Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

По клинической форме:

1. 
   Типичная перфорация (в свободную брюшную полость).
   
2. 
   Атипичная перфорация (3 – 5%).
   

• 
  Прикрытая перфорация.
  
• 
  Перфорация в сальниковую сумку.
  
• 
  Перфорация в забрюшинную клетчатку.
  
• 
  Перфорация в полость, ограниченную спайками.
  
• 
  Перфорация в малый или большой сальник – между листками брюшины.
  

3. 
   Сочетание перфорации с кровотечением (при "зеркальных" язвах), со стенозом (до 10%).
   

Клиника.

Перфоративная язва развивается в среднем у 2 – 3% больных язвенной болезнью. У мужчин встречается в 7 раз чаще, чем у женщин. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: предшествующий язвенный анамнез (80 – 90%), кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (95 – 98%). Такого напряжения мышц живота не возникает больше ни при каком другом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости. У 20 – 25% пациентов наблюдается продромальный период – усиление болей за 3 – 4 дня, появление тошноты, рвоты.

В течение заболевания различают три периода:

1. 
   Период шока («кинжальной» боли) – до 6ч.
   
2. 
   Период мнимого благополучия (6 – 12 ч).
   
3. 
   Период прогрессирующего перитонита (12 – 24ч).
   

В первый период пациент принимает вынужденное положение на спине или на правом боку с приведенными к животу бедрами, избегает перемены положения тела. Температура тела нормальная, тахикардии обычно нет. Отмечаются выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность живота, доскообразное напряжение мышц, положительные перитонеальные симптомы, исчезновение или значительное уменьшение печеночной тупости. Нередко положителен френикус – симптом.

Через 5 – 6 часов от момента перфорации картина шока стирается, наступает мнимое благополучие. Самочувствие пациента улучшается, уменьшаются боли в животе, уменьшается напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Наблюдаются признаки интоксикации: эйфория, учащение пульса, повышение температуры тела, лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи неспецифичен.

При ректальном исследовании в некоторых случаях определяется болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

---

Через 6 – 12 часов от момента перфорации развивается картина перитонита. Состояние пациента прогрессивно ухудшается. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Дыхание поверхностное, учащено. Пульс слабого наполнения, 110 – 120/мин, снижается артериальное давление. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, перистальтика отсутствует. Развивается анурия. Лабораторно выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. В анализе мочи отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.
Инструментальная диагностика.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации язвы позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 70 – 75% случаев. Часто наблюдается высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности. При отсутствии газа возможно применение водорастворимого контрастного вещества. Выхождение контраста в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации. Также можно применить пневмогастрографию: через желудочный зонд шприцом Жане вводят 150 – 200 мл воздуха и выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. В сомнительных случаях выполняют фиброгастроскопию, после которой вновь производят обзорную рентгенографию брюшной полости. В этом случае выявляемость свободного газа повышается до 95 – 97%. Тяжелым пациентам рентгенографию выполняют в положении лежа на левом боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к правой боковой стенке живота.

Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. В сомнительных случаях при лапароскопии интраоперационно возможно введение в желудок воздуха или раствора с красителем (бриллиантовый зеленый). При появлении в подпеченочном пространстве красителя или пузырьков воздуха диагноз прободной язвы не вызывает сомнений. Также возможна интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.
Тактика при перфоративной язве.

Перфоративная язва является показанием к экстренному оперативному лечению.

При прикрытой перфорации в течение первых 2 сут также показано экстренное оперативное лечение.

Если прошло более 2 суток с момента прикрытия и отсутствуют местные воспалительные явления целесообразно консервативное лечение и динамическое наблюдение.

---

Выбор метода операции.

В хирургическом лечении прободных язв применяют паллиативные (устраняющие только угрожающее жизни осложнение) и радикальные (устраняющие не только осложнение, но и язвенную болезнь) операции. К паллиативным операциям относятся иссечение и ушивание язвы. Предпочтительнее иссечение язвы, так как при простом ушивании в дальнейшем чаще развивается стеноз. Швы накладывают в поперечном направлении отдельными серозно – мышечными швами двухрядно. В большинстве случаев линию швов перитонизируют прядью сальника. Операцию заканчивают тщательной санацией и дренированием брюшной полости.

Показания к иссечению (ушиванию) язвы:

1. 
   Распространенный фибринозногнойный перитонит.
   
2. 
   Перфорация симптоматической (острой) язвы.
   
3. 
   Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, преклонный возраст).
   
4. 
   Отсутствие технических условий и достаточного опыта операционной бригады.
   

В остальных случаях необходимо выполнение радикальных операций. Реактивная и токсическая фазы перитонита не являются противопоказаниями к выполнению первичнорадикального оперативного вмешательства.

Варианты радикальных операций при дуоденальной перфоративной язве.

1. 
   Селективная проксимальная ваготомия с иссечением или ушиванием язвы.
   
2. 
   Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
   
3. 
   Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).
   
4. 
   Резекция желудка по Бильрот1.
   
5. 
   Резекция желудка по Бильрот2.
   

Варианты радикальных операций при желудочной перфоративной язве.

1. 
   Резекция желудка по Бильрот1.
   
2. 
   Резекция желудка по Бильрот2.
   

В зависимости от локализации желудочных язв могут применяться нетипичные варианты резекций.

Перед операцией в обязательном порядке производят постановку зонда в желудок и катетеризацию мочевого пузыря. В случае тяжелого состояния пациента в течение 2ч проводят интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния, коррекцию гиповолемии. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Используют верхнесрединную лапаротомию, при необходимости с обходом мечевидного отростка и пупка слева. Для выявления перфорации производят тщательную ревизию. Для ревизии задней стенки двенадцатиперстной кишки применяется мобилизация по Кохеру, задней стенки желудка – рассечение желудочноободочной связки.

---

Вид вмешательства зависит от множества факторов – возраста, язвенного анамнеза, наличия сочетанных осложнений, сопутствующей патологии, давности прободения и выраженности перитонита, степени периульцерозной инфильтрации и т.п. После выполнения основного этапа операции производится тщательная санация и дренирование брюшной полости. В случае забрюшинных перфораций обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию. При запущенном перитоните возможна программированная релапаротомия через 24 – 48 ч.
Лечение по Тейлору.

В редких случаях при отсутствии условий для выполнения операции проводят консервативное лечение по Тейлору. При этом осуществляют постоянную зондовую аспирацию желудочного содержимого, назначают блокаторы секреции, массивные дозы антибиотиков, инфузии, парентеральное питание. Пациент находится в положении Фовлера (с приподнятым головным концом кровати). Перед удалением зонда производят рентгенографию с водорастворимым контрастным веществом для выявления затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.
Результаты оперативного лечения.

Летальность при перфоративной язве в среднем составляет от 5 до 15%. У пациентов, оперированных через сутки после перфорации, летальность в 7 – 8 раз выше, чем у оперированных в течение первых 6 ч.

В течение 1 года после ушивания перфоративной язвы у 70% пациентов развивается рецидив язвы. В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются 50 – 70% пациентов (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией).

После органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде у большинства пациентов (до 90%) качество жизни соответствует таковому у здорового человека. Количество рецидивов язвенной болезни достигает 10 – 12%, но в большинстве случаев эти рецидивы хорошо поддаются консервативной терапии.

Резецирующие вмешательства имеют самый низкий процент рецидивов (до 2 – 5%), однако практически во всех случаях пациенту потребуется повторная операция. Также не следует забывать о многообразии и высокой частоте пострезекционных расстройств.

45. 1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   30

---

Клиника язвенных гастродуоденальных кровотечений. Определение степени кровопотери. Критерии риска рецидива.

Эндоскопическая оценка стабильности гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Прогноз рецидива.

Принципы консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Выбор метода операции. Результаты.

Вопросы совмещены

Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год. Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью. Частота операций по поводу кровоточащей язвы в Республике Беларусь составляет в среднем 7,8 – 8,0 на 100000 населения.

Впервые иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия выполнил в 1880 году Eiselberg. В 1882 году van Kleef впервые произвёл успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением кровоточащей язвы. В 1952 году Weinberg выполнил ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда.

Язвенные кровотечения имеют некоторые особенности. Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения. После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%. Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего. У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин. Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.

У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 57% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 57%.

В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.

При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови изпод сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.

---