Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 659
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Стандарты диагностики и лечения острого холецистита
Причины стриктур жёлчных протоков
Симптомы стриктур жёлчных протоков
Диагностика стриктур жёлчных протоков
Лечение стриктур жёлчных протоков
Симптомы свища желчного пузыря
Лечение паралитической кишечной непроходимости
Выделяют следующие осложнения язвенной болезни.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
ФАКТОРЫ АГРЕССИВНОГО И ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ
Выделяют следующие осложнения язвенной болезни.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
ФАКТОРЫ АГРЕССИВНОГО И ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Б) ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО ПРОЦЕССА
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
Общая характеристика повреждений живота
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Псевдоперитонит (ложный «острый живот») при сахарном диабете
Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10–30%.
Повреждения толстой кишки
Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой кишки различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения.
Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из–за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому.
При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности.
Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15–40%, прямой кишки 50–70%.
Повреждения сосудов брюшной полости и
забрюшинного пространства
Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как сосуд брюшной полости, так и сосуд брюшной стенки (пересеченная артерия прямой мышцы живота при ножевом ранении и т.п.). Чаще всего встречается кровотечение из сосудов большого сальника. Кровопотеря при этом обычно не является фатальной. Повреждение сосудов брыжейки приводит к обильному внутрибрюшному кровотечению и в некоторых случаях к некрозу участка кишки (чаще при поперечных разрывах брыжейки). Выделяют ушибы брыжейки (с повреждением мелких сосудов), разрывы и полные отрывы. При обнаружении напряженной гематомы необходима ее ревизия, так как возможны отсроченные некрозы кишки от сдавления сосудов и вторичного тромбоза. Гематому вскрывают, сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности кишки производят ее резекцию.
Повреждения забрюшинных органов и забрюшинных сосудов, переломы позвоночника и костей таза сопровождаются забрюшинной гематомой. При этом наблюдается выраженная анемия и паралитическая кишечная непроходимость. Последняя может развиться уже через 1,5–2 часа после травмы. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать 3 и более литров. Принято условное деление объема гематомы по границе ее расположения:
-
500 мл. Гематома в пределах малого таза. -
1000 мл. Гематома до гребней подвздошных костей. -
1500 мл. Гематома до нижних полюсов почек. -
2000 мл. Гематома до верхних полюсов почек. -
3000 мл и более. Гематома занимает все забрюшинное пространство до диафрагмы.
Небольшая ненапряженная гематома забрюшинного пространства не нуждается во вскрытии. Необходимо помнить, что обширная забрюшинная гематома может скрывать повреждение двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почки, поэтому ее необходимо вскрыть, лигировать кровоточащий сосуд, провести ревизию и дренировать забрюшинное пространство через люмботомию.
Повреждения магистральных сосудов редки и часто заканчиваются летальным исходом до оказания медицинской помощи.
Повреждения почек
Повреждения почек встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях. Выделяют:
-
Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб). -
Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно–лоханочную систему). -
Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно–лоханочную систему). -
Повреждение магистральных сосудов почки. -
Размозжение почки. -
Отрыв почки от сосудистой ножки.
Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.
Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.
Летальность при изолированной травме почек составляет 2–5%, при сочетанной может достигать 40%.
Повреждения мочевого пузыря
Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения встречаются нечасто, и наблюдаются главным образом при ножевых ранениях. Закрытые повреждения встречаются в 5–10%. Внебрюшинный разрыв наступает при переломах костей таза за счет смещения костных отломков или внедрения последних в мочевой пузырь. При переломах лобковых костей может произойти отрыв шейки
мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Попадание мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в тазовую клетчатку – к урофлегмоне. Затеки могут распространиться на бедра, ягодицы, промежность. При ранении следует исключить повреждение других стенок пузыря, что определяется пальпаторно из его просвета. При повреждении забрюшинной части мочевого пузыря его вскрывают в области верхушки. Ревизию производят изнутри. Далее вскрывают паравезикальную клетчатку. Дефект мочевого пузыря ушивают снаружи двухрядно без прошивания слизистой. При невозможности этого рана может быть ушита изнутри. Формируют эпицистостому и дренируют паравезикальную клетчатку через контрапертуры на передней брюшной стенке и через запирательное отверстие по МакУортеру – Буяльскому.
Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%.
Послеоперационные осложнения
Выделяют местные (в зоне вмешательства) и общие (не связанные непосредственно с зоной вмешательства).
Наружное кровотечение (из послеоперационной раны) является следствием соскальзывания лигатуры или недостаточного гемостаза. В ряде случаев кровотечение может развиться изза подъема артериального давления («вымывание» тромба из просвета сосуда). В случае небольшого кровотечения местно применяют холод. При отсутствии эффекта под местной анестезией снимают кожные швы, ревизируют рану, перевязывают или прошивают источник. При развитии напряженной гематомы производят те же манипуляции. Небольшие гематомы можно опорожнить желобоватым зондом, проведя последний между кожными швами.
Вторичные кровотечения из раны являются аррозивными, вследствие гнойного расплавления стенок сосудов. Паллиативной мерой будет прошивание сосуда в ране. При этом возможен рецидив кровотечения через несколько суток. Радикальной является перевязка сосудов на протяжении.
Инфильтрат послеоперационной раны характеризуется появлением уплотнения. Частой его причиной является гематома. Лечение консервативное (зондирование инфильтрата, спиртовые повязки, антибиотики широкого спектра). При нагноении инфильтрата усиливаются боли,
появляются отек и гиперемия, резкая болезненность при пальпации, повышается температура тела. Необходимо снять часть или все швы, произвести туалет и дренирование раны. В дальнейшем рана ведется открытым методом по общим принципам лечения гнойных ран.
Прорезывание швов апоневроза и расхождение краев послеоперационной раны наблюдается у ослабленных истощенных больных в результате гипопротеинемии. Способствуют этому парез кишечника и расстройства водноэлектролитного обмена. Если расхождение раны произошло до снятия кожных швов при их состоятельности, то возникает подкожная эвентрация. Главным признаком ее является обильное промокание повязки геморрагическим отделяемым. Если кожные швы были сняты, или также разошлись, то возникает полная эвентрация с выпадением на кожу внутренних органов. При подкожной эвентрации возможно консервативное лечение при строгом постельном режиме. Полная эвентрация является показанием к экстренной операции. Выполняют ушивание эвентрации, используя протекторные швы.
При внутреннем кровотечении (в брюшную полость) появляются клинические признаки кровопотери, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, угнетение перистальтики, симптом Куленкампфа. На УЗИ выявляется свободная жидкость. Внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной релапаротомии.
Желудочно–кишечное кровотечение может развиться в результате образования острой (стрессовой) язвы, обострения хронической язвы. Причиной может явиться недостаточный гемостаз сосудов подслизистого слоя кишки или желудка при наложении анастомозов, а также не выявленные во время операции повреждения слизистой оболочки. В клинике появляются признаки кровопотери, может быть рвота «кофейной гущей» и мелена. Проводят консервативное гемостатическое лечение. При локализации источника в верхних отделах желудочно–кишечного тракта выполняют эндоскопический гемостаз. Продолжающееся кровотечение, а также рецидив кровотечения являются показанием к экстренной релапаротомии.
Несостоятельность швов анастомоза развивается