Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 68 часов и налицо явления кишечной непроходимости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 12 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечнососудистых средств, солевых растворов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаменителей.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особенностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует производить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установления жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаина и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность психики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущемленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как правило, он находится вблизи от ворот грыжи.

Первая цель хирурга вначале операции фиксировать и осмотреть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для предупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежащий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщательно осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфицированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущемленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца.

При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается медиально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует производить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом мешке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

---

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета серозного покрова;

б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;

в) восстановление перистальтики кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 1015 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков является основанием для определения органа нежизнеспособным.При гангрене кишка имеет черный или темномалиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, перистальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тупфера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный резецируется.В каких пределах выполняется резекция ущемленного органа (кишки) и из какого доступа?Если грыжевой разрез достаточной ширины и жизнеспособный орган достаточно экспонирован, можно воспользоваться типичным доступом, в противном случае больному следует дать наркоз и выполнить резекцию из лапаротомного разреза. Омертвевший орган фиксируется отдельным швом к мягким тканям, грыжевая рана не зашивается и закрывается салфетками. Отступя от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела на 3035 см и отводящего на 1520 см внутрибрюшинно производится резекция кишечника, (части ущемленного органа), накладывается энтероэнтероанатомоз конец в конец (если не соответствуют просветы приводящего и отводящего отделов кишки, то анастомоз накладывается бок в бок) двурядным швом. После ушивания брюшной полости, повторной обработки рук, резецированный участок кишки удаляется через грыжевой разрез (во избежании инфицирования брюшины) и выполняется пластика дефекта наиболее простейшим способом.Начинающий хирург, если его техника и состояние больного (другие причины) не позволяют произвести радикальную операцию, может ограничиться рассечением грыжевого мешка, отграничением некротизированной петли кишечника (органа) мазевыми тампонами и ждать сформирования свища. Однако следует подчеркнуть, что о вынужденное мероприятие может быть выполнено у безнадежных больных.Если до операции установлен диагноз «флегмона грыжи», операцию следует начинать с лапаротомии. Производят внутрибрюшинно резекцию кишки в пределах здоровых тканей, зашивают брюшную полость. Хирурги меняют перчатки, инструмент и выполняют разрез в области грыжи. Удаляют некротизированную кишку, по возможности ушивают у шейки грыжевой мешок и операцию заканчивают тампонированием раны салфетками, смоченными антисептическим раствором (рис.1).

---

Послеоперационное ведение осуществляется как у больных с гнойными ранами. Попытка выполнить пластику в условиях инфицированной раны заканчивается, как правило, нагноением послеоперационного шва, что в значительной мере усугубляет и без того тяжелое состояние больного и удлиняет срок пребывания его на больничной койке.

При резко выраженной странгуляционной борозде для предупреждения ее перфорации необходимо погрузить подозрительный участок отдельными серосерозными швами.

Если во время операции обнаружена некротизированная слепая кишка или участок стенки мочевого пузыря, то, в первом случае выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза, во втором резекция некротизированного участка в пределах здоровых тканей.

Некротизированная сигмовидная кишка резецируется внутрибрюшинно с наложением анастомоза конец в конец. У ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста следует выполнить операцию типа ГрековН с выведением одноствольного противоестественного заднего прохода.

Нежизнеспособная прядь сальника удаляется в пределах здоровых тканей через грыжевой доступ.

При ущемленных паховых грыжах пластика пахового канала должна быть наиболее простой. При косых паховых грыжах или врожденных у детей следует применять способы Мартынова или ЖирараСпасокукоцкого швом Кимбаровского. При прямых грыжах метод Бассини в модификации Постемпского. Применение сложных способов пластики паховою канала при ущемленных грыжах нежелательно.

При бедренных грыжах предпочтительным доступом является бедренньгй, а пластика дефекта по Бассини. Паховьгй доступ более сложный, но позволяет обеспечить широкий доступ к грыжевому мешку и возможность выполнить резекцию нежизнеспособного органа без лапаротомии. После пересечения и удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают путем наложения 34 узловатых швов, соединяющих пупартовую связку с надкостницей лобковой кости (связка Купера). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по Мартынову.

При бедренной ущемленной грыже производят Тобразный разрез, вертикальная часть которого опускается на бедро, а горизонтальная над пупартовой связкой. После выделения на бедре грыжевого мешка, последний рассекают, содержимое его (если жизнеспособное) вправляют в брюшную полость

---

, а оставшуюся часть операции проводят из пахового канала, в который переводят корнцангом грыжевой мешок из бедренного.

Операцию при ущемленной пупочной грыже производят обычно способом Мейо или Сапежко. Расишрять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигастральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна; а с боку, в области тела. Рассечение ущемляющего кольца возможно в любых направлениях.

При флегмоне пупочной грыжи рационально применять способ Грекова. Производят поперечные окаймляющие грыжу разрезы сверху и снизу, постепенно суживая рану до апоневроза. Отступя на 45 см от ущемляющего кольца овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган (чаще сальник) и удаляют грыжу единым блоком. Если ущемлена кишка, то между приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно конец в конец. Дальше проводят пластику дефекта апоневроза указанными выше методами.

При ущемлении послеоперационной вентральной грыжи тактика хирурга практически ничем не отличается от таковых при бедренных и паховых грыжах. Операция вьгполняется под наркозом. Во время выполнения необходима особая осторожность при вскрытии грыжевого мешка, т.к. чаще всего содержимое бьшает интимно спаяно с внутренней его поверхностью. Заканчивают ушивание дефекта местными тканями по А.В.Мельникову.

При послеоперационных ущемленных грыжах белой линии живота более оптимальным является способ К.М.Сапежко (1900) (укрепление апоневроза путем создания его дупликатуры). Более сложные пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, с перемещением аноневроза и кожной имплантацией, вживлением пластмассовой пленки, сеток и т.д. для ущемленных грыж не приемлемы.

У лиц пожилого и старческого возраста в ходе операции по поводу гигантских ущемленных грыж можно ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако подобная возможность представляется не всегда, потому что в ходе операции грыжевой мешок часто разрушается, а нередко он представлен даже не брюшиной, а рубцовоизмененным апоневрозом или кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление кишечника под кожей чревато возможной эвентрацией в послеоперационном периоде.

В последние годы широко за рубежом и в отдельньгх клиниках России внедряется новый перспективный метод лечения ущемленных грыж методом лапароскопической герниопластики, что в значительной мере снижает дни пребывания больного в стационаре, послеоперационные осложнения и рецидив грыж.

---

34. 
    Инвагинационная непроходимость. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
    

Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, место перехода наружного цилиндра в средний — шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 — 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Наружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную .

Этиология.

• 
  Основной причиной инвагинации являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки.
  
• 
  Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.
  

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

• 
  При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства.
  
• 
  Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
  
• 
  Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется.
  
• 
  В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".
  

---