Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку.

При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.

При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.

В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек. Возможно выполнение интраоперационной ангиографии с помощью которой можно уточнить источник кровотечения при забрюшинной гематоме.

К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.

Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5–1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установлен

---

ным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж.

Диагностическая ценность лапароскопии составляет 95–99%, однако ее проведение не всегда возможно, особенно при дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамике. Методика заключается в следующем. Над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10–12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп. Детальный осмотр органов достигается изменением положения больного на операционном столе и, в случае необходимости, дополнительным манипулятором, введенным через троакар D5 в одной из подвздошных областей.

Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому должна использоваться только в том случае, когда диагноз никаким другим методом установить не представляется возможным.

Хирургическая тактика и принципы

оперативного лечения

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.

Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:

1. 
   Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.
   
2. 
   Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.
   
3. 
   Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.
   
4. 
   Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.
   
5. 
   Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.
   
6. 
   Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.
   
7. 
   Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.
   

---

Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки.

Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).

При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

1. 
   Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.
   
2. 
   Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.
   
3. 
   Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4–8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).
   
4. 
   Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки последнюю мобилизуют по Кохеру. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки по латеральному ее краю рассекают брюшину, кишку мобилизуют. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство.
   
5. 
   Вмешательство на поврежденных органах. Особенности будут рассмотрены ниже.
   
6. 
   Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3– 4 раз.
   
7. 
   Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй – в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.
   
8. 
   Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом. При выраженной подкожной клетчатке показано вакуум–дренирование по Редону.
   

---

Повреждения брюшной стенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Виды ран были рассмотрены выше. Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц. Гематома может быть подкожной, межмышечной, предбрюшинной. При разрыве прямой мышцы в верхней и средней трети наблюдается гематома ее влагалища, ограниченная двумя сухожильными перемычками, в нижней трети гематома часто принимает форму достаточно обширного инфильтрата. Клинически повреждения брюшной стенки сопровождаются выраженной болью, напряжением мышц (как правило, локальным). Больной лежит на спине или боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Через несколько часов после травмы боли уменьшаются, но при перемене положения тела вновь становятся резкими. В случае обширных разрывов мышц может образоваться «травматическая грыжа». При этом под кожей пальпируются кишечные петли. Таким образом, при повреждениях брюшной стенки часто наблюдается симптоматика повреждений внутренних органов, что крайне затрудняет диагностику и часто приводит к напрасной лапаротомии. Небольшие гематомы лечат консервативно, так как могут подвергнуться обратному развитию. Возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений.

Повреждения печени

Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. 
   Закрытые повреждения.
   

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа,

---

разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. 
   Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).
   
3. 
   Сочетания закрытых и открытых повреждений.
   

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле, захватывая в шов не менее 1 см здоровой ткани. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). Крупные дефекты тампонируют сальником на ножке. В случае множественных мелких трещин на диафрагмальной поверхности правой доли печени возможна гепатофренопексия (печень фиксируют в глубине подреберья несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине и диафрагме). При обширных повреждениях печени возможна ее резекция, типичная и атипичная. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

Наиболее низкая летальность (до 10%) наблюдается при колото– резаных ранениях печени. При закрытой травме достигает от 30–45%, что связано, как правило, с большим объемом поражения, массивной кровопотерей, трудностями диагностики.

---