Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Главными симптомами внепеченочной формы портальной гипертензии являются: спленомегалия (с гиперспленизмом или без него), варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка и кровотечения из них. Заболевание обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводножелудочными кровотечениями. Типичны жалобы на чувство тяжести в левой половине живота, снижение аппетита, неустойчивый стул, носовые кровотечения, появление "синяков" на конечностях. Характерна значительная спленомегалия без увеличения печени. Асцит развивается редко, после массивных кровотечений, и легко ликвидируется после устранения гипопротеинемии и анемии. Заболевание может протекать практически бессимптомно, иногда первым признаком бывает увеличение селезенки, случайно обнаруженное при осмотре, или внезапно развившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Диагностика портальной гипертензии и ее форм невозможна без комплексного применения ряда методов лабораторных и инструментальных исследований. Для правильного выбора метода лечения в задачи диагностики, помимо распознавания и дифференцирования заболевания, входит установление:

1. степени компенсации функции печени;

2. активности процесса;

3. стадии изменения портопеченочного кровообращения;

4. наличия или отсутствия синдрома гиперспленизма.

В лабораторной диагностике СПГ наряду с общегематологическими методами основное место занимают биохимические исследования, позволяющие оценить функциональное состояние печени,подтвердить повреждение органа, а также судить о его тяжести.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. 
   УЗИ позволяет судить о наличии портальной гипертензии на основании увеличения диаметра воротной, селезеночной вен и недостаточного расширения портальной вены во время вдоха.
   
2. 
   СПЛЕНОМАНОМЕТРИЯ (в норме давление не превышает 120150 мм вод.ст.).
   
3. 
   ГЕПАТОМАНОМЕТРИЯ (методика основана на том, что независимо от положе ния иглы в печени давление около синусоидов отражает давление в портальной системе).
   
4. 
   ПОРТОМАНОМЕТРИЯ (исследование основано на определении давления в воротной вене путем катетеризации ее через бужированную пупочную вену).
   
5. 
   СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ (исследование дает четкое представление о состоянии спленопортального русла).
   
6. 
   ПОРТОГЕПАТОГРАФИЯ (способ контрастирования ч/з бужированную пупочную вену).
   
7. 
   МЕЗЕНТЕРИКОГРАФИЯ (способ контрастирования сосудов портальной системы посредством прямого введения контрастных веществ в разветвления брыжеечных вен).
   
8. 
   НЕПРЯМАЯ ПОРТОГРАФИЯ (выполняется путем катетеризации по Сельдингеру селезеночной артерии и введения в нее контраста, при этом в ходе венозной фазы получают спленопортограмму).
   
9. 
   КАВОГРАФИЯ и ВЕНОГЕПАТОГРАФИЯ (исследование выполняется путем проведения катетера через локтевую вену в нижнюю полую вену и печеночные вены. Имеет решаюшее значение в распознавании болезни и синдрома БаддаКиари).
   
10. 
    ЭЗОФАГОГРАФИЯ (позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка).
    
11. 
    ЭЗОФАГОГАСТРОСКОПИЯ.
    
12. 
    РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (внутривенная радиопортография определение кардиопортального времени)
    
13. 
    СКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ (метод изучения распределения радионуклидов, сеп лективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры).
    
14. 
    ЛАПАРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ ПЕЧЕНИ.
    
15. 
    КТ.
    

---

ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Варикозное расширение вен пищевода и желудка имеет в своей основе повышение портального давления. Этому способствует анатомическая связь портальной и кавальной систем через вены желудка и пищевода, непарную и полунепарную вены. Предрасполагающими факторами являются: магистральный тип строения вен пищевода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого подслизистого слоя. Пусковыми факторами являются: гипертонические кризы в портальной системе; пептическое действие желудочного сока на измененную в результате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода; нарушения в свертывающей системе крови. Диагностика основывается на наличии профузного кровотечения в виде срыгивания свежей неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок могут наблюдаться рвота "кофейной гущей" и мелена.

Лечение.

Цели консервативной терапии:

1. 
   Остановка кровотечения;
   
2. 
   Восполнение потерянной крови;
   
3. 
   Коррекция функции печени.
   

Методы консервативной терапии:

1. Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, аминокапроновая кислота, раствор хлорида кальция, питуитрина и др.

2. Применение зонда СенгстакенаБлекмора.

3. Инъекционная склерозирующая терапия:

склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их тромбозу;

манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% случаев, выполняют эндоскопически.

Оперативное лечение острого кровотечения показано при неэффективности консервативной терапии. Операцией выбора считают гастротомию с прошиванием кровоточащих вен. Летальность при первых кровотечениях колеблется от 20 до 6070%. Через год после первого кровотечения умирает 70, а через два года 80% больных с циррозом печени. При подпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных.

АСЦИТ. Асцит является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии. Накоплением жидкости в брюшной полости может осложняться любое заболевание печени, но наиболее часто асцит встречается при циррозе печени.

Патогенез развития асцита:

1. 
   Гипертензия внутрипеченочная;
   
2. 
   Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков печенью;
   
3. 
   Гиперальдостеронизм, приводящий к задержке жидкости и солей в организме;
   
4. 
   Портокавальные анастомозы (за исключением портокавальных анастомозов бок в бок и мезентерикокавальных анастомозов) усугубляют асцит.
   

---

В клиническом отношении различают три варианта асцита:

1. 
   Транзиторный под воздействием терапии состояние больного улучшается и уменьшается асцит;
   
2. 
   Прогрессирующий терапия неэффективна или дает лишь временный эффект;
   

3. 
   Дистрофический асцит конечная стадия заболевания.
   

Диагноз. Выявляют симметричное увеличение живота, выбухание пупка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При скоплении большого колва жидкости диагноз очевиден. УЗИ и лапароцентез дополнительные методы диагностики. Лечение:

1. 
   Ограничение потребления Na, постельный режим, иногда ограничение приема жидкости. Возможно применение антагонистов альдостерона и мягких диуретиков.
   
2. 
   Лапароцентез. Проводят при большом колве жидкости, нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Следует помнить, что на каждый 1 л удаляемой жидкости необходимо в/в вводить 10 г альбумина.
   
3. 
   Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло (брюшнояремное шентирование с клапаном ЛеВина) применяют при неэффективности консервативных мероприятий. В 40% случаев асцит появляется вновь (причины тромбоз вен или обтурация клапана).
   

Осложнения асцита нарушение дыхания и сердечной деятельности, инфицирование асцита. Прогноз асцита неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента обнаружения его 13 года.

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ. Часто возникает при портальной гипертензии. Приблизительно у половины больных,перенесших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разрешается. Спленэктомию при портальной гипертензии выполняют редко. Лечение гиперспленизма консервативное. Показание к спленэктомии:

1. 
   Начальный цирроз печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же ситуации, но при выраженной портальной гипертензии спленэктомия как самостоятельная операция не показана.
   
2. 
   У больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка тромбоз селезеночной вены, подтвержденный рентгенологически.
   

Осложнения спленэктомии у больных с портальной гипертензией:

1. 
   Рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (до 90%).
   
2. 
   Сепсис (особенно у детей).
   

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Основным показанием к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза

---

патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет. Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп:

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (сосудистые и органные анастомозы);

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий);

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы;

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения;

6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической системы (наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы).

ПРОГНОЗ. Прогноз при ПГ зависит в первую очередь от состояния печени, ее "функциональных запасов", что и определяет исход у оперированных больных. С целью прогноза,больных с циррозом печени, обычно делят по тяжести состояния на три группы:

Группа А (легкая): билирубин ниже 34,2 мкмоль/л, альбумин сыворотки выше 35 г/л, неврологических симптомов нет, состояние упитанностиотличное, асцита нет.

Группа В (средняя): билирубин 34,251,3 мкмоль/л, альбумин 3035 г/л, асцит легко устраним, неврологические симптомы минимальны, состояние упитанности хорошее.

Группа С (тяжелая): билирубин выше 51,3 мкмоль/л, альбумин ниже 30 г/л, асцит трудно устраним, неврологические симптомы тяжелые, возможна кома, состояние упитанности плохое, кахексия.

У больных группой А прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию, смертность ниже 10%. У больных группы С ожидаемая продолжительность жизни составляет только несколько месяцев и операционная летальность выше 50%. группа В занимает в этом отношении среднее положение между двумя выше названными группами.

68. 
    Общая характеристика и классификация повреждений живота.
    
69. 
    Клиника различных повреждений живота.
    
70. 
    Методы диагностики при травме живота.
    
71. 
    Инвазивные методы диагностики при травме живота. Показания. Техника.
    
72. 
    Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения при травме живота.
    
73. 
    Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости. Лечебная тактика.
    
74. 
    Повреждения полых органов брюшной полости. Лечебная тактика.
    

---

---