Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

1. 
   Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечнососудистых средств и антибиотиков;
   
2. 
   Нормализация функции желудочнокишечного тракта путем активной декомрессии, кишечного лаважа, энтерального питания (с 34 суток) и средств, стимулирующих перистальтику кишечника;
   
3. 
   Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 34 дней (до восстановления моторики кишечника). В случаях спаечной болезни в целях профилактики рецидива непроходимости в ближайшем послеоперационном периоде интубация ("шинирование") может осуществляться до двух недель;
   
4. 
   Для борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3х дней продолжается введение метронидозола.
   

32. 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   30

---

Странгуляционная кишечная непроходимость. Виды, клиника, диагностика, лечебная тактика.


Острая кишечная непроходимость (ОКН) различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По происходжению

3. 
   1. Врожденная;
   

2. Приобретенная.

II. По механизму возникновения

1. Динамическая;

а) паралитическая;

б) спастическая;

2. Механическая;

а) обтурационная;

б) странгуляционная;

в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая.

2. Толстокишечная;

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

5. 
   Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);
   
6. 
   Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцовые изменения брыжейки;
   

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, желчные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

7. 
   Резкое повышение внутрибрюшного давления;
   
8. 
   Травма живота;
   
9. 
   Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищевого режима, приема обильной, грубой пищи;
   

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием нарушения продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усугубление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

---

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного пассажа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических расстройств) от 12 до 36 часов.

3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, несколько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после боле

вого приступа, в поздних за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленнолоктвое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мягкая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска" (симптом Склярова), перкуторно высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум падающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании пустая или расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инструментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 34 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

---

Странгуляционна кишечная непроходимость это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водноэлектролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают 1) завороты тонкой, 2) сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Причины заворотов кишки выделяют

• 
  предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.
  
• 
  производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
  

Заворот тонкой кишки. В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Клиническая картина и диагностика.

• 
  острое начало.
  
• 
  с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
  

• 
  на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
  
• 
  беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
  
• 
  с начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной.
  
• 
  Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
  

---

Общее состояние больного тяжелое.

Быстро появляются и нарастают нарушения водносолевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.

Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

положительный симптом Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Диагностика. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Деторсия или "развязывание" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.

При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса—Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки 

---