ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.08.2021
Просмотров: 1855
Скачиваний: 7
проведении полостных оперативных вмешательств для предупреждения инфекционных осложнений
назначается антибиотикопрофилактика. Цель антибиотикопрофилактики – не лечение заболевания, а
предупреждение потенциальной инфекции, обычно в течение короткого периода времени – 24 час. Бла-
годаря антибиотикопрофилактике в тканях, на которых проводится вмешательство, достигается терапев-
тическая концентрация антибиотика. Антибиотикопрофилактика эффективна только тогда, когда соблю-
даются требования к ее проведению, в частности, выбор препарата, доза и время введения. Более раннее
или более позднее введение антибиотика может существенно снизить эффективность этого метода. Ан-
тибиотикопрофилактика хорошо переносится, редко приводит к побочным эффектам и экономически
обоснована.
Эффективность антибиотикопрофилактики при проведении кесарева сечения доказана в рандоми-
зированных исследованиях и систематических обзорах рандомизированных исследований. Последние
годы антибиотикопрофилактика стала рутинной процедурой, рекомендуемой всеми ведущими зарубеж-
ными обществами акушеров-гинекологов. В табл. 5.1 представлены рекомендации по тактике антибио-
тикопрофилактики при кесаревом сечении.
Таблица 5.1.
Антибиотикопрофилактика при проведении кесарева сечения
Таблица 5.2.
Санитарные правила антибиотикопрофилактики
Раздел 5
86
Использование антибиотиков и антибиотикорезистентность
Показание
Любое кесарево сечение, независимо от антибиотикотерапии по поводу любого
заболевания (например, хориоамнионита) [11—15]
Выбор антибиотика
Препарат широкого спектра действия, влияющий на грамположительную и грам-
отрицательную флору, а также на анаэробов, – цефазолин, цефуроксим, цефотак-
сим, амоксициллин/клавуланат. Для женщин с аллергией к пенициллинам и
цефалоспоринам рекомендуется комбинация клиндамицина с аминогликозидами
[16—21].
У женщин с подтвержденной колонизацией MRSA полезно добавление одной дозы
ванкомицина к обычной антибиотикопрофилактике перед плановым кесаревым
сечением (цефазолин или альтернативный препарат при аллергии цефалоспори-
нам) [13]
Частота и путь введения
Одна доза внутривенно.
Для женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 или вес более 100 кг) доза
антибиотиков может быть увеличена [22].
Если длительность операции превышает 3 час. или произошла большая кровопо-
теря, обосновано повторное введение антибиотика во время операции или через
3 час. после ее окончания [23] (табл. 5.2)
Начало введения
Не ранее чем за 60 мин. и не позднее чем за 30 мин.
до разреза, в экстренных
случаях – как можно быстрее [24–28] . Более раннее введение, за 60 мин. и более
до операции, повышает риск инфекционных осложнений [29]
Результаты
Снижение общей инфекционной заболеваемости после кесарева сечения, частоты
воспаления операционной раны и эндометрита на 76% как при плановом, так и
при экстренном кесаревом сечении [30]
Негативные эффекты
антибиотикопрофилактики
Негативного влияния на здоровье женщин [31] и новорожденных [32, 33] не обна-
ружено
3.44. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика.
Дополнительные дозы могут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1000 мл во время
операции) и в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения при про-
должительных (более 3 часов) операциях.
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляю-
щим медицинскую деятельность».
В контексте антибиотикопрофилактики важно также учитывать следующее [13, 34–36]:
•
Антибиотикопрофилактика показана женщинам с преждевременными родами и преждевремен-
ным излитием вод для предупреждения перинатальной инфекции стрептококками группы В.
Выбор препарата, доза и длительность назначения антибиотиков определяются в индивидуальном
порядке в соответствии с клиническими протоколами.
•
При ручном удалении плаценты при родах через естественные родовые пути антибиотикопрофи-
лактика обычно применяется, однако результатов исследований ее эффективности в настоящее
время нет.
•
Не использовать антибиотики для пролонгации беременности.
Антимикробная профилактика у новорожденных
У новорожденных антибиотикопрофилактика проводится для предупреждения офтальмии, вызван-
ной
Neisseria gonorrhoea
и
Chlamydia trachomatis,
с помощью 1%-й тетрациклиновой или 0,5%-й эритро-
мициновой мази (нитрат серебра может вызывать химическое раздражение конъюнктивы, хотя
серьезных повреждений глаз не отмечено) [37–41]. Мазь должна быть заложена сразу же после рождения
ребенка (не позднее чем через 1 час). В развитых странах эта процедура проводится только тем ново-
рожденным, чьи матери находятся в группе риска по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
В РФ в связи с высокой заболеваемостью ИППП этот метод профилактики показан всем новорожденным
(см. раздел 3).
У недоношенных новорожденных возможна химиопрофилактика с помощью фунгицидных препара-
тов. Инвазивные грибковые инфекции составляют 9–12% ИСМП у новорожденных весом менее 1500 г . У
73% новорожденных весом менее 1000 г кандидоз приводит к смерти или тяжелым неврологическим
осложнениям. Системное введение флуконазола с профилактической целью позволяет значительно сни-
зить заболеваемость тяжелыми грибковыми инфекциями у новорожденных с экстремально низкой мас-
сой тела [42].
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Термины «чувствительность» и «устойчивость» («резистентность») используются как для качественной
характеристики антимикробного эффекта, так и для прогнозирования исходов антимикробной терапии.
Нерациональное применение антибиотиков способствует появлению и распространению резистент-
ных патогенных штаммов в ЛПО, что увеличивает заболеваемость и смертность пациентов, а также стои-
мость лечения [43–48].
Резистентность к антибактериальным препаратам в стационарах коррелирует с частотой их назначения.
Чем длительнее назначаются антибиотики, тем выше риск появления резистентных штаммов [51–55]. Дру-
гими причинами антибиотикорезистентности являются длительная госпитализация, наличие большого
числа пациентов и контактов персонала с находящимися в тяжелом состоянии пациентами [49, 50].
Резистентные микроорганизмы могут передаваться пациентам через руки медицинского работника,
контаминируемые при оказании медицинской помощи или в результате контакта с предметами внутри-
больничной среды.
Для преодоления резистентности необходимо определение устойчивости микроорганизмов к ле-
карственным препаратам. Особенно важно определение лекарственной устойчивости у следующих
микроорганизмов:
•
Staphylococcus aureus,
вызывающий треть внутрибольничных системных инфекций [55], смертность
от которых достигает 50% [56]. Метициллинорезистентный
Staphylococcus aureus
(MRSA) часто яв-
ляется причиной послеродовых осложнений, особенно после кесарева сечения [57, 58].
•
Энтерококки, у которых может формироваться устойчивость к ванкомицину [55];
•
Грамотрицательные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью , особенно пред-
ставители семейства
Enterobacteriaceae.
Множественная лекарственная устойчивость нефермен-
тирующих грамотрицательных бактерий, например
Pseudomonas aeruginosa
и
Acinetobacter
baumannii
(по существу — устойчивость ко всем обычно применяемым антибиотикам), приводит
к неудачам лечения и повышенной смертности [55].
Исследования показывают, что MRSA присутствуют в ректовагинальной области у 10% беременных
женщин [59]. Однако данных для рекомендации обследовать перед операцией всех женщин на этот па-
тогенный микроорганизм в настоящее время недостаточно, тем более что у большинства женщин, у ко-
Раздел 5
87
Использование антибиотиков и антибиотикорезистентность
торых определялся MRSA, не развивалось тяжелых заболеваний. Польза деколонизации с помощью мест-
ных и системных антибиотиков или кожных аппликаций хлоргексидина у беременных женщин с MRSA
не установлена [60–62].
Ниже представлены рекомендации для снижения распространения антибиотикорезистентности в
акушерских стационарах:
•
эффективное оказание медицинской помощи с предупреждением инфекционных осложнений;
•
рациональное использование антибиотиков – назначение по показаниям, выбор группы препа-
ратов в соответствии с антибактериальной чувствительностью, определение оптимальной дозы,
формы введения и длительности назначения антибиотиков;
•
сокращение сроков госпитализации;
•
обработка рук персоналом и пациентами. Растворы для обработки рук на алкогольной основе, со-
держащие по меньшей мере 70% этанола (или эквивалента), эффективны в отношении MRSA и VRE
[63];
•
правильное применение персоналом СИЗ [64–68];
•
эффективная дезинфекция предметов в палате пациентов с установленной антибиотикорезистент-
ностью. Помещение и окружающие пациентов предметы (в частности, поручни кроватей, столики
на колесах, прикроватные туалеты, дверные ручки, электрические выключатели, краны, ванные
комнаты) должны обрабатываться ежедневно в два этапа – сначала моющим средством, потом дез-
инфектантом. Для ухода за пациентом следует применять одноразовое или закрепленное за па-
циентом оснащение и оборудование.
•
обосновано объединение в одной палате пациентов, инфицированных одним и тем же штаммом
[64].
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
•
Нерациональное применение антибиотиков способствует развитию/распространению антибио-
тикорезистентности, увеличивает заболеваемость и смертность пациентов, повышает затраты
здравоохранения.
•
В акушерских отделениях и стационарах антибиотики должны назначаться по показаниям, в соот-
ветствии с клиническими протоколами, созданными на основе доказательной медицины.
•
Антибиотикопрофилактика – эффективный метод снижения частоты инфекционных осложнений
после кесарева сечения.
•
Противодействуют возникновению и распространению резистентных микроорганизмов рациона-
льное назначение антибиотиков, определение чувствительности к антибиотикам, правильная
обработка рук, использование медработниками защитного оснащения, соблюдение при необхо-
димости специальных мер предосторожности (изоляция пациентов и дезинфекция).
Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Бело-
усова Ю.Б., Козлова С.Н. – Смоленск: МАКМАХ, 2007.
2.
National Antimicrobial Utilisation Surveillance Program (NAUSP). http://www.health.sa.gov.au/INFECTION-
CONTROL/Default.aspx?tabid=191
.
3. ACSQHC
(2008)
Australian Charter of Healthcare Rights.
http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/pub-
lishing.nsf/Content/com-pubs_ACHR-roles/$File/17537-charter.pdf
4. Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic usage in seven community hospitals.
JAMA
1970; 213:264–267.
5. John JF, Fishman NO. Programmatic role of the infectious diseases physician in controlling antimicrobial costs
in the hospital.
Clin Infect Dis
1997; 24:471–485.
6. Roberts AW, Visconti JA. The rational and irrational use of systemic antimicrobial drugs.
Am J Hosp Pharm
1972;
29:828–834.
7. Cruickshank M, Ferguson J. Reducing harm to patients from health care associated infection: The role of sur-
veillance. – Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, 2008.
8. Gibbs RS. Clinical risk factors for puerperal infection.
Obstet Gynecol
1980; 55:178S—184S.
9. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Sys-
tem Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.
Am J Infect Control
2004; 32:470–485.
10. Declercq E, Barger M, Cabral HJ et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births
compared with planned vaginal births.
Obstet Gynecol
2007; 109:669–677.
Раздел 5
88
Использование антибиотиков и антибиотикорезистентность
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion No. 465. Antimicrobial prophylaxis
for cesarean delivery: timing of administration.
Obstet Gynecol
2010; 116:791–792.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease.
MMWR
2010; 59:1–36.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion No. 485. Prevention of early onset
group B streptococcal disease in newborns.
Obstet Gynecol
2011; 117:1019–1027.
14. Van Schalkwyk J, Van Eyk N, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Infectious Diseases Committee.
Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures.
J Obstet Gynaecol Can
2010; 32:878–884.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 120: Use of prophylactic
antibiotics in labor and delivery.
Obstet Gynecol
2011; 117:1472–1483.
16. Currier JS, Tosteson TD, Platt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use
of a two-stage study design.
J Clin Epid
emiol 1993; 46:625–630.
17. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section.
Cochrane Database Syst
Rev
2000; (2):CD001136.
18. Gonik B. Single- versus three-dose cefotaxime prophylaxis for cesarean section.
Obstet Gynecol
1985; 65:189–
193.
19. Saltzman DH, Eron LJ, Tuomala RE et al. Single-dose antibiotic prophylaxis in high-risk patients undergoing
cesarean section: A comparative trial.
J Reprod Med
1986;31:709–12.
20. Roex AJ, Puyenbroek JI, van Loenen AC, Arts NF. Single- versus three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean
section: A randomized clinical trial.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1987; 25:293–298.
21. Faro S, Martens MG, Hammill HA et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference?
Am J Obstet Gynecol
1990;
162:900–907.
22. Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients.
Pharmacotherapy
2007;
27:1081–1091.
23. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 104. Antibiotic prophylaxis
for gynecologic procedures.
Obstet Gynecol
2009; 113:1180–1189.
24. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: A sys-
tematic review.
Obstet Gynecol
2009; 113:675–682.
25. Wax JR, Hersey K, Philput C et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after
cord clamping.
J Matern Fetal Med
1997; 6:61–65.
26. Thigpen BD, , Chauhan S et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring
gravida: a randomized clinical trial.
Am J Obstet Gynecol
2005; 192:1864–1868.
27. Sullivan SA, Smith T, Chang E et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at
cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: A randomized, controlled trial.
Am J Obstet
Gynecol
2007; 196:455e1–455e5.
28. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: A
metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol
2008; 199:301e1–301e6.
29. Olsen MA, AM, Willers DM et al. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section.
Infect Control Hosp Epidemiol
2008; 29:477–484.
30. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean sec-
tion.
Cochrane Database Syst Rev
2010; (1):CD007482.
31. American College of Obstetricians and Gynecologysts. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing
of administration.
Obstet Gynecol
2010; 116:791–792.
32. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic an-
tibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections.
Am J Obstet Gynecol
2008; 199:310e1–
310e5.
33. Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin
incision.
Obstet Gynecol
2009; 114:573–579.
34. Magann EF, Washburne JF, Harris RL et al. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the oper-
ative procedure after cesarean deliveryby method of placental removal and site of uterine repair.
J Am Coll
Surg
1995; 181:517–520.
35. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean en-
dometritis
. Obstet Gynecol
1996; 87:99–102.
36. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean
infections.
Am J Obstet Gynecol
1997; 176:1250–1254.
37. Laga M, Plummer FA, Piot P et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum: A com-
parison of silver nitrate and tetracycline.
J Med
1988; 318:653–657.
38. Laga M, Meheus A, Piot P. Epidemiology and control of gonococcal ophthalmia neonatorum.
Bull World Health
Organ
1989; 67:471–477.
39. Hammerschlag MR, Cummings C, Roblin PM et al. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention
of chlamydial and gonococcal conjunctivitis.
J Med
1989; 320:769–772.
40. Hammerschlag MR, Chandler JW, Alexander ER et al. Erythromycin ointment for ocular prophylaxis of neonatal
chlamydial infection.
JAMA
1980; 244:2291–2293.
41. Bell TA, Sandstrom KI, Gravett MG et al. Comparison of ophthalmic silver nitrate solution and erythromycin
ointment for prevention of natally acquired Chlamydia trachomatis.
Sex Transm Dis
1987; 14:195–200.
42. Clerihew L, Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity
in very low birth weight infants.
Cochrane Database Syst Rev
2007; (4):CD003850.
Раздел 5
89
Использование антибиотиков и антибиотикорезистентность
43. McGowan JE Jr. Is antimicrobial resistance in hospital microorganisms related to antibiotic use?
Acad Med
1987; 63:253–268.
44. Lopez-Lozano JM. Modelling and forecasting antimicrobial resistance and its dynamic relationship to antimi-
crobial use: a time series analysis.
Int J Antimicrobial Agents
2000; 14: 21–31.
45. Van de Sande-Bruinsma N, Grundmann H, Verloo D et al. Antimicrobial drug use and resistance in . European
Antimicrobial Resistance Surveillance System Group; European Surveillance of Antimicrobial Consumption
Project Group.
Emerg Infect Dis
2008; 1411:1722—1730.
46. McManus P, Hammond ML, Antibiotic use in the Australian community, 1990–1995.
Med J Aust
1997; 167:124–
127.
47. McGowan JE Jr. Economic impact of antimicrobial resistance.
Emerg Infect Dis
2001; 7:286–292.
48. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes.
Clin Infect
Dis
2003; 36:1433—1437.
49. Gold H, Moellering R. Antimicrobial-drug resistance.
J Med
1996; 335:1445–1453.
50. Christiansen K, Coombs G, Ferguson J et al. Microbial resistance // In: Cruickshank M, Ferguson J, eds. Reducing
Harm to Patients from Health Care Associated Infection: The Role of Surveillance. – Australian Commission
on Safety and Quality in Health Care, 2008.
51. Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy.
Clin Infect Dis
2004;
38(Suppl 4):S341–S345.
52. Neuhauser MM, Weinstein RA, Rydman R et al. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US inten-
sive care units.
JAMA
2003; 289:885–888.
53. Muller AA, Mauny F, Bertin M et al. Relationship between spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
and antimicrobial use in a French university hospital.
Clin Infect Dis
2003; 36:971–978.
54. Polk RE, Johnson CK, McClish D et al. Predicting hospital rates of fluoroquinolone-resistant Pseudomonas
aeruginosa from fluoroquinolone use in US hospitals and their surrounding communities.
Clin Infect Dis
2004;
39:497–503.
55. Christiansen K, Coombs G, Ferguson J et al. Microbial resistance // In: Cruickshank M, Ferguson J, eds. Reducing
Harm to Patients from Health Care Associated Infection: The Role of Surveillance. – Australian Commission
on Safety and Quality in Health Care, 2008.
56. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital setting.
Am J Med
1999; 106: 11S–18S.
57. Stumpf PG, Flores M, Murillo J. Serious postpartum infection due to MRSA in an asymptomatic carrier: case
report and review.
Am J Perinatol
2008; 25:413–415.
58. Thurman AR, Anca Y, White CA, Soper DE. Postcesarean delivery infectious morbidity: Focus on preoperative
antibiotics and methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Am J Infect Control
2010; 38:612–616.
59. Creech CB, Litzner B, Talbot TR, Schaffner W. Frequency of detection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus from rectovaginal swabs in pregnant women.
Am J Infect Control
2010; 38:72–74.
60. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children.
Clin Infect Dis
2011; 52:1–38.
61. Ellis MW, Griffith ME, Dooley DP et al. Targeted intranasal mupirocin to prevent colonization and infection by
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains in soldiers: A cluster randomized
controlled trial.
Antimicrob Agents Chemother
2007; 51:3591–3598.
62. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C et al. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus au-
reus colonization.
Cochrane Database Syst Rev
2003; (4):CD003340.
63. Picheansathian W. A systematic review on the effectiveness of alcohol-based solutions for hand hygiene.
Int
J Nurs Pract
2004; 10:3–9.
64. Trick WE, Weinstein RA, Comparison of routine glove use and contact isolation precautions to prevent trans-
mission of multidrug-resistant bacteria in a long-term care facility.
J Am Geriatr Soc
2004; 52:2003–2009.
65. Bearman GML, Marra AR, Sessler CN et al. A controlled trial of universal gloving versus contact precautions
for preventing the transmission of multidrug-resistant organisms.
Am J Infect Control
2007; 35:650–655.
66. Puzniak LA, Leet T, Mayfield J et al. To gown or not to gown: the effect on acquisition of vancomycin-resistant
enterococci.
Clin Infect Dis
2002; 35:18—25.
67. Srinivasan A, Song X, Ross T et al. A prospective study to determine whether cover gowns in addition to gloves
decrease nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit.
Infect Control
Hosp Epidemiol
2002; 23:424–428.
68. Hayden MK, Blom DW, Lyle EA et al. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized
with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients’ environment
. Infect Control Hosp Epidemiol
2008; 29:149–154.
Раздел 5
90
Использование антибиотиков и антибиотикорезистентность