Файл: 8. Определение кариеса зуба. Классификация кариозных полостей по Блеку.docx

Ошибки при проведении девитальной ампутации и комбинированного метода лечения пульпита: наложение мышьяковистой пасты на невскрытую полость зуба, передозировка и/или увеличение времени воздействия мышьяковистой пасты, постановка повязки из дентин-пасты, отсутствие герметизма повязки, импрегнация хорошо проходимых каналов, выведение импегнационных препаратов за верхушку корня зуба. 46. Девитальная ампутация. Этапы и техника проведения. Достоинства, недостатки импрегнационных методов. Девитализация – это некротизация или умерщвление пульпы с целью обезболивания и возможности свободного манипулирования в пульпе.Методы девитализации: 1. Химические: -Мышьяковистый– Параформальдегидный2. Физические: - ДиатермокоагуляцияМышьяковистый метод. Механизм действия мышьяковистой пасты: мышьяковистый ангидрид (Ar2O3) нарушает окислительно-восстановительные реакции (блокада цитохромов) и тканевое дыхание. Происходит гиперемия, тромбоз сосудов, кровоизлияния, гибель клеточных элементов, сосудов и нервов. Способен проникать сквозь здоровый дентин и накапливаться в нем (25-28% дозы).Доза мышьяковистой пасты: 0,6-0,8 мгДополнительно в состав входят: анестетик (дикаин), антисептик (тимол, камфора), вяжущее вещество (танин).Высшая разовая доза - 5 мг.Срок наложения пасты: 24 часа - однокорневые зубы, 48 часов - многокорневые зубы. Недостатки мышьяковистого метода:

• 
  Низкая эффективность, возможно частичное восстановление функций и чувствительности пульпы
  
• 
  Длительное наступление (1-2 дня).
  
• 
  Поддерживает инфекционный процесс в период действия.
  
• 
  Ar2O3 обладает местной токсичностью (острый периодонтит, формирование гранулем и корневых кист).
  
• 
  При негерметичной повязке развивается некроз слизистой оболочки и десневого сосочка.
  
• 
  Мышьяковистый ангидрид – истинный кариостатический яд (рассматривается как канцероген).
  

---

Параформальдегидный метод девитализации:

• 
  Действующее начало – формальдегид.
  
• 
  Легко соединяется с белками, проявляя мощное коагулирующее и дезинфицирующее действие.
  
• 
  Накладывается на дно кариозной полости в значительном количестве.
  
• 
  Срок наложения: 10-14 дней.
  

Недостатки параформальдегидного метода:

• 
  Продолжительная экспозиция.
  
• 
  Низкая эффективность обезболивания.
  

Метод диатермокоагуляции - на кончике корневой иглы создается высокое сопротивление и ее нагрев, вследствие чего белки пульпы коагулируются, происходит обезвоживание и отделение пульпы от стенок КК.Девитальная ампутация проводится в зубах с непроходимыми КК (облитерированные, искривленные, КК с отломками инструментов), а также у людей при тяжелом общем состоянии (заболевания в стадии декомпенсации).Этапы лечения пульпита методом девитальной ампутации:I посещение - Частичное препарирование КП, вскрытие полости зуба- Наложение мышьяковистой пасты и обезболивающего вещества (камфорофенол, анестезин)- Повязка из искусственного дентина В первое посещение при лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы.Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивание, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь полости зубас кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

---

Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегид-ной - вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы.Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутрипульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика.Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневой край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетикомНеобходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, которая будет продолжатся несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту как девитализирующии агент накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальде-гидную пасту - на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.

---

II посещение- Удаление повязки- Раскрытие полости зуба- Ампутация пульпы- Расширение устьев корневых каналов и формирование площадки- Импрегнация смесью непроходимой части КК и наложение ее на устье- Повязка из искусственного дентинаIII посещение- Удаление повязки- Повторная импрегнация непроходимой части КК смесью на основе резорцина и формалина- Наложение импрегнирующей и мумифицирующей пасты на устье- Постоянное пломбирование

Последовательность действий	Средства действий, методика работы
1	2
Первое посещение. Формирование доступа к полости зуба и наложение девитализирующих средств.	Используются: набор инструментов, наконечник, боры, девитализирубщие средства, искусственный дентин.
Второе посещение. 1. Удаление повязки.	Необходимы: набор инструментов. Удаление повязки проводится экскаватором. При зондировании кариозной полости в точке вскрытия полости зуба боль и кровоточивость отсутствуют.
2. Раскрытии полости зуба, проведение ампутации девитализированной пульпы.	Необходимы: боры, эндоборы, боры для глубокой ампутации пульпы, наконечники, экскаватор. Направление движения бора – от полости зуба. После правильного раскрытия полости зуба стенки полости отвесные, совпадают со стенками кариозной полости. Полость сформирована с учетом обеспечения доступа к корневым каналам. Видны расширенные устья корневых каналов.
3. Медикаментозная обработка полости.	Необходимы: набор инструментов, антисептики, ватные тампоны. После обработки при осмотре наблюдается чистая сформированная полость.
4. Проведение импрегнационных методов, эектро- или депофореза корневых каналов.	Необходимы: набор инструментов, средства для импрегнации, или электрофореза, или депофореза, пломбировочные материалы. Импрегнацию, электрофорез или Депофорез проводят по разработанным методикам (в несколько посещений). Целью этих методов является дезинфекция и обтурация недоступных каналов различными веществами (ионами, молекулами).
Последнее посещение. Восстановление анатомической формы и функции зуба постоянной пломбой.	Необходимы: набор инструментов, пломбировочных материалов, средства для отделки пломбы. Пломбирование полости проводят об общепринятой методике.

---

47. Метод витальной экстирпации. Этапы, техника проведения. Ошибки. Витальная экстирпация (односеансный метод):Это односеансный метод лечения пульпита, при котором проводят удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией. Показания к витальной экстирпации:−необратимые формы пульпита (острый диффузный, хронический гипертрофический и гангренозный, обострение хронического);−безуспешность консервативного лечения пульпита;−перелом коронки с повреждением пульпы;−депульпирование по ортопедическим, ортодонтическим и пародонтологическим показаниям.Противопоказанияк витальной экстирпации:Общие: −непереносимость анестетиков (аллергия);Местные:−постоянные зубы с несформированными корнями;−временные зубы с рассасывающимися корнями;−непроходимые корневые каналы (склерозованные, сильно искривленные).Этапы лечения:1. Обезболивание (инфильтрационное, проводниковое).2. Создание полости доступа (препарирование КП, вскрытие/раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев КК).3. Исследование КК.4. Экстирпация пульпы, гемостаз.5. Препарирование канала (Step Back при использовании ручных инструментов, либо при помощи эндодонтического мотора).6. Медикаментозная обработка и высушивание корневого канала.7. Обтурация канала (предпочтительно гуттаперчей с силлерами) под Rg - контролем (КК равномерно заполнен контрастным пломбировочным материалов равномерно, не доходя до верхушки 1-1,5 мм).8. Восстановление коронковой части зуба.Преподаватель должен обратить внимание студентов в заключении на важность соблюдения показаний к проведению, всех правил и этапов лечения пульпита методом витальной ампутации, витальной экстирпации и биологическим методом.48. Препараты для проведения медикаментозной обработки корневого канала. Представители. Механизмы действия

I Неспецифические			II Специфические.		III Специальные.		IV Препараты сложного состава:
1. Кислородсодержащие	3% раствор перекиси водорода диссоциирует на молекулярный кислород и воду, оказывая слабое бактерицидное действие, дезодорирующее действие, за счет выделения пузырьков кислорода, способствует механическому очищению канала	Трихопол Антибиотики и их сочетание с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства		Комплексоны: растворы, гели ЭДТА, лимонной и пропионовой кислоты. образует хелатное соединение с кальцием дентина, благодаря чему он переходит в растворимое состояние и вымывается, за счет малого поверхностного натяжения ЭДТА легко проникает даже в узкие труднопроходимые каналы.		эндосепт, крезофен, пульпомиксин, рокл 4, рокл 8, эндотин, темпофор, трикрезолформалин, гистолит и др.
2. Галогенсодержащие препараты:
а) хлорсодержащие препараты:	1-2% р-р хлорамина Б, 3-5% р-р гипохлорита натрия, 0,2% р-р хлоргексидина биглюканата обладают выраженным бактерицидным действием за счет образования хлорноватистой кислоты и газообразного хлора, проникающего вглубь дентинных трубочек и обеззараживающего их содержимое, гипохлорит натрия обладает литическим действием, что облегчает расширение корневого канала.
б) йодсодержащие препараты:	йодонат, йодоповирон, 1% р-р йодинола обладают выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, исполняют роль индикатора.
3. Препараты нитрофуранового ряда:	0,5% р-р фурацилина, 0,1-0,15% р-ры фурагина, фуразолина, фуразолидона оказывают слабое антибактериальное действие, но выраженное антиэкссудативное действие, активизируют лейкоциты и увеличивают продолжительность внутриклеточного переваривания фагоцитированных бактерий.
4. Четвертичные аммониевые соединения:	0,1% раствор декамина – оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы.
5. 20% раствор ДМСО	димексид – 20% раствор, диметилсульфоксид оказывает выраженное противовоспалительное действие, эффективен в отношении кокковой флоры, легко проникает через биологические мембраны и является проводником других лекарственных веществ.
6. Протеолитические ферменты:	трипсин, химотрипсин, иммозимаза, лизоцим – избирательно воздействуют на некротические ткани, способствуют растворению детрита в корневом канале, не влияя на живые ткани, усиливают действие на микроорганизмы других лекарственных препаратов, стимулируют фагоцитоз и обладают противовоспалительным и противоотечным действием, сохраняют активность от 3 до 6 суток.
7. Нестероидные противовоспалительные средства:	ортофен, индометоцин – оказывают выраженное противоспалительное действие.
9. Стероидные противовоспалительные средства:	гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон – оказывают выраженное противоспалительное действие.

---