Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Имеются данные о преобладании гемолитического стрептококка в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки при рецидиве язвы. При этом перифокальное воспаление коррелирует со степенью контаминации, а антибактериальная монотерапия не уступает по эффективности тройной эрадикационной.

При компенсированном и субкомпенсированном стенозах показаны органосохраняющие вмешательства с одним из видов дренирующих операций.

При декомпенсированном стенозе в обратимую фазу показаны органосохраняющие или органосберегающие операции, в необратимую применяются резецирующие вмешательства.

При декомпенсированном стенозе, осложненном гипо или ахлоргидрической комой, проводится интенсивная терапия в реанимационном отделении с последующей гастроеюностомией по жизненным показаниям.
Применяемые при стенозах операции.

1. 
   Резецирующие:
   

• 
  Резекция желудка по Бильрот1.
  
• 
  Резекция желудка по Бильрот2.
  

2. 
   Органосберегающие (экономные резекции):
   

• 
  Антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией.
  

3. 
   Органосохраняющие (ваготомии):
   

• 
  Изолированная селективная проксимальная ваготомия.
  
• 
  Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой.
  
• 
  Селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом.
  
• 
  Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой.
  
• 
  Стволовая ваготомия с пилоропластикой. Возможен вариант лапароскопической стволовой ваготомии с пилоропластикой из минидоступа.
  

4. 
   Гастроеюностомия.
   

Во время операции проводят прецизионный перибульбарный адгезиолизис и мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При выполнении органосохраняющего вмешательства и наличии анатомических предпосылок предпочтение следует отдавать пилоросохраняющим дренирующим операциям – дуоденопластикам. Применяяются следующие варианты дуоденопластики: расширяющая, резецирующая (включая циркулярную резецирующую) и комбинированная. Для снижения риска анастомозита используется двухрядный шов ПироговаМатешука, возможно применение однорядного шва. Во время выполнения дренирующей операции производится назоинтестинальная интубация.
Послеоперационный период.

С 1х суток послеоперационного периода через назоинтестинальный зонд осуществляется энтеральная инфузионная терапия растворами электролитов (физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, трисоль и др.). Со 23х суток начинают энтеральное питание (мясные, рыбные бульоны, официнальные смеси «Фризубин», «Нутризон»). Длительность зондового питания составляет 57 суток. До 3х суток проводят зондовую декомпрессию желудка. За 12 суток до извлечения зонда начинают пробный прием пищи через рот. Для ускорения восстановления моторики желудка применяют прокинетики.

---

51. 
    Пенетрация язвы. Межорганные свищи. Клиника, диагностика. Лечебная тактика. Выбор метода операции.
    

Встречается у 5 – 10% пациентов, страдающих язвенной болезнью. Чаще наблюдается у мужчин, в основном при длительном язвенном анамнезе.

Пенетрирующая язва проходит 3 стадии формирования:

1. 
   Деструкция всех анатомических слоев двенадцатиперстной кишки или желудка.
   
2. 
   За счет перипроцесса развивается фиброзное сращение с прилежащим органом.
   
3. 
   Пенетрация в ткань припаянного органа.
   

Дуоденальная язва может пенетрировать в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, стенку желчного пузыря.

Желудочная язва может пенетрировать в гепатогастральную связку, поджелудочную железу, печень, поперечноободочную кишку и ее брыжейку.

При пенетрации язвы течение болезни становится более тяжёлым. К клинике язвенной болезни присоединяются симптомы свойственные заболеваниям органов, вовлечённых в патологический процесс. Болевой синдром становится интенсивным, постоянным, трудно поддается консервативному лечению. Усиливается тошнота, учащается рвота, может появиться субфебрильная температура. В проекции локализации пенетрации пальпаторно определяется выраженная болезненность. При пенетрации часто наблюдаются профузные язвенные кровотечения, стенозы. Могут развиться и другие тяжелые осложнения: межорганные свищи (холецистодуоденальный, холедоходуоденальный, двенадцатиперстнотолстокишечный), массивные воспалительные инфильтраты, острый панкреатит, обтурационная желтуха. При формировании внутренних свищей интенсивность болевого синдрома уменьшается, так как желчь и кишечное содержимое нейтрализует соляную кислоту.

При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляет собой глубокий обрывистый кратер с высокими краями в виде вала.

Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. При пальпации может быть отмечена малая подвижность зоны пенетрации язвы.

Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах в большинстве случаев неэффективно. Оперативное лечение производят в плановом порядке.

При пенетрирующей дуоденальной язве показана ваготомия или резекция желудка, при пенетрирующей желудочной язве выполняют только резецирующие вмешательства. При резекциях дно пенетрирующей язвы оставляют на органе, в который она пенетрировала.

---

52. 
    Малигнизация язвы желудка. Клиника, диагностика. Лечебная тактика. Выбор метода операции.
    

Малигнизации подвержена только желудочная язва. При язве двенадцатиперстной кишки озлокачествления не бывает. Риск развития малигнизации составляет 10%. Реже наблюдается истинная малигнизация, чаще встречается первичноязвенная форма рака желудка. При этом клиника может быть как при типичной язвенной болезни желудка – с периодами обострения и ремиссии, при которых наблюдается заживление язвенного дефекта.

При малигнизации язвы боли приобретают постоянный характер, иногда наблюдается исчезновение болевого синдрома, развиваются потеря аппетита и веса, анемия, увеливается СОЭ, желудочная секреция снижается вплоть до ахилии. Повышенную склонность к малигнизации имеют каллёзные язвы больших размеров, а также язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на большой кривизне.

Имеются характерные рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных язв желудка: большие размеры язв (более 3 см в диаметре), неправильная форма язвенного дефекта с неровными и бугристыми краями, инфильтрация слизистой оболочки вокруг язвы, конвергенция складок, ригидность стенки желудка в зоне локализации язвы.

Основой диагностики является фиброгастроскопия с полипозиционной биопсией и последующим гистологическим исследованием. Гастробиопсия проводится также из постязвенного рубца. Следует иметь в виду, что 3 – 5% доброкачественных по данным рентгеноскопии язв являются малигнизированными.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к плановой операции. Минимально радикальной операцией является – субтотальная резекция желудка.

53. 
    Пострезекционные синдромы. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
    
54. 
    Постваготомические расстройства. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
    

---

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ

1. Синдром малого желудка.

2. Демпингсиндром.

3. Гипогликемический синдром (поздний демпингсиндром).

4. Синдром приводящей петли (синонимы: синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром):

функциональный,

органический.

5. Рефлюксгастрит.

6. Пострезекционный хронический панкреатит.

7. Пептическая язва анастомоза.

8. Метаболические нарушения (гиповитаминозы, нарушения белкового, углеводного, минерального обмена и др.).

9. Анемия (железо и белководефицитная).

10. Пострезекционная астения.

11. Рак культи желудка.

ПРИМЕЧАНИЕ: После экстирпации желудка (гастрэктомии) многие синдромы общие с пострезекционными, однако имеют большую выраженность и частоту.

ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

1. Рефлюксэзофагит.

2. Постваготомический гастростаз, дуоденостаз:

функциональный,

органический.

3. Рефлюксгастрит.

4. Рецидив язвы 12перстной кишки, язвообразование в желудке.

5. Демпингсиндром.

6. Постваготомическая диарея (преимущественно после ТВ).

7. Дискинезия желчных путей, холелитиаз (преимущественно после ТВ и СВ).

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ (СПП).

Встречается в 4,5 25% случаев. Является специфическим осложнением резекции желудка по второму способу Бильрота и проявляется различными нарушениями опорожнения 12перстной кишки и рвотой желчью. СПП может иметь функциональную и механическую природу. При функциональном СПП основное значение в нарушении моторики 12перстной кишки придают дуоденостазу, часто не диагностированному до операции. Механический СПП вызывается обычно спайками, изгибами и перекрутами кишки, внутренними грыжами, а также стенозом области гастроэнтероанастомоза. Различают также острую и хроническую непроходимость приводящей петли. Различают три степени тяжести хронического СПП. При легкой степени рвота желчью бывает редко и провоцируется обычно нарушением диеты, чаще приемом молочной и сладкой пищи. Трудоспособность не нарушена. При средней степени тяжести приступы болей и желчной рвоты бывают 23 раза в неделю. При тяжелом синдроме ПП обильная желчная рвота и приступы болей бывают ежедневно, больные зачастую теряют со рвотой до 1 л жидкости и более, может быть значительно выражено истощение и обезвоживание. Трудоспособность утрачена. Диагностика строится в основном на клинических данных, дополнительные методы исследования: рентгенография, ФГДС. Консервативное и

---

диетическое лечение СПП тяжелой степени, как правило, не эффективно. Большинство больных нуждаются в реконструктивной операции, сущность которой сводится к облегчению эвакуации содержимого из приводящей петли. При компенсированной моторике 12перстной кишки редуоденизация, при декомпенсированной резекция желудка по Ру, реже по Бальфуру.
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА.

Встречается от 0,5 до 3% случаев после резекции желудка. От 90 до 98% пептических язв соустья развивается после резекции, выполненной по поводу язвы 12перстной кишки. Выделяют 4 основные причины сохранения кислотопродукции в культе желудка:

1. Экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии с сохранением зоны кислотоподукции;

2. Оставление части антральной слизистой оболочки на культе 12перстной кишки при резекции по Бильрот2;

3. Гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с экономной резекцией желудка;

4. Эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоидизм, синдром ЗоллингераЭллисона, синдром Вермера и др.).

При типичной клинической картине диагностика пептической язвы не сложна. Сильные голодные боли (в том числе ночные) в эпигастральной области, уменьшающиеся после еды или приеме соды; тошнота, рвота (каловая при осложнении язвы развитием желудочноободочного свища), поносы, похудание, рецидивирующие желудочные кровотечения позволяют заподозрить язву. Зачастую пептические язвы протекают гораздо более злокачественно, чем первичная язва, по поводу которой была выполнена операция. Однако клиническая картина может быть и не такой яркой. Боли могут быть умеренными или даже отсутствовать. В таких случаях пептическая язва проявляется обычно желудочным кровотечением. Дополнительные методы исследования: рентгенография (5065%), ФГДС. Консервативное лечение пептической язвы анастомоза малоэффективно. Оно показано больным, отказывающимся от операции или имеющим тяжелые сопутствующие заболевания. Диапазон операций, применяемых при пептической язве анастомоза довольно широк. Это и ререзекция желудка по обоим способам Бильрота в различных модификациях, ваготомия стволовая (трансторакальная и поддиафрагмальная) и селективная желудочная, а также различные сочетания ваготомии и ререзекции. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. В этом смысле большое значение приобретает полноценное предоперационное обследование

---