Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

2. 
   Инвазивные методы.
   

• 
  Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения большого дуоденального соска, "панкреатогенные язвы", полипы фатерого соска, м.б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: "цепи озер", расширение главного панкреатического протока, конкременты);
  
• 
  Ангиографическое исследование (целиако и верхняя мезентерикография);
  

Лечение

1. Консервативное.

2. Оперативное.

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RGтерапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства повышающие неспецифицескую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторнокурортное лечение.

Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п.к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке:

а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.
Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по НапалковуТрунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.
Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) литотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находящихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обязательным требованием как при консервативном, так и при оперативном лечении является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах. Трудоспособность от тяжести перенесенного операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях II III гр.)

---

24. 
    Осложнения хронического панкреатита. Клиника, диагностика, тактика.
    

Среди осложнений ХП выделяют:

1. 
   Кисты;
   
2. 
   Свищи;
   
3. 
   Кальциноз или калькулез;
   
4. 
   Нарушение проходимости желудочнокишечного тракта (дуоденальная непроходимость)
   
5. 
   Региональный портальный блок (портальная гипертензия)
   
6. 
   Механическая желтуха.
   
7. 
   Сахарный диабет вторичный
   
8. 
   протяженный стеноз общего желчного протока;
   
9. 
   расширение главного панкреатического протока;
   
10. 
    спленомегалия;
    
11. 
    желудочнокишечное кровотечение из варикозно расширенных вен; в
    
12. 
    нутрипротоковое кровотечение;
    
13. 
    панкреатогенный асцит (плеврит).
    

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

Наиболее широко применяются ультразвуковая и компьютерная диагностика. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время считается скрининговым методом в диагностике осложнений острого панкреатита, его необходимо проводить повторно в течение заболевания. Достоверность метода уменьшается при необходимости дифференциации гнойного расплавления очагов некроза и инфицирования панкреатического скопления жидкости от неинфицированных очагов некроза. При УЗИ поджелудочная железа имеет неоднородную, смешанную эхоструктуру, характеризующуюся чередованием участков паренхимы повышенной и пониженной эхогенности, с преобладанием гипоэхогенного компонента. Вдоль переднего контура тела железы часто определяется небольшое количество жидкости, отмечаются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки. На фоне подобной картины на 3–7е сутки от начала заболевания в паренхиме поджелудочной железы появляются участки различной эхогенности с размытыми контурами, представляющие собой очаги некроза. Они могут быть множественным и располагаться на удалении от поджелудочной железы. На 10–14е сутки заболевания начинается расплавление участков некроза, что сопровождается появлением в паренхиме железы или в инфильтративно измененных окружающих тканях ан, гипо или слабоэхогенных образований, обычно неправильной формы с невыраженным эффектом дорзального усиления, указывающего на их жидкостную природу.

Компьютерная томография, по мнению ряда авторов, является «золотым стандартом» в диагностике осложнений заболевания, точность исследования достигает 90 %. Компьютерное исследование рекомендуют проводить, начиная с 5–7х суток от начала заболевания, когда зона некроза ткани железы или забрюшинной клетчатки уже сформирована. Основные признаки осложнений острого панкреатита, выявляемые при УЗИ и компьютерной томографии, хорошо описаны во многих руководствах.

---

25. 
    Кисты и свищи поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
    

---

Киста поджелудочной железы

Это осумкованное соединительнотканной оболочкой, скопление жидкости в тканях, окружающих поджелудочную железу. Которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы поджелудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. Панкреатическая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченное плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиального покрова. Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться не только внутри, а чаще вне её.

Классификация панкреатических кист по Вилявину Г.Д. (1977г. )

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительнодеструктивного панкреатита:

а) у оперированных,

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 23 мес существования кисты);

б) подострые формы (36 мес);

в) хронические формы.

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перффорация, перитонит, кровотечение, фисту лообразование, злокачесственное перерождение и др.)

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Весьма трудна диагностика кист поджелудочной железы и зависит от размеров кисты и её локализации. Симптоматология отличается полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного механизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости.

В клинической практике наблюдается 3 варианта локализации кист, исходящих:

а) из головки железы: располагающиеся в сальниковой сумке, смещая пилороантральный отдел желудка вверх (желтуха и все симптомы, асцит);

б) из тела железы: располагающиеся выше малой кривизны желудка, смещающие его вниз или растущие в направлении желудочнотолстокишечной связки, оттесняющие желудок вверх, а поперечноободочную кишку вниз (при этой локализации показано RGконтрастное исследование желудка, поперечноободочной кишки по смещению тени, характеру смещения);

---

в) из хвоста железы: располагающиеся между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.
Для кист поджелудочной железы характерна следующая симптоматика:

1. 
   болевой см;
   
2. 
   пальпируемая опухоль;
   
3. 
   симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости;
   
4. 
   признаки других осложнений со стороны кист перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулообразование и т.д.
   

Ренгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основном на выявлении ряда косвенных признаков. В рентгенологическом исследовании желудка, ирригография, дуоденография, пневмоперитонеография, лапароскопия). Значительно повышает диагностические рентгенологические возможности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастированием.

Из методов лечения в настоящее время наиболее эффективным является хирургический.

Методы операций при кистах

1. Наружное дренирование кист:

а) пункция опорожнения и наружное дренирование

б) наружное дренирование с тампонадой по А.В.Вишневскому

в) марсупилизация

2. Внутренне дренирование кист

а) цистоеюноанастомоз

б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

3. Неполное удаление кисты

а) всрытие и ушивание полости кисты

б) цистостомия и с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты

в) мостовидная резекция по Мельникову А.В.

4. Полное удаление кисты

а) экстирпация (цистоэктомия, энуклеация)

б) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

При благоприятном течении, часто после операций наступает полное выздоровление.
Панкреатические свищи.

Свищи поджелудочной железы и желудочнокишечного тракта возникают как осложнение острого панкреатита и травмы поджелудочной железы, вследствие наружного дренирования кист поджелудочной железы, сообщающихся с панкреатическим протоком, после операций на поджелудочной железе.

Исходя из вышеуказанного, различают панкреатогенные свищи травматические, постнекротические и послеоперационные. Панкреатические свищи имеют сообщение с протоками поджелудочной железы, могут локализоваться в ее головке, теле или хвосте. Они разделяются: на полные (терминальные) и неполные (боковые); наружные (открываются на кожу или могут иметь сформированный ход в рану брюшной стенки либо прилежащую гнойную полость) и внутренние (открываются в полость кисты поджелудочной железы, соседние органы или даже полости (плевральную)).

---