Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Классификация.

По этиологии:

1. 
   Кровотечение из хронической язвы.
   
2. 
   Кровотечение из острой (симптоматической) язвы.
   

По локализации:

1. 
   Язвы желудка (кардиальные, тела, антрального отдела, пилорического канала; малая, большая кривизна; передняя, задняя стенка).
   
2. 
   Язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарная, нисходящего отдела; передняя, задняя, верхняя, нижняя стенка).
   

По характеру кровотечения:

1. 
   Продолжающееся (струйное (профузное), ламинарное, капиллярное).
   
2. 
   Остановившееся (состоявшееся).
   

• 
  С высоким риском рецидива.
  
• 
  С низким риском рецидива.
  

По степени тяжести кровопотери:

1. 
   Легкая степень кровопотери.
   
2. 
   Средней тяжести.
   
3. 
   Тяжелая.
   

Клиника и диагностика.

Признаками острого массивного кровотечения являются гематемезис (кровавая рвота), слабость, потливость, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, мелена при ректальном исследовании. Кровотечение возникает в период обострения язвенной болезни. Предвестником кровотечения может служить усиление болевого синдрома. После начала кровотечения наблюдается исчезновение болей, так как кровь нейтрализует соляную кислоту.

Основным методом диагностики источника и характера кровотечения, прогноза его рецидива является экстренная фиброгастродуоденоскопия. В качестве подготовки к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта производится отмывание желудка от сгустков крови через толстый желудочный зонд.
Определение степени кровопотери.

Лабораторное исследование имеет важнейшее значение в диагностике степени кровопотери. Учитываются концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, гематокритное число. Однако следует помнить, что истинную выраженность анемии можно оценить только через сутки от момента кровотечения.

Исследование ОЦК позволяет более точно определять объем кровопотери. Наибольшей точностью обладают основанные на принципе разведения метод с красителем синий Эванса и изотопный метод с использованием меченых радиоактивным хромом эритроцитов (для измерения объема циркулирующих эритроцитов) и альбумина сыворотки крови, меченного радиоактивным йодом (для измерения объема циркулирующей плазмы).

В условиях экстренной хирургии чаще применяются методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объема по данным гематокрита и концентрации гемоглобина.

---

Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитывать шоковый индекс АльговераБурри – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (в норме 0,5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера 1,0 соответствуют потере около 20%, а 1,5 – около 40% общего объёма крови.

Широкое распространение получил метод определения объема кровопотери по формуле Мура.
Формула Мура:



где

V– объем кровопотери в миллилитрах.

Р – вес больного в килограммах.

q– эмпирическое число, отражающее количество крови на килограмм массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин).

Ht₁ – гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50 и для женщин 35 – 45).

Ht₂– гематокрит пациента через 12 – 24 часа от начала кровотечения.

Характеристика степеней кровопотери приведена в таблице.

ТАБЛИЦА

Степени тяжести острой кровопотери

Показатель	Тяжесть кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Дефицит ОЦК, (%)	до 20	до 30	свыше 30
Дефицит ОЦК, мл	до 1000	до 1500	свыше 1500
Пульс (уд/мин)	до 100	до 110	свыше 110
Сист. АД (мм. рт. ст.)	норма	выше 90	ниже 90
Количество эритроцитов	> 3,5 х 1012 /л	3,5 – 2,5 х 1012/л	<2,5 х 1012 /л
Гемоглобин (г/л)	Выше 100	80100	Ниже 80
Гематокрит, %	>30	25 30	<25
ЦВД (см. вод. ст.)	515	Ниже 5	Ниже 0

Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J.Forrest:

F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

---

F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.

F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.

F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.

F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.

F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.
Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза:

1. 
   Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей крови нет.
   
2. 
   В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.
   
3. 
   В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.
   
4. 
   Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.
   

Эндоскопические признаки стабильного гемостаза:

1. 
   Дно язвы покрыто фибрином.
   
2. 
   Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).
   
3. 
   Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).
   
4. 
   Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют.
   

Тактика при язвенных кровотечениях.

1. 
   Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
   
2. 
   Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.
   
3. 
   Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
   
4. 
   При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.
   
5. 
   Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.
   
6. 
   Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.
   
7. 
   Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при адекватной подготовке пациента является показанием к экстренной операции.
   
8. 
   Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при неадекватной подготовке пациента является показанием к интенсивной терапии и срочной операции.
   
9. 
   Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией.
   
10. 
    Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.
    

---

Эндоскопический гемостаз.

Эндоскопический гемостаз показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa. При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не проводится. При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы. Применяются следующие виды эндоскопического гемостаза.

• 
  Моно и биактивная диатермокоагуляция.
  
• 
  Лазерная фотокоагуляция.
  
• 
  Аргоноплазменная коагуляция.
  
• 
  Инъекции этанола.
  
• 
  Инъекции адреналина.
  
• 
  Эндоклипирование сосудов.
  
• 
  Эндолигирование сосудов.
  
• 
  Комбинированные методы.
  

Принципы консервативного лечения при язвенных кровотечениях.

1. 
   Строгий постельный режим, при низком артериальном давлении подъем ножного конца кровати.
   
2. 
   Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат).
   
3. 
   Инфузионная терапия, коррекция анемии (коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты крови).
   
4. 
   Антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин).
   
5. 
   Местная гипотермия (холод на живот).
   
6. 
   По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд.
   

По рекомендации Международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозным кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта (2010), Н2блокаторы, соматостатин и октреотид не показаны для лечения пациентов с язвенным кровотечением. Внутривенное болюсное введение с последующей непрерывной инфузией ингибиторов протонной помпы следует использовать для снижения числа рецидивов кровотечения и смертности у пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы должно быть продолжено пероральным приемом данных препаратов. К примеру, схема применения эзомепразола (нексиум) следующая. В первые 72 часа: болюсное введение 80 мг, далее инфузия 8 мг/час. В последующие 4 недели: пероральная терапия в дозировке 40 мг/сут.

Организм человека способен выдержать острую потерю 2/3 объема эритроцитов, но утрата 1/3 объема плазмы приводит к летальному исходу. В связи с этим при кровотечениях первоочередной задачей является устранение дефицита ОЦК. Центральное венозное давление (ЦВД) ниже 3 – 5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10 – 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25 – 30 мл в час.

---

Инфузионные среды.

Среди кристаллоидных растворов наболее часто применяют 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.

В качестве коллоидных растворов используют полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, 6% и 10% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), HAES, альбумин.
Схема консервативной терапии в зависимости от степени кровопотери.

При кровопотере 20% объема ОЦК (до 1000 мл) коррекция заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 100 – 150% от величины кровопотери, в том числе возможна инфузия коллоидов до 20% общего объема. Трансфузия компонентов крови не показана.

При кровопотере 20 – 30% ОЦК (1000 – 1500 мл) производится инфузия кристаллоидов (до 60% объема) и коллоидов (до 20% объема), свежезамороженной плазмы (до 20% объема) с общим объемом инфузии в 150 – 220% от величины кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред не показана.

При кровопотере 30 – 40% ОЦК (1500 – 2000 мл и выше), гемоглобине 65 – 70 г/л и гематокрите 25 – 28% показано переливание эритроцитарной массы или эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), а по показаниям тромбоцитарной массы. На первом этапе производят инфузию коллоидных (до 30% общего объема) и кристаллоидных растворов (до 20% объема), затем проводят терапию анемии. Общий объем инфузии должен быть 220 – 300% от величины кровопотери, в том числе до 20% объема эритроцитарной массы и до 30% свежезамороженной плазмы.

Критерии рецидива кровотечения.

Существуют клинические и эндоскопические критерии угрожающего рецидива кровотечения. К клиническим критериям относят тяжелую кровопотерю, возраст старше 65 лет, результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов. К эндоскопическим критериям относятся кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa, каллезная и пенетрирующая язва, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Показания и выбор метода операции.

В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.

При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. Это время необходимо для адекватной подготовки пациента к операции.

---