Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Результат бактериоскопии мазков мокроты

Результат культурального исследования

Положительный

положительный отрицательный

130 15

Всего

145

Отрицательный Всего

32 162

2 052

2 067

2 084

2 229

С другой стороны, из 227 больных, у которых по рентгенологической карти­не был диагностирован туберкулез, в 85 (37%) случаях результаты посева на ми-кобактерии были отрицательными.

Были также сопоставлены результаты бактериоскопии мазков и культураль-ного исследования мокроты. Как показано в табл. 21, отрицательные результа­ты бактериоскопии мазков отмечены у 32 (20%) из 162 больных с положитель­ными ответами при посеве мокроты. В то же время у 15 (10%) из 145 больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты ее посевы не дали роста культур микобактерий.

Итоги данного наблюдения можно суммировать следующим образом. Ес­ли в качестве окончательного диагностического критерия ориентироваться на результаты культурального исследования мокроты, то у 32 (20%) больных из 162 больных с положительными посевами мокроты диагноз туберкулеза не был бы установлен из-за отрицательного ответа при бактериоскопии маз­ков и у 20 (12%) человек — из-за неточности метода рентгенографии.

Посевы мокроты дали положительные результаты у 130 (90%) из 145 больных с положительными результатами бактериоскопии. У остальных 10% больных ре­зультаты бактериоскопического исследования оказались ложноположительными из-за технических ошибок, наличия артефактов или в связи с утратой микобакте-риями жизнеспособности (видимые, но не растущие). Последнее явление может быть вызвано рядом факторов, в том числе действием эффективных противоту­беркулезных препаратов, убивающих или серьезно ослабляющих микобактерии. Возможно также, что обнаруженные при микроскопии бактерии утратили жизне­способность, что может объясняться самыми различными причинами. Например, если больной получает специфическую терапию, то микобактерии могут погиб­нуть или серьезно повредиться под действием эффективного противотуберкулез­ного препарата. У нелеченых больных причинами подобного явления могут стать: воздействие солнечного света, перегревание в инкубаторе или центрифуге, дли­тельное хранение, избыточное воздействие деконтаминантов и др. Однако, если результат бактериоскопии первого образца мокроты, собранного в медицинском учреждении, был положительным, а посев оказался отрицательным, то при по­вторном исследовании результаты обоих анализов будут, скорее всего, положи­тельными (см. главу 11 «Какова дополнительная эффективность повторных ис­следований мокроты методами бактериоскопии и посева?»). Следовательно, если у больного имеются симптомы и признаки активного туберкулеза и ему было на­чато лечение на основании убедительно положительных результатов бактерио­скопии, не подтвержденной выделением культуры возбудителя, то вероятность необоснованного назначения лечения крайне мала.

Диагноз туберкулеза, поставленный на основании данных рентгенографии («туберкулез, необходимо лечение»), не был подтвержден при посеве у 37% из 227 больных. Обследование этих пациентов было проведено в связи с их обра­щением по поводу жалоб и наличия клинических симптомов заболевания. Между тем количество подобных пациентов оказывается гораздо более высо­ким при проведении массовых флюорографических обследований населения вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов заболевания. Ряд про­веденных исследований показал, что выявляемые при подобных обследовани­ях изменения в легких чаще всего не являются туберкулезными. Это особенно относится к лицам без указаний на туберкулез в анамнезе и с отрицательными результатами бактериологических и/или культуральных исследований (осо­бенно повторных). Продолжительные наблюдения за такими пациентами по­казали [3—6], что у них имеется более высокий риск развития туберкулезного процесса, чем у людей без патологических изменений на рентгенограммах, но заболевают туберкулезом лишь немногие (0,4—4,8%). Степень такого риска с течением времени снижается.

Таким образом, рутинное назначение специфической химиотерапии боль­ным с рентгенологическими изменениями неизвестной природы будет озна­чать, как правило, проведение ненужного или неправильного лечения.

Неуместные скрининговые исследования по выявлению туберкулеза мето­дами рентгенографии проводятся также в регионах со значительным распро­странением ВИЧ-инфекции. Так, из 402 пациентов, обследованных в Малави в связи с подозрением на туберкулез, изменения на рентгенограммах грудной клетки, напоминающие туберкулез, были обнаружены в230 случаях [7]. Иссле­дования мазков мокроты у них дали положительный ответ у 43%, а посевы — у 71% больных. В то же время из 172 пациентов с нормальной или нетипичной для туберкулеза рентгенологической картиной у 13 (8%) микобактерии были обнаружены в мазках мокроты, а у 49 (28%) — в посеве. Таким образом, скри­нинг с помощью рентгенографии с последующим исследованием мазков мок­роты у лиц с подозрительными на туберкулез изменениями в легких оказался более затратным и менее эффективным, чем скрининг методом бактериоско­пии мазков мокроты с последующей рентгенографией у лиц с отрицательными ответами бактериологических исследований.

Некоторые методические и организационные аспекты рентгенографии грудной клетки, посева и бактериоскопии мазков мокроты

Скрининг туберкулеза с помощью одной лишь массовой рентгенографии приво­дит к высокой частоте гипердиагностики туберкулеза даже в районах, располо­женных к югу от Сахары, где особенно распространена ВИЧ-инфекция. Кроме того, применению этого метода в развивающихся странах препятствуют серьез­ные организационные недостатки. Рентгенологическое оборудование весьма до­рогостояще, а работа с ним предусматривает наличие специально обученного персонала. Частые и длительные перерывы в работе связаны с поломками обо­рудования для рентгеновских исследований, нехваткой пленки, отсутствием за­пасных частей и ремонтников, а также с перебоями в подаче электроэнергии. Другим существенным недостатком метода является то, что результаты рентгено­логического исследования становятся известными только через 2—3 дня, а иног­да и позже. Значительная часть обследованных больных не обращается в меди­цинские центры повторно, чтобы узнать результаты своего обследования, а попытки вызвать этих больных нередко остаются безуспешными.

Посев образца мокроты является более надежным диагностическим мето­дом, чем бактериоскопия мазков. Культуральное исследование позволяет про­вести окончательную идентификацию туберкулезных бактерий, т. е. дифферен­цировать выделенный штамм от других микроорганизмов. Методическое пре­восходство культурального метода над бактериоскопическим связано, прежде всего, с количественными факторами. В то время как для изготовления мазка используется всего лишь 0,01 мл мокроты (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»), для культурального исследования обычно расходу­ют 0,1 мл мокроты, т. е. примерно в 10 раз больше. Более того, при бактерио-скопическом исследовании лабораторный работник обычно просматривает только 1% площади мазка (100 иммерсионных полей зрения светового микро­скопа), тогда как в пробирке или на чашке Петри сразу же видны все выросшие колонии. Хотя значительная часть бактерий погибает в процессе деконтамина-ции образца, количественные различия все-таки настолько велики, что вероят­ность обнаружения возбудителей туберкулеза с помощью культурального ис­следования мокроты намного выше, чем при бактериоскопии мазков. Это со­здает особые преимущества в случаях, когда в мокроте содержится небольшое количество кислотоустойчивых бактерий (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования?»).

К сожалению, культуральный метод имеет и большое количество недостат­ков, в основном организационного порядка. Прежде всего, для его выполнения необходим высококвалифицированный и специально подготовленный персо­нал, однако в развивающихся странах всегда имеется дефицит таких работников. Кроме того, необходимо специальное оборудование, постоянное обеспечение водой и электроэнергией, точная регуляция температуры воздуха в термостатной камере. В условиях жаркого и влажного климата следует использовать кондици­онеры и специальные установки для очистки воздуха (мощные воздухофильтры), что необходимо для предупреждения контаминации посевов. Нужно иметь хоро­шие боксы с совершенной системой вентиляции, а также соблюдать другие пра­вила техники безопасности. В связи с этим в развивающихся странах культураль-ный метод доступен только небольшому количеству лабораторий.

Одним из наиболее существенных недостатков культурального исследова­ния является длительный интервал времени между посевом мокроты и получе­нием результатов. Обычно для этого требуется 4—6 нед, а при использовании плотных питательных сред — больше. В развивающихся странах такая длитель­ная задержка в получении результатов приводит к тому, что многие больные просто-напросто «теряются». Они не обращаются повторно в медицинские уч­реждения, и их невозможно разыскать. Таким образом, преимущества, свой­ственные культуральному методу, нивелируются этим длительным периодом ожидания результатов, а методическое превосходство культурального исследо­вания сводится на нет организационными трудностями.

Конечно, бактериоскопическое исследование мазков мокроты имеет мно­жество недостатков и ограничений, однако организационная простота приме­нения данного метода очевидна. Его очень легко использовать в практических лабораториях. Материальные затраты при этом значительно меньше, чем при рентгенологическом или культуральном исследовании, и нет необходимости в высококвалифицированных и специально подготовленных лабораторных ра­ботниках. Несомненно, что наибольшим достоинством бактериоскопического метода является возможность постановки диагноза и начала лечения уже в день обращения пациента (в случаях, когда больной выделяет с мокротой большое количество возбудителей). При этом до минимального уровня сводятся «поте­ри больных», характерные для культурального подтверждения диагноза с дли­тельным ожиданием результатов. Бактериоскопическое исследование мокро­ты — единственный метод диагностики туберкулеза, который может быть ис­пользован практически в любых условиях. Именно поэтому в развивающихся странах выявление больных и диагностика туберкулеза должны в ближайшее время основываться на результатах бактериоскопического исследования.

Литература

1. Nagpaul D.R., Vishwanath M.K., Dwarakanath G. A socio-epidemiological study of outpatients attending a city tuberculosis clinic in India to judge the place of spe­cialized centres in a tuberculosis control programme. Bulletin of the World Health Organization, 1970, 43:17—34.

2. Nagpaul D.R., Naganathan N., Prakash M. Diagnostic photofluorography and sputum microscopy in tuberculosis case-findings. Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases, Delhi, November 1974. Delhi, The Tuberculosis Association of India/International Union Against Tuberculosis, 1975.

3. Nagpaul D.R. et al. Case-finding by microscopy. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:148—158.

(1965—1972 гг.) умерло еще 10 человек, диагноз туберкулеза у которых был уста­новлен лишь на вскрытии. У некоторых из них недавно проведенная рентгено­графия не выявила никаких изменений в легких. Эти 10 человек составили V4 часть всех умерших от туберкулеза за период наблюдения. Примечательно, что это происходило несмотря на систематический интенсивный скрининг ту­беркулеза, охватывавший все население. Истинное число умерших, скорее все­го, было еще выше, так как вскрытия проводились всего у четверти всех умер­ших и преимущественно у лечившихся в больницах [2].

Данные, приведенные в табл. 22, могут быть не совсем точными, посколь­ку интервал между двумя рентгенологическими обследованиями никогда не был менее 2 лет; обычно же он составлял 3 года. В этом контексте можно счи­тать очень ценными данные из Японии, где массовые рентгенологические об­следования населения осуществлялись с годичными интервалами [3]. Анало­гичные данные были получены также во время проведения эпидемиологиче­ских исследований в японской префектуре Ниигата с численностью населения 2 350 000 человек [4].

Роль периодических массовых рентгенологических обследований населе­ния в выявлении новых случаев туберкулеза уже неоднократно была предметом дискуссий [см. главу 13 «Каковы относительные преимущества рентгенологи­ческого исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (мето­дами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболева­ния среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?»]. Примечательно, что более половины всех случаев туберкулеза, сопровождающихся обнаружением микобактерий в мазках мокроты, выявляются в течение периода не более 12 мес после получе­ния нормальной рентгенограммы легких. Только V5 часть всех новых случаев туберкулеза была впервые выявлена при массовых рентгенологических обсле­дованиях населения. У большинства (72%) заболевших туберкулез был диагности­рован в медицинских учреждениях, куда эти больные обращались с различными жалобами. То же самое можно сказать и о больных, у которых бактериовыделе-ние было обнаружено только методом посева [4].

На основании результатов приведенных выше исследований можно сделать следующие выводы:

• Значительная часть новых случаев туберкулеза, развивающихся в нор­мальном легком, возникают в течение нескольких месяцев.

• Быстрое развитие впервые выявленного процесса имеет место даже при распространенных поражениях, сопровождающихся образованием ка­верн и обнаружением микобактерий в мазках мокроты.

• Впервые диагностированные случаи распространенного бациллярного (по данным мазка мокроты) туберкулеза легких совсем не обязательно яв­ляются старыми или хроническими — они могут быть такими же свежи­ми, как и процессы с минимальными патологическими изменениями, со­провождающиеся бактериовыделением только по методу посева.

• Туберкулезные поражения обоих типов (прогрессирующие, с наличием микобактерий в мазках мокроты, и минимальные, диагностируемые толь­ко на основании посева) развиваются практически за одинаковое время. Создается впечатление, что формы туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты развиваются настолько быстро, что не проходят через стадию минимальных изменений. Быстрое развитие заболевания не следует смешивать с так называемой галопиру­ющей чахоткой. Подобная форма молниеносного туберкулеза, описанная в литературе прошлых лет и отличающаяся исключительно быстрым тече­нием, возникает иногда у лиц, подвергающихся экстраординарному стрессу и физическим перегрузкам. Каждый опытный клиницист знает такие случаи, когда после нескольких дней недомогания и неясных жалоб (при нормальной рентгенограмме легких) неожиданно развивается туберкулезный плеврит с массивным (более одного литра жидкости) экссудатом. Точно так же тяжелый пневмонический процесс возникает через несколько дней в практически нормальном легком, а каверна формируются всего лишь через 1 нед [5].

Исследование, проведенное в США на 1000 больных с начальными форма­ми туберкулеза [6, 7], позволило сделать следующие выводы:

• Внезапное начало легочного туберкулеза с выраженной клинической симптоматикой встречается так же часто, как и постепенное развитие бо­лезни.

• Распространенность поражения далеко не всегда соответствует продол­жительности заболевания (в большинстве случаев обширные очаги пора­жения развиваются у больных туберкулезом легких в течение первых ше­сти месяцев).

• Каверны вовсе не являются поздним проявлением туберкулеза легких; они встречаются с одинаковой частотой на всех стадиях развития болезни.

Привлекают внимание результаты периодических обследований лиц из групп повышенного риска (например, имевшие контакты с больными туберку­лезом) [5]. Для выявления процесса на возможно более ранней стадии повтор­ные исследования проводили, как правило, с интервалами в один год. Однако в одной из серий рентгенограммы повторяли с шестимесячными интервалами, а в другой серии — еще чаще. Оказалось, что минимальный объем поражения во всех случаях не удалось отметить ни у одной из выделенных групп выявлен­ных больных. Даже при обследовании с четырехмесячными интервалами у 21% больных были обнаружены выраженные, а у отдельных пациентов — далеко за­шедшие формы туберкулеза. На основании этих результатов был сделан одно­значный вывод о том, что даже шестимесячный интервал между обследования­ми слишком велик, чтобы исключить развитие тяжелых распространенных форм туберкулеза легких.

Однако даже в самых неблагополучных странах специалисты считают не­возможным проводить массовые рентгенологические обследования взрослого населения с интервалами меньше чем 12 мес. Как показывают данные из Япо­нии, даже при более частых обследованиях значительную часть случаев тубер­кулеза удается выявить, когда процесс уже стал распространенным, а микобак-терии в мокроте обнаруживаются методом бактериоскопии. Поэтому становит­ся очевидным, что массовые рентгенологические обследования населения не позволят выявлять большинство случаев туберкулеза через короткие сроки после его возникновения.

Начальные стадии туберкулеза и симптомы болезни

Необходимость проведения массового скрининга с помощью рентгенологиче­ских методов иногда обосновывают тем, что примерно у половины всех вновь выявленных больных туберкулезный процесс протекает бессимптомно [2]. По этому вопросу имеется большое количество публикаций. Как известно, ориентировка на анамнез — вещь довольно спорная и ненадежная. Тот факт, что многие новые больные, выявленные при флюорографии, представляются практически здоровыми людьми, совсем не означает, что у них в самом деле не было никаких симптомов заболевания. Точно так же, если новый больной дает отрицательный ответ на вопрос о наличии у него каких-либо жалоб, то это во­все не означает, что признаки туберкулеза у него действительно отсутствуют.

Очень незначительное число исследований, результаты которых были опуб­ликованы в последнее время, были организованы таким образом, чтобы ис­ключить возможные ошибки, по крайней мере большую их часть. Некоторые исследования были организованы социологами и проведены специально под­готовленными сотрудниками, которые для опроса пациентов использовали стандартизованный протокол. Например, в одной серии исследований опрос больных осуществляли параллельно с их обследованием, результаты которого оставались неизвестными специалистам, проводившим опрос [8—13]. Социо-лого-эпидемиологические исследования бедного населения сельских районов Индии, проведенные в начале 1960-х годов, установили, что у 95% пациентов с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких с бактериовыделе-нием, по данным бактериоскопии, имелся один или даже несколько симпто­мов, подозрительных на туберкулез. Около 70% больных отмечали кашель как основной симптом заболевания; другие больные на первое место ставили дру­гие жалобы [8, 14]. Примерно у ²Д больных эти симптомы появились всего лишь 1—3 мес тому назад [9, 10]. Необычным было то, что эти данные были по­лучены у людей, которые обычно не придают значения различным симптомам болезни.

В другом проспективном исследовании, направленном на выявление новых случаев туберкулеза в популяции численностью около 6 млн человек, было оп­рошено в отношение имеющихся у них жалоб около 1 600 больных, у которых микобактерии в мокроте были обнаружены методом прямой бактериоско­пии [11]. Эта работа была проведена одновременно с исследованием в г. Коли-не (см. табл. 22) в качестве одного из проектов Отдела эпидемиологического надзора за туберкулезом. В обоих случаях обследуемые популяции были сход­ными. При этом были получены практически одинаковые результаты. Жалобы на кашель имелись у 73% больных, причем этот признак ставился пациентами на первое или второе место. Еще 20% больных жаловались на лихорадку или гриппоподобное заболевание, и только 7% пациентов отрицали наличие у них каких-либо симптомов. Длительность существования этих симптомов была аналогичной — 83% отмечали признаки заболевания не более 6 мес и 62% ме­нее 3 мес.

Результаты приведенных исследований показали, что различные симптомы заболевания появлялись уже на ранних стадиях болезни и были выраженными у более чем 90% больных с положительными результатами бактериоскопии мокроты.

Может возникнуть вопрос о том, не протекают ли бессимптомно менее тя­желые формы туберкулеза, например, у больных с положительными результа­тами посева мокроты, но отрицательными результатами бактериоскопии. Со-циолого-эпидемиологическое исследование в Индии [8] установило, что у 54% больных с положительными результатами посева, но отрицательными — бакте­риоскопии имелся один или даже несколько симптомов, подозрительных на туберкулез. Наблюдения, проведенные на протяжении 1961—1965 гг. в г. Коли-не [1], выявили клиническую симптоматику туберкулеза у 91 (51%) из 180 таких вновь выявленных больных. Среди подобной же категории больных в префек­туре Ниигата [4] клинические признаки туберкулеза имели место в 63 (57%) из 109 случаев, при этом продолжительность существования жалоб у 80% паци­ентов была менее 3 мес.

Таким образом, вполне четкая клиническая симптоматика появляется у 90% больных уже через несколько недель после развития туберкулеза. Поэто­му ранняя диагностика подобных случаев возможна не при массовых рентге­нологических обследованиях населения, а на основании бактериологических исследований мокроты у таких пациентов. С помощью массовых рентгеноло­гических обследований большинство этих больных могут быть выявлены толь­ко через 1—3 года после начала заболевания [14]. Другими словами, их удастся обнаружить уже после того, как они сыграли свою «черную роль» в распро­странении инфекции в популяции (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу на восьмом и девятом заседаниях подчеркивал важность ориентироваться на клиническую симптоматику при выявлении случаев туберкулеза среди населения [13, 15]. Комитет неодно­кратно подчеркивал необходимость соответствующей «настороженности» в отношении симптомов, подозрительных на туберкулез, как среди широких слоев населения, так и у медицинских работников. Прежде всего это относит­ся к больным, у которых кашель сохраняется в течение нескольких недель. Исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии имеет перво­степенное значение для раннего выявления туберкулеза у них и должно быть обязательным. При положительных результатах бактериоскопического иссле­дования именно эти больные являются приоритетной группой для проведе­ния специфической химиотерапии.

Выявление больных с положительными результатами посева мокроты при отрицательных результатах бактериоскопии имеет меньшее эпидемиологичес­кое значение. Больные с бессимптомными формами болезни не имеют приори­тетного значения с точки зрения общественного здравоохранения. У таких больных прогноз весьма благоприятный, а их роль в распространении инфек­ции если и существует, то крайне незначительна. Действительно, ранее было убедительно доказано, что при отсутствии кашля больные практически не рас­пространяют туберкулезную инфекцию [16].

Литература

1. Styblo K. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Report for the first 4 years ofthe study (1961-64). Bulletin of the World Health Organization, 1967, 37:819—874.

2. Krivinka R. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965—1972). Bulletin of the World Health

Organization, 1974, 51:59—69.

3. Iwasaki T. The tuberculosis situation at the beginning of this century. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1974, 49:30—51.

4. Shimao T. et al. A study on the mode of detection of newly registered pulmonary tubercu losis patients with special reference to their symptoms. Reports on Medical Research Problems ofthe Japan Anti-Tuberculosis Association, 1974, 21:17.

5. Pinner M., ed. Pulmonary tuberculosis in the adult. Its fundamental aspects. Springfield, IL, Thomas, 1945.

6. Douglas B.H., Nalbant J.P., Pinner M. Acute sub-apical versus insidious apical tuber­culosis. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Disease, 1935, 31:162—173.

7. Douglas B.H., Pinner M. Acute sub-apical versus insidious apical tuberculosis; pathogenesis and clinical significance. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Disease, 1930, 21:305—326.

8. Andersen S., Banerji D. A sociological study of awareness of symptoms among per­sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,

29:665—683.

9. Nagpaul D.R., Vishwanath M.K., Dwarakanath G. A socio-epidemiological study
of out patients attending a city tuberculosis clinic in India to judge the place of spe-
cialized centres in a tuberculosis control programme. Bulletin of the World Health

Organization, 1970, 43:17—34.

10. Baily G.V. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct
microscopy of sputum in a district of South India. Bulletin of the World Health

Organization, 1967, 37:875—892.

11. Meijer J. et al. Identification of sources of infection. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1971, 45:5—54.

12. Alexander C.A. Collective participation in the tuberculosis control program. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1972, 47:107—121.

13. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

14. Toman K. Identification of the sources of tuberculosis infection in countries with a low incidence of tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1974, 49:208—221.