также подчеркнуть, что поскольку психопатии не являются ни болезнью, ни дефектом в медицинском представлении, клинический психолог-эксперт может пользоваться этим термином в полном объеме. Несколько сложнее ситуация с пси-хопатоподобными расстройствами личности, сформировавшимися вследствие болезни или дефекта, что, однако, не исключает использования этого понятия в экспертной психологии.
Учение о патологии личности стало формироваться несколько позже, чем изучение других видов психических расстройств. Однако, уже в 1838 году известный французский психиатр Эскироль, наряду с другими формами помешательства, выделял т.н. «моральное помешательство», в котором просматривается, по существу, представление о грубой личностной патологии. Однако, впервые термин «психопатия» был введен в судебную психиатрию доктором Чеччотом - членом судебно-психиатрической экспертной комиссии, в которой под руководством И.М. Балинского проводилась экспертиза по делу О. Семеновой - «первой русской психопатки» (1885). В дальнейшем (1886) - монография В.М. Бехтерева о психопатиях, почти одновременно работа Крафт-Эбинга «Психопатические конституции», Маньяна «Высшие дегенераты» и т.д.
Особое значение в развитии учения о психопатиях имела классическая монография П.Б. Ганнушкина «Психопатии, их статика и динамика» (1933). П.Б. Ганнушкин впервые показал, что для психопатий характерна выраженность патологических черт личности, тотальность этих психопатических особенностей, определяющих деятельность, относительную их стабильность, малую обратимость личностной патологии и ввел представление о своеобразной их динамике. В дальнейшем развитие учения о психопатиях в России проводилось в судебной психиатрии, но нельзя оставить без внимания вклад О.В. Кербикова, В.Я. Гиндикина и многих других. Существенный вклад в понимание этой проблемы внесли и социальные психиатры (Д.Е. Мелехов, А.П. Рауш).
К концу двадцатого века стало ясным, что спор о генезе формирования патологии личности (генетико-конституци-онально обусловлено ее развитие или социально) себя исчерпал. Действительно, в формировании психопатий личности одинаково значимы как патология темперамента (биологическая составляющая), так и деформация характера (социальная составляющая). Эти обе составляющие включены в современное определение психопатий.