Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

•

создание методик определения устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов к дезин-
фицирующим средствам;

•

разработка и осуществление мер, направленных на предупреждение формирования госпитальных
штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам;

•

систематическое осуществление мер, направленных на сдерживание селекции штаммов микроорга-
низмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам, включая кожные антисептики, путем повыше-
ния качества проведения дезинфекции, совершенствования тактики дезинфекционных мероприятий
с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам;

•

разработка оптимальных схем ротации дезинфицирующих средств на основании результатов мо-
ниторинга устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов с учетом специфики функцио-
нирования организаций здравоохранения, видов возбудителей и особенностей дезинфицирующих
средств;

•

внедрение новых эффективных и малотоксичных, удобных в применении кожных антисептиков
для обеззараживания рук медицинских работников и кожного покрова пациентов;

•

внедрение современных методов обработки рук, всего арсенала новых технологий по антисептике;

•

внедрение современных методов обработки кожи пациентов перед инвазивными манипуляциями;

•

разработка и внедрение в практику организаций здравоохранения новых эффективных, безопас-
ных для медицинского персонала и пациентов средств и оборудования в целях обеззараживания
и очистки воздуха в помещениях организаций здравоохранения;

•

создание и внедрение в организациях здравоохранения современных экономичных средств и но-
вого оборудования для обеззараживания медицинских отходов (предпочтение должно отдаваться
физическим методам или комбинации их с химическим).

Данный раздел Руководства представляет основные принципы обработки ИМН – инструментов, осна-

щения и оборудования многоразового использования, изложенные в «Руководстве по дезинфекции и
стерилизации», разработанном Центрами по контролю заболеваний США в 2008 г.  [2]. Дезинфекция по-
верхностей представлена в разделе 7.

Основополагающие принципы обращения с ИМН следующие [3]:

•

все медицинские устройства и предметы ухода за больными многоразового использования
следует обрабатывать в соответствии с инструкцией производителя;

•

следует применять только те медицинские устройства многоразового назначения, которые
официально разрешены в здравоохранении; перед закупкой необходимо убедиться в том, что есть
инструкции производителя по обработке;

•

нельзя подвергать повторной обработке медицинские изделия одноразового использования.

Обработка инструментария включает следующие этапы (рис. 6.1): дезинфекцию, очистку, сушку, упа-

ковку, стерилизацию и хранение. Каждый из этих этапов важен для профилактики ИСМП. Далее рассмот-
рен подробно каждый этап.

Рисунок 6.1. 

Этапы обработки медицинского 

инструментария, оснащения и 

оборудования многоразового 

пользования

Раздел 6

96

Стерилизация и дезинфекция

Использование

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Дезинфекция 

(лат. 

des

— удаление, устранение, избавление от чего-либо + 

Infectio

— инфекция) — на-

учно обоснованный подбор методов, средств и технологий по уничтожению в окружающей среде пато-
генных и условно патогенных микроорганизмов. Дезинфекция — это частичное, селективное
уничтожение потенциальных возбудителей инфекционных заболеваний на объектах внешней среды с
целью разрыва путей передачи возбудителей от источников инфекции к восприимчивым людям [4]. Ка-
чественная дезинфекция обычно подразумевает полное удаление всех микроорганизмов с инструментов
за исключением небольшого количества бактериальных спор.

Дезинфекция и стерилизация регламентируются санитарными правилами и государственными стан-

дартами. Основные методы дезинфекции — воздействие высокими температурами и химическими ве-
ществами. Выбор метода дезинфекции определяется свойствами возбудителей, предметом дезинфекции,
а также доступностью финансовых и организационных средств для ее проведения.

Физический метод дезинфекции

Физический метод дезинфекции предполагает использование механических и температурных дезин-

фекционных агентов, лучистой энергии и радиоактивного излучения. В качестве дезинфекционных аген-
тов могут применяться следующие источники тепла: огонь, вода, сухой или влажный горячий воздух,
водяной пар. Гибель микроорганизмов под воздействием высоких температур связана с коагуляцией
белка. Вода высокой температуры довольно быстро денатурирует белок микроорганизмов. При этом ве-
гетативные формы возбудителей погибают уже при температуре воды 60 °С в пределах 10–45 мин., а при
температуре 100 °С все вегетативные формы микроорганизмов погибают в течение 1–2 мин.

Огонь как термический агент используется для прокаливания или уничтожения инфицированных

предметов. Термическая дезинфекция является простейшим и наиболее эффективным и рентабельным
методом дезинфекции. Ее можно проводить в автоматическом термическом моечном дезинфекторе, вы-
брав соответствующий цикл. Опасения по поводу токсичности растворов, используемых при химической
дезинфекции, для пациентов и персонала, их негативного воздействия на окружающую среду привели к
тому, что в развитых странах термическая обработка считается предпочтительной в тех случаях, когда
это возможно, например, при обработке инструментария и оборудования для ИВЛ [5]. 

Химический метод дезинфекции

Химическая дезинфекция осуществляется с помощью зарегистрированного дезинфицирующего сред-

ства. Дезинфицирующие вещества подразделяются на следующие группы: галоидосодержащие соеди-
нения, кислородсодержащие соединения, поверхностно-активные, щелочи, кислоты, гуанидины,
альдегиды, спирты, фенолы.

Выбор дезинфектанта, его концентрации, формы (раствор, аэрозоль, эмульсия, суспензия, порошок,

паста, лаки, краски, покрытия), экспозиции зависит от требуемой степени дезинфекции, спектра и чув-
ствительности возбудителя, вида и объекта дезинфекции, условий, в которых протекает дезинфекция,
особенно от температуры раствора, с повышением которой эффективность дезинфекции увеличивается.
Температура раствора для дезинфекции должна быть не ниже 20 °С.

Выбранные дезинфицирующие средства должны отвечать следующим требованиям 

[6]:

•

широкий спектр антимикробной активности, то есть способность эффективно уничтожать бакте-
рии, вирусы, грибы и споры независимо от продолжительности и частоты применения, что пред-
полагает наличие свойств, препятствующих выработке у микроорганизмов резистентности;

•

малая токсичность, возможность применения в присутствии пациентов и медперсонала, безопас-
ность для человека и животных как во время приготовления и применения дезинфектанта, так и
после окончания его использования по назначению;

•

многофункциональность и удобство в применении, возможность дезинфекции всеми способами,
в том числе путем протирания, погружения, орошения;

•

длительный срок хранения концентратов и рабочих растворов, а также возможность их много-
кратного применения;

•

низкая степень агрессивности по отношению к дезинфицируемым предметам;

•

хорошая растворимость в воде;

•

возможность совмещения дезинфекции и предстерилизационной обработки в ЛПО, отсутствие
коррозионной активности на медицинских изделиях из металла;

•

отсутствие фиксации белка;

Раздел 6

97

Стерилизация и дезинфекция

•

короткая экспозиция (не более 60 мин.);

•

легкая «отмываемость» обработанного объекта;

•

простота и дешевизна утилизации использованного раствора;

•

доступность для ЛПО по стоимости (экономическая целесообразность);

•

наличие экспресс-методов контроля их растворов.

Обычно дезинфектанты воздействуют на широкий спектр микроорганизмов. Однако важно учитывать

специфическую чувствительность особо патогенных микроорганизмов.

Первичная резистентность

к некоторым дезинфектантам установлена у кокцидий (например, 

Cryptosporidium

spp.), микобактерий

(например, 

Mycobacterium tuberculosis

), вирусов (например, полиовирус, ВИЧ, вирусы Коксаки, вирус про-

стого герпеса), грибов (например, 

Aspergillus

spp.,

Candida

spp.) и бактерий  (например, 

Staphylococcus

spp.,

Pseudomonas

spp.). Так, 10

4

Mycobacterium tuberculosis

уничтожаются 70%-м изоприловым спиртом в тече-

ние 5 мин., а 3%-м фенолом — за 2—3 час.

Резистентность микроорганизмов к микробиоцидным средствам представлена ниже (по убыванию).

•

Прионы.

•

Споры бактерий.

•

Микобактерии.

•

Цисты паразитов.

•

Малые безоболочечные вирусы.

•

Трофозоиты паразитов.

•

Неспорообразующие грамотрицательные бактерии.

•

Грибы.

•

Крупные безоболочечные вирусы.

•

Неспорообразующие грамположительные бактерии.

•

Оболочечные вирусы.

В соответствии с этими данными, в ЛПО Российской Федерации применяют три основных режима дез-

инфекции (ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы,
средства и режимы»), и во всех инструкциях по применению дезинфектантов используется следующая
градация режимов дезинфекции:

1. 

инактивация микобактерий туберкулеза;

2. 

инактивация вирусов гемоконтактных гепатитов;

3. 

инактивация неспорообразующих бактерий.

Особенно высока резистентность к дезинфектантам у 

Pseudomonas aeruginosa

. Установлено, что этот

возбудитель может контаминировать дезинфектанты, такие как хлоргексидин и четвертичные аммоние-
вые соединения. Контаминация дезинфектантов чаще всего происходит через контаминированные кон-
тейнеры, руки медицинского персонала при разведении дезинфектантов и окружающую среду, в которой
дезинфектанты готовятся или используются [7, 8, 9, 10]. Связь резистентности к антибиотикам и рези-
стентности к дезинфектантам у микроорганизмов не доказана [11].

Препятствует развитию резистентности микроорганизмов соблюдение следующих правил дезинфек-

ции: 

•

не сокращать время дезинфекции:

чем длительнее проводится дезинфекция, тем выше анти-

микробное действие. Например, дезинфекция в течение 30 мин. уничтожает только 10 спор 

Bacillus

atrophaeus

(устаревшее название – 

Bacillus subtilis

), в течение 3 час. – 100 000 спор 

Bacillus atrophaeus

[12];

•

не допускать 

произвольное

разведение дезинфектанта:

более высокая концентрация химиката

эффективнее уничтожает микроорганизмы. Было показано, что разведение в два раза дезинфек-
танта, содержащего четвертичные аммониевые соединения, на столько же снижает его эффект
[13];

•

учитывать температуру: 

высокая температура усиливает действие большинства дезинфектантов,

однако некоторые дезинфектанты могут разрушаться под действием высоких температур. Необхо-
димо следовать инструкции производителя;

•

учитывать кислотность среды:

при высоком pH некоторые дезинфектанты более активны (на-

пример, глутаральдегид и четвертичные аммониевые соединения), активность других может сни-
жаться (например, гипохлоритов);

Раздел 6

98

Стерилизация и дезинфекция

•

учитывать влажность среды: 

влажность – важный фактор для газообразных дезинфектантов,

таких как диоксид хлора и формальдегид;

•

учитывать жесткость воды:

более жесткая вода (с высокой концентрацией двухвалентных ка-

тионов магния и кальция) снижает эффективность некоторых дезинфектантов;

•

тщательно изучить в инструкции не только правила использования дезинфектантов, но и

предостережения,обеспечить защиту персонала;

•

работать с дезифектантами только в хорошо вентилируемых помещениях.

Основные факторы, влияющие на эффективность дезинфекции, обобщены в табл. 6.1.

Таблица 6.1. 

Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции

В табл. 6.2 приведены некоторые характеристики дезинфектантов.

Таблица 6.2. 

Сравнительные характеристики некоторых химических средств, 

используемых для дезинфекции и стерилизации [9]

7

Раздел 6

99

Стерилизация и дезинфекция

Фактор

Характеристика

Время дезинфекции

Чем дольше проводится дезинфекция, тем она эффективнее 

Концентрация дезинфектанта

Чем выше концентрация, тем эффективнее действие

Структура инструментария

Большее число сочленений затрудняет обработку. Необходимо по
мере возможности разбирать инструменты

Температура

Высокая температура усиливает действие большинства дезинфек-
тантов, однако существуют исключения. Требуется уточнять в ин-
струкции по применению

pH среды

По-разному влияет на разные химикаты

Жесткость воды

Высокая жесткость воды может снижать эффективность некоторых
дезинфектантов

7

При использовании необходимо учитывать предельно допустимые концентрации этих веществ.

Перекись 

водорода (ПВ)

Надуксусная

кислота (НК)

Глутаральде-

гид

Орто-фталаль-

дегид

НК + ПВ

Дезинфекция

высокого

уровня

30 мин. при 

20 °C

Неприменимо

20—90 мин.

при 20—25 °C

12 мин. при 

20 °C

15 мин. при 

20 °C

Стерилизация

6 час. при 20 °C

12 мин. при

50—56 °C

10 час. при 20—

25 °C

Неприменимо

3 час. при 

20 °C

Необходимость

активации

Нет

Нет

Да (алкалино-

вый глутараль-

дегид)

Нет

Нет

Длительность

использования

приготовлен-

ных растворов

21 день

Однократно

14—30 дней

14 дней

14 дней

Длительность

хранения без

использования

2 года

6 месяцев

2 года

2 года

2 года

Совместимость

с другими мате-

риалам

Хорошая

Хорошая

Отличная

Отличная

Нет данных

Безопасность

Может вызы-

вать серьезные

поражения глаз

Может вызы-

вать серьезные

поражения глаз

и кожи

Может оказы-

вать респира-

торные

эффекты

Может вызы-

вать раздраже-

ние глаз и кожи

Может вызы-

вать поврежде-

ния глаз

Способ 

обработки

Ручная или ав-

томатизирован-

ная

Автоматизиро-

ванная

Ручная или ав-

томатизирован-

ная

Ручная или ав-

томатизирован-

ная

Ручная

Для снижения токсического воздействия дезинфектантов на персонал и повышения эффективности

обработки инструментария обосновано использование 

моечно-дезинфекционных машин

, в которых

проводится как термическая, так и химическая дезинфекция с полным циклом дезинфекции, предстери-
лизационной очистки и сушки. Санитарные правила дезинфекции изделий медицинского назначения
представлены в табл. 6.3.

Таблица 6.3. 

Требования к проведению дезинфекции изделий медицинского назначения

Раздел 6

100

Стерилизация и дезинфекция

2.1. Медицинские изделия многократного применения подлежат последовательно: дезинфекции, предстерили-
зационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию
микроорганизмами.
2.2. Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обезза-
раживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается.
2.3. При выборе дезинфекционных средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий меди-
цинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изде-
лий.
2.4. Организации, осуществляющие медицинскую деятельность (ООМД), должны быть обеспечены медицинской
техникой и изделиями медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом
времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов.
2.5. Изделия медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего
их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физи-
ческими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.
2.6. Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие
широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное — с активностью в отношении
грибов рода Candida) действия.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально предназначенных для этой цели емкостях) или меха-
низированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) способами.
2.8. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических
средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства (далее — «раствор») с запол-
нением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми ча-
стями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.
2.9. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для
обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над из-
делиями должна быть не менее одного сантиметра.
2.10. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинского назначения, ко-
торые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют
применять способ погружения.
2.11. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты
от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по при-
менению конкретного средства.

Обеспечение проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий
3.1. В целях защиты пациентов и персонала от внутрибольничной инфекции организуется и проводится про-
изводственный контроль соблюдения требований настоящих санитарных правил в лечебно-профилактических
организациях при проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, работ и услуг.
3.2. Производственный контроль включает:
— наличие в организации официально изданных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов;
— назначение лиц, ответственных за организацию и осуществление производственного контроля;
— организацию лабораторно-инструментальных исследований;
— контроль наличия в организации документов, подтверждающих безопасность и безвредность продукции,
работ и услуг;
— визуальный контроль уполномоченными должностными лицами за выполнением санитарно-противоэпи-
демических (профилактических) мероприятий, соблюдением санитарно-эпидемиологических правил, разра-
боткой и реализацией мер, направленных на устранение выявленных нарушений.
3.2.1. Производственный контроль проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий осуществ-
ляется на основании соответствующего раздела плана производственного контроля ЛПО, включающего про-
грамму лабораторно-инструментального контроля. План производственного контроля разрабатывает лицо,
ответственное за организацию и проведение производственного контроля, а утверждает руководитель лечебно-
профилактической организации.