Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

Правильная хирургическая обработка рук персонала уменьшает риск бактериальной контаминации

на всем протяжении операции, в том числе в случае незамеченного прокола перчатки, позволяющего
бактериям проникать в рану. Хирургическая обработка рук должна ликвидировать транзиторную флору
и снижать концентрацию естественной. В табл. 4.21 и 4.22 представлены правила проведения оператив-
ного вмешательства и подготовки к нему, позволяющие снизить риск инфекционных осложнений.

Таблица 4.21. 

Профилактика ИСМП при хирургическом вмешательстве [125—128]

Раздел 4

76

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Предоперационная подготовка

Помещение

Хирургические вмешательства проводятся в операционной. Следует свести
к минимуму передвижения персонала из операционной в другие помеще-
ния.

Облачение персонала

Стерильная одежда – хирургические костюмы, маски, колпаки и бахилы.
Защитные очки надеваются первыми.

Создание асептического поля

Адгезивные простыни для обеспечения стерильности операционного поля.

Подготовка рук персонала

Ногти должны быть коротко подстрижены, не покрыты лаком. Не допустимы
искусственные ногти и ювелирные украшения на руках.
Мытье рук до локтей в течение 2–5 мин. с жидким мылом, удаление грязи из-
под ногтей

одноразовой

щеткой.

Высушивание рук.
Обработка рук антисептиком в соответствии с инструкциями производителя.

Продолжение облачения 
персонала и пациента

Надеть халат. Если халат или костюм загрязняются кровью во время
операции – немедленно сменить их.
Надеть перчатки (обосновано надевание двух пар перчаток).

Облачить пациента в специальную одежду или накрыть простыней с
обеспечением адекватного доступа к операционному полю и возможности
использовать необходимые инструменты и оборудование. 
Важно учитывать физиологический и психологический комфорт женщины.

Антибиотикопрофилактика 
(см. раздел 
«Использование антибиотиков»)

Ввести антибиотик широкого спектра действия (с учетом наиболее
распространенных возбудителей) однократно внутривенно, 
строго в пределах 30-60 мин. до начала операции.
Выбор дозы определяется необходимой концентрацией препарата в
сыворотке и тканях на протяжении всей операции.
Контроль возможных побочных эффектов.

Проведение операции

Подготовка 
операционного поля

Непосредственно перед разрезом круговыми движениями от центра к
периферии обработать операционное поле антисептиком (водным или
спиртовым раствором) – хлоргексидином или повидон-йодом.
Убедиться, что операционное поле высохло.

Манипуляции в ране

Минимизировать число манипуляций в ране.
Возможен лаваж промежностного пространства с повидон-йодом для
снижения частоты хирургической раневой инфекции.

Избегать рутинного применения повторной обработки кожи анти-
септиками во время операции.
Не проводить орошение ран, внутриполостной лаваж и отказаться от
местного применения антибиотиков во время операции.

Наложение повязки 

Операционную рану закрывают стерильным перевязочным материалом,
лучше – полупроницаемой пленочной мембраной с абсорбирующей поверх-
ностью.

Не рекомендуется применять хлорсодержащие растворы и хлопчато-
бумажную марлю, смоченную антисептическими растворами, при лечении
хирургических ран, заживающих вторичным натяжением.

Таблица 4.22. 

Требования к обеспечению асептики в операционных

В табл. 4.23–4.25 представлены рекомендации по уходу за операционной раной и алгоритм бескон-

тактной техники перевязки для снижения риска инфекционных осложнений.

Раздел 4

77

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

4.2. Все двери операционной должны оставаться закрытыми за исключением тех случаев, когда
есть необходимость перемещения оборудования, персонала или больного. Число персонала, ко-
торому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции, должно быть све-
дено к минимуму.
4.3. Операционный блок оборудуют вентиляционными установками с преобладанием притока воз-
духа над вытяжкой.
4.4. При подготовке стерильных столов необходимо соблюдать меры асептики:
–  стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из средств, рекомендован-

ных для дезинфекции поверхностей в помещениях;

–  простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед стерилизацией проверяют

на целость материала. При наличии повреждений их следует заменить. Альтернативой является
использование стерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых
специальных комплектов.

4.5. Перед извлечением простерилизованных материалов и инструментов (до вскрытия стерили-
зационных коробок/упаковок):
–  визуально оценивают плотность закрытия крышки стерилизационной коробки или целость

стерилизационной упаковки однократного применения;

–  проверяют цвет индикаторных меток химических индикаторов, в том числе на стерилизацион-

ных упаковочных материалах;

–  проверяют дату стерилизации;
–  на бирке бикса, упаковочном пакете ставят дату, время вскрытия и подпись вскрывавшего.
4.6. Перед подготовкой стерильных столов операционная сестра моет водой с мылом и обраба-
тывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком по технологии обработки рук хирургов,
надевает стерильные халат и перчатки (без шапочки и маски вход в операционную запрещен).
4.7. При подготовке большого инструментального стола две стерильные простыни, каждая из ко-
торых сложена вдвое, раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба — к стене.
Простыни располагают «внахлест» таким образом, чтобы по центру стола края одной простыни
заходили на другую простыню не менее чем на , а края простыней со всех сторон стола свисали
примерно на 15 см . Поверх этих простыней выстилают третью простыню в развернутом виде так,
чтобы ее края свисали не менее чем на 25 см. Стол с разложенными на нем инструментами сверху
накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по длине простынного полотна, или двумя
простынями в развернутом виде.
4.11. Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую операцию,
включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты.
4.12. Члены операционной бригады меняют одежду на операционные костюмы и шапочки.
4.13. Члены операционной бригады перед входом в ограниченную зону надевают маски, закры-
вающие нос, рот и область подбородка, и проходят в предоперационную, где проводят обработку
рук хирургов. После этого члены операционной бригады надевают стерильные халат и перчатки
с помощью медицинской сестры. Перчатки надевают после надевания стерильного халата.
4.14. Хирургические халаты, используемые в оперблоке, должны быть воздухопроницаемы и
устойчивы к проникновению влаги.
4.17. Для проведения операций с высоким риском нарушения целости перчаток следует надевать
2 пары перчаток или перчатки повышенной прочности.
____________________________________________________________________________
6.5. В лечебной организации должен использоваться шовный материал, выпускаемый в стериль-
ном виде.
Категорически запрещено обрабатывать и хранить шовный материал в этиловом спирте, по-
скольку последний не является стерилизующим средством и может содержать жизнеспособные,
в частности спорообразующие, микроорганизмы, что может привести к инфицированию шовного
материала.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляю-
щим медицинскую деятельность».

Таблица 4.23. 

Проведение перевязки

Таблица 4.24.

Требования к профилактике ИСМП при перевязке  

Раздел 4

78

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Наложение и смена повязки 

•

Операционную рану закрывают перевязочным материалом, лучше  —
полупроницаемой пленочной мембраной с абсорбирующей поверхностью.

•

Обеспечивать асептику при перевязке (см. ниже).

•

Рекомендовать пациентам принимать душ через 2 дня после операции.

•

Избегать рутинного применения местных антибактериальных препаратов
при лечении хирургических ран, заживающих первичным натяжением.

•

НЕ

применять хлорсодержащие растворы и хлопчатобумажную марлю,

смоченную антисептическими растворами, при хирургических ранах,
заживающих вторичным натяжением

Промывание раны

•

Использовать стерильный физиологический раствор для промывания ран
через  48 час. после операции

Ведение 
хирургической раневой 
инфекции

•

Не все хирургические инфекции требуют системного введения антибио-
тиков, следует рассмотреть возможность местного лечения антибакте-
риальными препаратами.

•

При подозрении на инфекционное осложнение провести посев отделя-
емого раны, назначить эмпирическую антибиотикотерапию. При выборе
антибиотика учесть лекарственную устойчивость госпитальной микро-
флоры.

•

При получении результатов посева пересмотреть проводимую антибио-
тикотерапию в соответствии с данными антибиотикограммы.

•

Избегать применения хлорсодержащих растворов, декстраномера или
ферментативных видов лечения для хирургической обработки инфици-
рованных ран

4.18. При подготовке к работе в перевязочной до начала работы проводится влажная уборка помещения пере-
вязочной с обработкой всех поверхностей дезинфектантом.

4.19. Для уборки перевязочной используют специально выделенные халат, перчатки, маску и шапочку, про-
маркированный инвентарь, салфетки, емкость.

4.20. После проведения уборки перевязочной медицинский персонал снимает спецодежду, моет руки с мылом
и проводит их гигиеническую обработку.

4.22. Перевязочная должна быть обеспечена необходимым количеством стерильных инструментов и расход-
ного материала. Наборы для проведения перевязок должны быть индивидуальными.

4.23. Стерильный перевязочный стол накрывается медицинской сестрой на каждую перевязку.

4.24. Перевязочный стол для пациента (кушетка) дезинфицируют способом протирания и накрывают чистой
простыней (пеленкой) перед каждой новой перевязкой.

4.25. Медицинская сестра и врач должны работать в халате (при необходимости – и в фартуке), перчатках, ша-
почке, маске. Предпочтительны халаты однократного применения.

4.26. Снятие повязки проводится перевязочной сестрой в чистых (нестерильных) перчатках.

4.27. Лечащий врач (оперирующий хирург) проводит перевязку в стерильных перчатках, которые меняет при
каждой перевязке.

4.28. Все предметы со стерильного перевязочного стола берутся стерильным корнцангом (пинцетом).

4.29. По окончании перевязки отработанный материал, использованные перчатки, халаты сбрасывают в емкость
для сбора отходов класса «Б» и в дальнейшем подвергают дезинфекции и утилизации.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».

Таблица 4.25. 

Алгоритм асептической бесконтактной техники перевязки

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•

Решение о проведении инвазивной манипуляции должно приниматься взвешенно, на основании
клинических протоколов, сопоставления пользы и риска, анализа возможных более безопасных
альтернатив.

•

Чем дольше и чем чаще проводятся инвазивные манипуляции, тем выше риск ИСМП.

•

Основное требование профилактики ИСМП при проведении любых инвазивных манипуляций —
обеспечение асептики, достигаемое прежде всего правильной обработкой рук персонала, исполь-
зованием СИЗ и антисептиков, созданием стерильного поля и сведением к минимуму числа мани-
пуляций в тканях и средах организма.

•

Персонал акушерских стационаров должен проходить обучение проведению инвазивных мани-
пуляций и уходу за пациентами, перенесшими такое вмешательство.

Раздел 4

79

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

1.  Тщательно вымыть руки.
2.  Приготовить чистый одноразовый мешок для отходов.
3.  Промыть поверхности стола в соответствии с санитарными правилами.
4.  Собрать оснащение для перевязки. Во время сбора оснащения происходит контаминация рук,

поэтому важно, чтобы все по возможности хранилось в одном месте.

5. Открыть 

флаконы.

6.  Обработать руки антисептиком.
7. Надеть чистые 

нестерильные перчатки.

8.  Положить на кушетку одноразовую пеленку, уложить пациента.
9.  Снять повязку, открыть рану и выбросить грязную повязку в мешок для отходов.
10. Снять нестерильные перчатки.
11. Обработать руки антисептиком.
12. Надеть стерильные перчатки.
13. Ввести лекарства или промыть рану без прикосновения к ней.
14. Перевязать рану без прикосновения к ней.
15. Утилизировать перевязочные материалы. Завернуть отходы в использованную пеленку и

выбросить в приготовленный мешок для отходов класса Б. Подготовить инструменты и острые
предметы для дезинфекции.

16. Промыть поверхности стола в соответствии с санитарными правилами.
17. Снять перчатки.
18. Тщательно вымыть руки.

Женщины и их близкие должны получить информацию и четкие рекомендации по уходу за опе-

рационной раной. При консультировании следует остановиться на следующих вопросах.

•

Какова вероятность хирургической раневой инфекции, как снизить риск ее возникновения.

•

Методика ухода за раной после выписки (используемые медикаменты и перевязочный
материл, частота смены повязки).

•

Как распознать хирургическую раневую инфекцию, к кому обратиться за помощью.

•

Дата контрольного осмотра.

•

Информировать пациентов, если назначаются антибиотики.

Литература

1.  Rowley S, Clare S, Macqueen A et al. An updated practice framework for aseptic technique. 

Brit J Nursing

2010;

19(5)  

2.  Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al. epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-

associated infections in NHS hospitals in . 

J Hosp Infect 

2007; 65(Suppl 1):S1–S64.

3.

Kaler W, Chinn R. A matter of time and friction. 

JAVA

2007; 12(3):140–142. 

4.

Collignon PJ. Intravascular catheter associated sepsis: a common problem. The Australian Study on Intravas-
cular Catheter Associated Sepsis.

Med J Aust 

1994: 161:374–378.

5.

Australian Historical Population Statistics, 2008.  – Australian Bureau of Statistics (ABS), 2008.
http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/mf/3105.0.65.001.

6.

O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related in-
fections. United States Centers for Disease Control and Prevention. 

MMWR Recomm Rep

2002; 51(RR-10):1–29.

7.

The epic Project: Guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals. 

J Hosp Infect

2001; 47(Suppl): S3–S4. http://www.puricore.com/PDFs/Guidelines_for_Preventing_Healthcare.pdf.

8.

Tully JL, Friedland GH, Baldini LM, Goldmann DA. Complications of intravenous therapy with steel needles
and Teflon catheters: A comparative study. 

Am J Med

1981; 70:702–706.

9.

Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related
infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. 

Am

J Med

1991; 91:197S–205S.

10. Safdar N, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term

central venous catheters. 

Intensive Care Med

2004; 30:62–67.

11. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-re-

lated infection. 

J Med

1977; 296:1305–1309.

12. Dobbins BM, Kite P, Kindon A et al. DNA fingerprinting analysis of coagulase negative staphylococci implicated

in catheter related bloodstream infections. 

J Clin Pathol

2002; 55:824–828.

13. Raad I, Hanna HA, Awad A et al. Optimal frequency of changing intravenous administration sets: is it safe to

prolong use beyond 72 hours? 

Infect Control Hosp Epidemiol

2001; 22:136–139.

14. Mehall JR, Saltzman DA, Jackson RJ, Smith SD. Fibrin sheath enhances central venous catheter infection. 

Crit

Care Med

2002; 30:908–912.

15. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. 

Clin Microbiol

Rev

2002; 15:167–193.

16. Hawser SP, Douglas LJ. Biofilm formation by Candida species on the surface of catheter materials in vitro.

Infect Immun

1994; 62: 915–921.

17. Stillman RM, Soliman F, Garcia L, Sawyer PN. Etiology of catheter-associated sepsis. Correlation with throm-

bogenicity. 

Arch Surg

1977; 112:1497–1499.

18. Raad II, Luna M, Khalil SA et al. The relationship between the thrombotic and infectious complications of cen-

tral venous catheters. 

JAMA

1994; 271:1014–1016.

19. Herrmann M, Suchard SJ, Boxer LA et al. Thrombospondin binds to Staphylococcus aureus and promotes

staphylococcal adherence to surfaces. 

Infect Immun

1991; 59:279–288.

20. Shanks RM, Sargent JL, Martinez RM et al. Catheter lock solutions influence staphylococcal biofilm formation

on abiotic surfaces. 

Nephrol Dial Transplant

2006; 21:2247–2255.

21. Chatzinikolaou I, Zipf TF, Hanna H et al. Minocycline-ethylenediaminetetraacetate lock solution for the pre-

vention of implantable port infections in children with cancer. 

Clin Infect Dis

2003; 36:116–119.

22. McDevitt D, Francois P, Vaudaux P, Foster TJ. Identification of the ligand-binding domain of the surface-located

fibrinogen receptor (clumping factor) of Staphylococcus aureus. 

Mol Microbiol

1995; 16:895–907.

23. Ni Eidhin D, Perkins S, Francois P et al. Clumping factor B (ClfB), a new surface-located fibrinogen-binding ad-

hesin of Staphylococcus aureus. 

Mol Microbiol

1998; 30:245–257.

24. Mack D, Davies AP, Harris LG et al. Microbial interactions in Staphylococcus epidermidis biofilms. 

Anal Bioanal

Chem

2007; 387:399–408.

25. Von Eiff C, Peters G, Heilmann C. Pathogenesis of infections due to coagulase-negative staphylococci. 

Lancet

Infect Dis

2002; 2:677–685.

26. Zhu Y, Weiss EC, Otto M et al. Staphylococcus aureus metabolism in a biofilm: the influence of arginine on

polysaccharide intercellular adhesin synthesis, biofilm formation, and pathogenesis

. Infect Immun

2007;

75:4219–4226.

27. Murga R, Miller JM, Donlan RM. Biofilm formation by gram-negative bacteria on central venous catheter con-

nectors: effect of conditioning films in a laboratory model. 

J Clin Microbiol

2001; 39:2294–2297.

28. CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990 –

May 1999, issued June 1999. 

Am J Infect Control

1999; 27:520–532.

Раздел 4

80

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах