ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1508
Скачиваний: 1
-
WHO Expert Committee on Tuberculosis. Eighth report. Geneva, World Health Organization, 1964 (WHO Technical Report Series, No. 290).
-
Riley RL, O'Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York, Macmillan, 1961.
15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
Х. Ридер (H. Rieder)2
Выявление больных туберкулезом означает раннее обнаружение индивидуумов, которые выделяют туберкулезные бактерии во внешнюю среду и распространяют их. Однако выявление больных не является самоцелью; оно осуществляется для того, чтобы иметь возможность провести лечение обнаруженных источников инфекции, с тем чтобы, во-первых, прекратить их страдания и, во-вторых, сделать их неопасными для окружающих.
Частота инфицирования окружающих людей от больных бациллярной формой туберкулеза легких варьируется в значительной степени. С помощью бактериологических и эпидемиологических исследований удалось выявить существенные различия в степени опасности, которую представляют как источники инфекции, разные категории больных туберкулезом легких.
Было проведено фундаментальное изучение содержания бактерий в пораженных участках легких у больных, которые никогда ранее не получали специфическую химиотерапию [1]. Исследователи обнаружили, что число туберкулезных бактерий в участках поражения различных типов варьируется в значительной степени. В частности, в инкапсулированных плотных узлах диаметром 2 см, не сообщающихся с просветом бронхов, количество бактерий было невелико и варьировалось от 100 (102) до нескольких тысяч (104). В противоположность этому в каверне такой же величины могло находиться от 10 млн до 1 млрд (107—109) бактериальных клеток, т. е. в 100 тыс. раз больше, чем при некавернозных процессах. Такое огромное количество бактерий, выделяемых с мокротой, можно относительно легко обнаружить при простой бактериоскопии мазков, тогда как выделение небольших количеств возбудителей из некавернозных участков поражения удается обнаружить только с помощью посева или других технически более сложных методов.
1 На
основе главы из предыдущего издания,
написанного К. Томеном.
2 Специалист
по здравоохранению Отдела борьбы с
туберкулезом Международного союза
борьбы с туберкулезом и болезнями
легких, Париж (Франция).
Этим
может объясняться сравнительно
благоприятный клинический прогноз
у больных с некавернозными процессами,
при которых туберкулезные ми-кобактерии
обнаруживаются не при бактериоскопии
мазков мокроты, а только при ее посеве.
Вероятность спонтанного выздоровления
у таких больных зна-
Рис. 5
Риск инфицирования контактов в зависимости от бактериологического статуса больного туберкулезом легких — источника инфекции3
(Б+/ К+ указывают на контакт с больными с положительными результатами бактериоскопии мазков и посева мокроты; Б-/К+ на контакт с больными с отрицательными результатами бактериоскопии мазков и положительными результатами посева мокроты; Б-/К- контакт с больными отрицательными результатами бактериоскопии мазков и посева мокроты. Примечание. Б — бактериоскопическое исследование, К — культу-ральное исследование.)
70 -I
Б+/К+
60 Ч
50 -А
40 Ч
35 4
£ 204
0-1
Б-/К+
Б-/К-
Б+/К+
Б-/К+ Б-/К-
1948-1952 1967-1969
Бедфордшир Роттердам
> Источник: пункты 4-6 в списке литературы.
1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
чительно выше, чем у пациентов с кавернозными формами туберкулеза, выделяющих большое количество возбудителей, легко обнаруживаемых при бактериоскопии мазков мокроты. Именно «бактериологический статус» мокроты (экскреция малого или большого количества микобактерий) определяет различное эпидемиологическое значение каждого больного.
Взаимосвязь между бактериологическим статусом источников инфекции и частотой инфицирования контактных лиц была изучена в ряде экспериментальных [2] и эпидемиологических [3—5] исследований. На рис. 5 суммированы основные результаты трех эпидемиологических исследований. При проведении каждого из этих исследований наблюдавшиеся дети в возрасте до 15 лет распределялись на группы в зависимости от результатов проведенных туберкулиновых проб и от характера имевшегося у них контакта с больными туберкулезом.
Абсолютные различия между этими исследованиями были несущественными. (Они были обусловлены разными сроками и местами проведения наблюде-
1,00,80,60,40,2-
Фракция,
инфицированная больными с отрицательными
результатами бактериоскопии мазков
мокроты
Фракция,
инфицированная больными с положительными
результатами бактериоскопии мазков
мокроты
Положительные
р бактериоскопии к
Источник: пункт 6 в списке литературы.
ний и, возможно, некоторыми отличиями в определении контактов.) Действительно важное значение имело то обстоятельство, что все эти исследования четко продемонстрировали следующий факт: главным источником инфекции являются больные, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии мазков. Самая высокая частота инфицирования была отмечена у детей, контактировавших именно с такими больными туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты.
Исследования, проведенные в провинциях Британская Колумбия и Саска-чеван [5], установили степень эпидемиологической опасности разных источников инфекции. Как показано на рис. 6, более 90% всех случаев заражения были обусловлены контактом с больными с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Точно так же недавнее исследование, проведенное в Сан-Франциско, США, с помощью методов молекулярной эпидемиологии, показало, что источником более 80% всех случаев переноса инфекции были именно больные туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты [6].
Поскольку было показано, что группа больных с положительными результатами бактериоскопического исследования мокроты представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, возникают вопросы: «Как в настоящее время выявляют эти источники инфекции?» и «Какова роль массовых рентгенологических исследований в выявлении этой приоритетной группы?»
Выявление больных туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты: результаты массовых рентгенологических исследований
В табл. 23 суммированы результаты исследований, проведенных с участием ВОЗ и преимущественно в сотрудничестве с Исследовательским отделом эпидемиологического надзора за туберкулезом [ 7]. Во всех странах, принимавших участие в этих исследованиях, массовые рентгенологические обследования населения проводятся в плановом порядке уже около 20 лет.
Как видно из табл. 23, при массовых рентгенологических обследованиях населения было выявлено удивительно мало больных, у которых микобактерии обнаруживались при бактериоскопии мазков мокроты. Большинство таких случаев было обнаружено при использовании других методов, главным образом при обследовании больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью в связи с появлением у них тех или иных симптомов болезни.
Важные выводы были сделаны на основании результатов исследований в Нидерландах и г. Колине (Чехословакия), проведенных в районах с населением более 100 000 человек. Было установлено, что число случаев заболевания с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди вновь выявленных больных туберкулезом изменяется весьма незначительно, несмотря на интенсивные массовые рентгенологические обследования населения, осуществляемые с интервалами в 2—3 года. В частности, в Нидерландах в 1951—1967 гг., несмотря на стабильное снижение заболеваемости туберкулезом, частота выявления бациллярных форм туберкулеза легких практически не изменилась. Результаты бактериоскопии мазков мокроты были положительными у 46% всех вновь выявленных больных, хотя массовые рентгенологические обследования населения проводились в этой стране в течение 17 лет с периодичностью осмотра один раз в 3 года [7].
Таблица 23
Методы выявления больных с бациллярными формами туберкулеза легкиха
Место проведения исследования
Период исследования
Число случаев заболевания с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты
Методы выявления больных
массовая клиничес-
рентгено- кие симпто- другие, %
графия, % мы, %
Такими же неожиданными оказались результаты наблюдений в г. Колине (табл. 24). Периодические обследования 95% всего населения в возрасте старше 14 лет не оказали существенного влияния на частоту обнаружения микобактерий туберкулеза в мазках мокроты у вновь выявленных больных [8]. Три четверти новых случаев туберкулеза были обнаружены у людей, у которых отсутствовали патологические изменения на предшествующей рентгенограмме органов грудной клетки. При этом была полностью исключена возможность того, что эти случаи заболевания развились из уже существовавших очагов поражения, не выявленных при предыдущем обследовании. Каждую рентгенограмму независимо «читали» два подготовленных специалиста и третий консультант; кроме того, выборочную проверку рентгенограмм осуществлял эксперт ВОЗ. Каждый раз при выявлении патологических изменений из архива извлекали все старые снимки, которые тщательно анализировали с целью обнаружить хотя бы минимальные изменения, пропущенные или неправильно интерпретированные во время предыдущего исследования.
Всем
выявленным больным с поставленным
диагнозом туберкулеза назначали
специфическую терапию, а при патологических
изменениях сомнительного характера
устанавливали наблюдение. Поэтому
участники исследования полагали, что
все новые случаи, которые удастся
выявить при последующих обследованиях
населения, должны быть у людей с ранее
нормальными рентгенограммами.
Другими словами, считалось, что диагноз
туберкулеза удастся ставить на очень
ранних стадиях болезни — в крайнем
случае, когда бактерио-выделение у
больных будет обнаруживаться только
методом посева. Однако год за годом
значительную часть новых случаев
туберкулеза составляли больные с
выраженными клиническими формами
болезни и положительными результатами
бактериоскопии. Поскольку у большей
части (около 75%) этих больных патологические
изменения в легких на предшествующих
рентгенограммах отсутствовали,
можно было сделать единственное
логическое заключение: в большинстве
случаев бациллярные формы туберкулеза
легких разви-