Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника.

• 
  Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости.
  
• 
  Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.
  
• 
  Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.
  

Диагностика. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по ГагенТорну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.

---

Этиология и патогенез.В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика.Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

33. 
    Хирургическая тактика при ущемленной грыже. Особенности операции.
    

Ущемление (Incarceratio) одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 315% больных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).

Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением 

---

понимают внезапное выхождение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысшего физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сгибание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот.

Если провести аналогию эластического ущемления с острой кишечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает изза резкого переполнения приводящего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавлению просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом возникает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной формами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущемлении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и калового называют смешанным ущемлением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Среди множества клинических признаков, характерных для ущемления того или иного органа или органов, следует выделить характерные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления;

б) невправимость грыжи;

в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

г) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если снимается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущемленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в область мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки в задний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это происходит вследствие некроза ущемленного органа.

---

Невправимость грыжи признак, имеющий значение в диагностике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое внимание.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряженной, резко болезненной при пальпации.

Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который определяется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыжевой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симптом кашлевого толчка»).

Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминальной стадии содержимое кишечника с неприятным каловым запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый частый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, которое протекает менее агрессивно:

а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале заболевания);

б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма;

в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следовательно, и развитие перитонита.

Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выясняется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщетной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести пальцевое исследование его наружного и внутреннего отверстия.

---

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ

В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному оперативному вмешательству. Насильственное вправление грыжи является грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют пациенты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи.

К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созданию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;

2. 
   злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой кахексии;
   
3. 
   пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с явлениями сердечнососудистой и легочной недостаточности;
   
4. 
   дети в возрасте до 6 месяцев.
   

Манипуляции и последовательность их проведения следующие:

1. 
   введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зависимости от возраста);
   
2. 
   опорожнение мочевого пузыря;
   
3. 
   промывание желудка зондом;
   
4. 
   очистительная клизма теплой водой;
   
5. 
   теплая ванна (температура воды 3540 град);
   
6. 
   уложить больного на кушетку с опущенным головным концом;
   
7. 
   установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам;
   
8. 
   мягкими движениями ладоней производить радиальные поглаживания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это время глубоко дышать.
   

Если подобные манипуляции в течение 1520 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, возраста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультирован терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечнососудистой и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохимические исследования крови, сердечнососудистой, дыхательной систем, функции печени и почек.

---