ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 835
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, цианоз носогубного треугольника. Ребенок находится в положении ортопноэ. Кашель сухой, редкий, экспираторная одышка. Частота дыхания - 32 в минуту. Перкуторно – над легкими коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, выдох затруднен, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 110 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены.
Показатель ПСВ – 82 % от возрастной нормы, суточные колебания ПСВ – 11 %.
1. Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2. Укажите патогенетические механизмы обструкции при данном заболевании.
3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.
4. Укажите, какие группы бронхолитических препаратов необходимо использовать для купирования приступа у данного пациента (с указанием названий конкретных препаратов). Ответ обоснуйте.
5. Укажите принципы базисной терапии для данного больного (с указанием названий конкретных препаратов).
1. Атопическая Бронхиальная астма, интерммитирующая. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, цианоз носогубного треугольника. Ребенок сидит, наклонившись вперед, и, опираясь на руки, пытается зафиксировать плечевой пояс и выдохнуть. Перкуторно – над легкими коробочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, выдох затруднен, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Ребенку тяжело выдохнуть.
2. Проникая в организм больного, аллерген взаимодействует с фиксированными на клетках воспаления (мастоциты (тканевые базофилы), базофилы и эозинофилы крови) IgE-антителами, в результате чего происходит повреждение фосфолипидов клеточных мембран, поступление ионов кальция внутрь клетки и высвобождение медиаторов гистамина, триптазы, кининов, лейкотриенов В4 и С4, простагландина D2 и т.д. Влияние медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей приводит к возникновению клинических симптомов БА. Описанные выше процессы составляют
раннюю фазу аллергического ответа, а через 6-8 часов развивается поздняя фаза, которая не требует повторного контакта с аллергеном. Поздняя фаза обусловлена эозинофилами и Т-лимфоцитами. Именно в этот период увеличивается количество эозинофилов в слизистой оболочке бронхов, происходит их активация с выделением специфических цитокинов, привлечение в зону аллергической реакции других клеток, которые, в свою очередь, также подвергаются стимуляции и выделяют медиаторы (лейкотриены, простагландины, тромбоксан, фактор активации тромбоцитов) и токсические протеины, что приводит к развитию хронического воспаления и формирования специфической и неспецифической гиперреактивности дыхательных путей.
3. Исследования функций органов внешнего дыхания у детей, возраст которых позволяет провести это тестирование (более 5 лет):
- измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерения жизненной емкости легких (у детей старше 5 лет);
- определение максимальной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ).
Бронхолитический тест (измерение показателей внешнего дыхания до и после вдыхания бронхолитического препарата); Оценка гиперреактивности бронхов: специфический бронхиальный ответ оценивают с помощью провокационного ингаляционного теста со специфическим антигеном, а неспецифический - прямым (провокационные пробы с гистамином) или косвенным (регистрация бронхоконстрикции на физические факторы) способом. Специфическая аллергодиагностика: кожные тесты, методы специфической аллергодиагностики in vitro (определение аллергенспецифических IgE).
4. Возможно использование комбинированных аэрозольных препаратов (серетид, симбикорт), в которых удачно соединено противовоспалительное действие ИГКС (Фликсотида и Пульмикорта) и бронхолитическое действие пролонгированных b2-агонистов (сальметерол и формотерола).
5. Противовоспалительные препараты: ингаляционные кортикостероиды (фликсотид, пульмикорт); Пролонгированные бронхолитики: пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол), теофиллин; Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст).
Комментарии
Комментарий:
-
5 -
5 -
3 - данные не интерпритированы -
2 - ответ неверный - применяются бета2агонисты короткого действия -
3 - пролонгированные препараты при интермиттирующей БА не применяются
Итого: 18 б - 3,6
На прием к хирургу направлена девочка 7 лет с жалобами на влажный кашель по утрам с большим количеством гнойной мокроты, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок с раннего возраста часто болеет простудными заболеваниями. Последние два года лечилась у педиатра с диагнозом рецидивирующий бронхит. Эффект от лечения кратковременный. В последние месяцы отмечается влажный кашель, больше по утрам, с отхождением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Не обследовалась.
Объективные данные: Состояние средней тяжести за счет признаков хронической интоксикации. Кожа бледная, чистая. Грудная клетка асимметрична за счет уменьшения объема правой ее половины в базальных отделах, дыхательные экскурсии справа ограничены. При физикальном исследовании отмечается притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с наличием разнокалиберных хрипов в нижних отделах справа.
Девочка госпитализирована в пульмонологическое отделение.
При проведении санационной бронхоскопии обнаружен катарально-гнойный эндобронхит с выраженностью воспаления I-II степени слева и II-III – справа; из нижнедолевого бронха справа отмечается выделение обильного количества гнойной мокроты (взят посев).
Выполнена бронхография: Бронхиальное дерево слева – без патологии; справа в средней доле бронхи деформированы, но рентгенанатомия их сохранена, в нижней доле – бронхи сближены, диаметр дистальных отделов соответствует или превышает диаметр проксимальных бронхов, определяются отдельные кистоподобные расширения респираторного отдела бронхов.
Общий анализ крови: Нв- 106 г/л, эритроциты – 3,3 Т/л, ЦП – 0,96, лейкоциты – 10,5 Г/л, палочкоядерные - 5%, с - 60%, э - 2%, л - 23%, м - 10%, СОЭ - 20 мм/час.
1. Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2. Укажите причину данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
3. Укажите, какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту для установления диагноза (с указанием ожидаемых результатов).
4. Проведите дифференциальный диагноз для данного заболевания.
5. Укажите терапию данного ребенка (с указанием конкретных препаратов).
1. Вторичная, приобретенная, правосторонняя, Бронхоэктатическая болезнь. ДН1. Жалобы на влажный кашель по утрам с большим количеством гнойной мокроты, последние два года лечилась у педиатра с диагнозом рецидивирующий бронхит. В последние месяцы отмечается влажный кашель, больше по утрам, с отхождением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Цианоз. Грудная клетка асимметрична за счет уменьшения объема правой ее половины в базальных отделах, дыхательные экскурсии справа ограничены. При физикальном исследовании отмечается притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с наличием разнокалиберных хрипов в нижних отделах справа. Обнаружен катарально-гнойный эндобронхит с выраженностью воспаления I-II степени слева и II-III – справа; из нижнедолевого бронха справа отмечается выделение обильного количества гнойной мокроты (взят посев). В нижней доле – бронхи сближены, диаметр дистальных отделов соответствует или превышает диаметр проксимальных бронхов, определяются отдельные кистоподобные расширения респираторного отдела бронхов.
2. Скопление слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса: закупорка бронха инородными телами и массами, сдавление извне, перепончатый стеноз бронхов и атрезия. Гнойный процесс, поражая бронхиальную стенку, вызывает дегенерацию структурных элементов с замещением их грануляционной, а затем и рубцовой тканью. В результате этого бронхи теряют способность в достаточной мере опорожняться от секрета даже после устранения механической обтурации.
3. Исследование мокроты: повышение количества сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, уменьшение количества макрофагов, снижение уровня секреторного ИgА. Посев мокроты на патогенную микрофлору с исследованием чувствительности возбудителя к антибиотикам. Ангиопульмонография: сужение субсегментарных артерий и их деформация, резкое сужение долевых артерий, ампутация дистальных отделов сегментарных стволов, отсутствие контрастирования капиллярно-венозной сетки или образование «немой зоны», полное отсутствие кровотока в поражённых участках легкого. Радионуклидное сканирование: в области очага поражения уменьшение накопления радиопрепарата или его полное отсутствие по сравнению со здоровыми участками. Компьютерная томорграфия лёгких: бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, смешанные.
4. Рентгенологический признак и клиническая картина похожа на острый бронхит. Вторичные нерезко выраженные цилиндрические бронхоэктазы, но никогда не отмечается типичных рентгенологических и бронхографических признаков бронхоэктатической болезни.
5. Лечение бронхоэктатической болезни консервативное и хирургическое .Консервативное лечение:
• -антибактериальная терапия-в период обострения( Препаратами выбора являются амоксициллин по 0,5-1 г 3 раза в сутки внутрь или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки.
Альтернативными препаратами могут быть макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, или спирамицин по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки внутрь),
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь).
• -санация трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопии 2-3 раза (изотоническим раствором натрия хлорида с муколитиками и ферментами, антибиотиками)
• небулайзерная терапия с ацетилцистеином
• восстановление дренажной функции бронхов:
- постуральный дренаж
-лечебная гимнастика
-массаж грудной клетки
-кинезитерапия
• муколитические препараты (пульмозим (ДНК-аза), ацетилцистеин (мукобене, АЦЦ) карбоцистеин (мукодин), бромгексин (сольвин), амброксол.
• витамины
• санация очагов хронической инфекции
Комментарии
Комментарий:
-
5 -
5 -
5 -
2 - в данном вопросе необходимо указывать, с какими диагнозами дифференцируете, описывать, в чем сходства и в чем отличия между ними -
5
Итого: 22 б - 4,4
Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы чувство быстрого насыщения, ощущение распирания в эпигастрии, тошноту. Жалобы носят рецидивирующий характер, отхождение газов облегчения не приносит. Данные жалобы наблюдаются в течение последних 3 месяцев.
Объективно: состояние удовлетворительное. Не лихорадит. Кожные покровы розовые. Язык чистый, влажный. Зев спокоен. В легких – ясный легочный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен, самостоятельный, ежедневный. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
В анализе крови: эритроциты – 3,9 Т/л, Нв – 125 г/л, ЦП – 0,96, лейкоциты – 5,6 Г/л, СОЭ – 5 мм/ч.
ФЭГДС – эндоскопическая картина пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в норме.
1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. Опишите основные патогенетические механизмы данного заболевания.