Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

Шап жарығының көріністері :
a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалады.

Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:

І – анатомиялық айырмашылықтары:

Қиғаш жарық	Тік жарық
1. Ішпердесінің шеткі ойшығынан шығады.	1. Аталған ойшықтан ішкері шығады.
2. Шап арнасының жолымен шығады.	2. Шап арнасын көлденең кесіп өтетін тік бағытпен шығады.
3. Ұрық жолы жарық қапшығынан ортаға қарай орналасады.	3. Ұрық жолы жарық қапшығынан сыртқары орналасады.

ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:

1 . Ісік, төмпештік сопақша және шап арнасымен бағыттас.	1. Ісік, төмпешік домалақша және ол шап сіңірінен жоғары орналасқан.
2. Шап арнасынан өткеннен соң төмпешік ұма ішіне енеді.	2. Ешқашанда ұмаға енбейді.
3. Көбінесе орта жастағы адамдарда кездеседі.	3. Көбінесе қартаң адамдарда кездеседі.
4. Көбінесе жеке, бір шапта басталады.	4. Көбінесе екі шапта кезеседі.
5. Іштен пайда болуы мүмкін.	5. Тек қана жүре пайда болады.
6. Аурудың алғашқы кезеңінде жөтел синдромы арнасының терең тесігі тұсында ғана сезіледі.	6. Алғашқы кезеңнен бастап жөтел синдромы арнасының сыртқы тесігінде сезіледі.

б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап “ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және қозғалуы .

Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.

---

Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын, оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.

Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?
Сұрыптау диагнозы

1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.

2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.

Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке тимпанит дыбыс естіледі.

Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді. Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.

Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.

3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.

4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері - қызару, қызу, ауырсыну байкалады.

5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.

---

Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі жоғарыда айтылды.

Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.

Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт, йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі. Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.

Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б. асқынуларға әкелетін.

Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады:

1. Алғашқы кезең І871-І900 жылдар арасында. Бұл кезеңде белгілі классикалық операциялар ұсынылады. Ол операциялардың ерекшелігі - шап арнасының пластикасына шап аймағының барлық тіндері пайдаланылады.

2. Екінші кезең I900-I940 жылдарда - oпeрация тәсілдерінің кейбіреулерін жеңілдетіп, ал кейбіреулерінің орындалу техникасын күрделендіріп, операцияның түрін науқастың жағдайымен, жарықтың түрімен байланысты шешу насихаттанған.

3. Үшінші кезеңде 1940-1990 жж. арасында жарықты операциямен емдеуде аурудың патогенезімен және хирургиялық анатомия ерекшелігімен санасудың қажеттігі талап етіледі. ХХ-ғасырға дейін шап жарығын операциямен емдеу тек қысылған, орнына түспейтін, бандажбен басылғанда орнынан шығып кететін жарық түрлерінде орындалатын.

Операцияны жарықтың каналын ашпай, жарық қапшығын каналдың сыртқы тесігі тұсында байлайтын (Koher, Nussbaum, Marcy)тәсілдер 17-39% - дейін рецидив беретін.

Ең бірінші болып Riesel, 1887 ж. шап арнасын тіліп ашуды орындап, шап қапшығын толығымен алып тастау және жарық қақпасын бұлшық етті - апоневрозды қабырғаны ұрық жолынан жоғарыда шап сіңіріне тігу (А.А.Бобров, L. Championnier )орындалады. Ferrary екі қабатты тігінді-ішкі және көлденең бұлшық еттің шетін шап сіңіріне, ал оның үстінде сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының жиектерін бір-біріне тігуді орындаған.

---

Wolffler, Girard - сыртқы қиғаш ет апоневрозын екі қабаттап тіккен.

1888 ж. Bassini 251 науқасты операциямен емдеп, олардан 2,8% жарық қайталануын кездестірген. Жарық қақпасын ұрық жолының асты және көлденең еттерді көлденең фасциямен қоса шап сіңіріне тігумен жабады. Жараның ең бірінші ішкергі тігінін орындауға автор зор маңыз берген. Бұл үшін тік бұлшық еттің сіңірін қасаға сүйегінің қабығына тігеді. Сыртқы қиғаш бұлшық еттің сіңірін ұрық түтігінің үстінен жиегін жиегіне тігеді. Бұл операцияны Бассини жарық арнасының артқы қабырғасының атрофиясы және жарық қақпасының кеңеюінде қолдану қажет деп санаған.

1889 ж. Marcy шап каналының қиғаштық бағытын қалыптастыру үшін көлдөнең фасцияны кетгут жібімен ен баудың іштен шығатын тесігіне дейін тігуді, одан соң ұрық тамырының үстімен бұлшық еттермен апоневрозды шап шіңіріне тігуді ұсынған.

Halsted, Postempsky, М.С.Субботин, В.А.Красинцев іш бетінің бұлшық еттерін және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын қосып ұрық жолының астында шап сіңіріне тігуді ұсынған.

Andrews - тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының ішкі бөлшегін және онымен қоса оның астындағы бұлшық еттерді ұрық жолының астымен шап сіңіріне тігіп, ал апоневроздың сыртқы бөлшегін ұрық жолының үстінде тігуді қолданған.

Өткен XIX ғасырдың 90-жылдарынан бастап екінші топты операциялардың кемістіктері анықтала бастаған. Жарықты жою операциясының қауіпі азая келе, ауруды операциямен емдеу жиілей бастайды.

Karewsky, В.И.Разумовский, С.Л.Тимофеев балаларда, ал Lameris және Mermingas ересектерде тек жарық қапшығын кесіп алып тастаумен операцияны пластикасыз аяқтаған.

Merrey, Chiene, Mores, А.В.Мартынов,А.А.Немилов - жарық қапшығын алып тастауды және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын ұрық жолының үстінен екі қабаттап тігуді қолданған.

С.И.Спасокукоцкий, Girard операциясын аз ғана өзгертіп-еттерге қоса апоневроздың ішкері бөлшегін бірге шап сіңіріне тіккен.

Г.С. Топровер және М.А.Кимбаровский бұл үшін ерекше тігінді ұсынған. Жарық қақпасының пластикасын баудың үстінде орындайтын тәсілдерге А.Н.Тимофеев және Я.Л.Леви операциялары жатады. Бұл авторлар сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының сыртқары бөлшегін канатиктің үстімен көлденең бұлшық етке тігеді.

Сонымен, аталған операцияларды 2 топқа: жарық қақпасын ұрық жолының астында (Andrews, Bassini, Marcy, Postempsky) және ұрық жолының алдында (Ferrary, Girard, Championnier) тігу ұсынылған.

Шап жарығының пайда болуында және оның ескірген түрінде ең алдымен жарықтың терең тесігі кеңейеді, тек одан соң шап арнасының алдыңғы қабырғасы созылып жұқарады. Осы себептен шаптың қиғаш жарықтарын жарық каналының алдыңғы бетін бекітумен орындалатын операциялар жарықтың қайталануынан рецидив сақтандыра алмайды. Сондықтан, шаптың тік жарықтарын Бассини тәсілімен емдеуден соңғы рецидив 20% жететінді. Операция нәтижесін жақсарту ниетімен P.P.Вреден жарықтың артқы қабырғасын іштің тік бұлшық етінің апоневрозынан алынған құрақпен бекіткен.

---

А.П.Крымов, Г.П.Ковтунович, Stetten ен баудың астымен сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының дубликатурасын қолданған.

Н.И.Кукуджанов, Girard артқы қабырғаның пластикасында ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттердің біріккен сіңірін Купер байламына тігуді ұсынған.

Wangensteen артқы қабырғаны бекіту үшін жамбастың жалпақ сіңірінен даярланған құрақты пайдаланған.

Аталған операциялардың жеңіл түрлері жиі қолданылатындығынан жарықтың қайталануы 23 - 42,5% - ке жететін. Осы себептен ХХ ғ. 60-жылдарынан бастап жарықтың ауыр түрлерінде шап арнасының артқы қабырғасын бекітуге негізделген операциялардың жаңа тәсілдері ұсынылады (И.И.Булынин, В.И.Кузнецов, К.С.Токуев, Н.Н.Каншин т.б.).

Дегенмен, шап каналының артқы қабырғасын бекіту жарықтың ауыр түрінде, ал жеңіл түрлерін – арнаның алдыңғы қабырғасын бекітуді қазіргі мамандардың да қолдайтындары бар .

Қазірде пайдаланылатын бірнеше қабатты пластиканың ерекшелігі - пайдаланылатын тіндердің әрбір қабатын өзара тігумен бірнеше қабатты тігін салу болады.

Mac Way 194I ж. рецидивті және ауыр қиғаш және тік жарықтарды емдегенде көлденең бұлшық еттің сіңірін Купер байламына тігуді, ал сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын канатиктің үстімен дубликатуралап тігуді ұсынған.

Dyson, Piere, Read - жарық пластикасын көлденең жолмен орындауды ұсынған. Жарық қапшығын алып тастаған соң жарықтың артқы қабырғасын бекіту үшін көлденең бұлшық еттің сіңірің Купер байламына немесе жамбас – қасаға сіңіріне тігеді.

Жарықтың артқы қабырғасының нашарлауы зор болған сайын орындалатын операцияның техникасы қиындай түседі.

Егер жарықтың терең тесігінің көлемі 2 см-ден аспаса, бұны жарықтың жеңіл түрі деп атайды. Бұл 30-40 кездеседі. Тесік 3,5 см-ден аспаса 37 - 44% өткінші, ал одан кеңісе 22-24% - ауыр, асқынған жарықтар болып саналады.

Жеңіл жарықта операцияның бapлық түрлері нәтижелі, ауыр жарықтарда - арнаның алдыңғы қабырғасының пластикасы нәтижесіз, сондықтан, тек арнасының артқы қабырғасын бекіту және терең тесікті тарылту қолданылады.

Жарықтың пайда болуына және оны емдегенде жарық арнасының артқы қабырғасының жағдайы шешуші маңыз атқаратындығы көптен белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін хирургтердің көпшілігі мұнымен санаспай келеді. Анығында, шап арнасының артқы қабырғасының нашарлануы, көлденең фасцияның созылуы, жарықтың терең тесігінің кеңеюі жарық патогенезінің негізі болады.

Қазіргі уакытта жарықты жою операциясы А.В.Вишневскийдің жергілікті инфильтративті жансыздандыру тәсілі немесе жалпы жансыздандырумен орындалады. Операцияның барлық белгілі тәсілдерін екі топқа (шап арнасын ашып және ашпай орындалатын) бөледі. Көбінесе каналды ашып орындалатын тәсілдер пайдаланылады.

---