Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1511

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Рис. 7

Интервалы между последней нормальной рентгенограммой и развитием туберкулеза у больных с различным бактериологическим статусом (Ниигата, Япония)3

(Каждый горизонтальный столбик обозначает все случаи туберкулеза с указанием бак­териологического статуса на момент диагностики).


1 1 1

80 90 100


Неизвестно


is

га ш >.\о

| я

р

8ё

1!Е

О СО - 5 □ 2

Положительные результаты бактериоскопии мазков мокроты

Отрицательные результаты бактериоскопии мазков и положительные результаты посева мокроты

Отрицательные результаты бактериоскопии | мазков и посева мокроты



□


> Источник: пункты 8-10 в отиске литературы.


лись у больных за очень короткое время. Это предположение в дальнейшем было проверено и подтверждено (рис. 7) [8—10].

На рис. 7 видно, что более чем у половины впервые выявленных больных с бактериовыделением по методу бактериоскопии туберкулез легких развился за период менее 1 года. Заболевания, где диагноз был подтвержден только по­ложительными результатами посева (обычно с минимальными поражениями легких), развились за такое же время. Создается впечатление, что туберкулез­ный процесс с самого начала может развиваться как медленно, так и быстро. По еще неизвестным причинам микобактерии туберкулеза в одних очагах по­ражения растут и размножаются крайне медленно и поэтому обнаруживаются в очень небольших количествах, тогда как в других очагах они размножаются с необычайно высокой скоростью и уже через несколько недель присутствуют в огромных количествах. Поэтому было бы неправильным все случаи деструк­тивного туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты расценивать как застарелые или хронические, развившиеся в резуль­тате поздней диагностики заболевания вследствие недостаточного внимания со стороны самого больного или врача. Как показано на рис. 7, формы туберкуле­за легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты мо­гут быть столь же старыми или недавними, как и небольшие поражения, сопро­

а Источник: пункт 11 в отиске литературы.



вождающиеся бактериовыделением только по методу посева. Более чем в поло­вине всех случаев выраженные поражения легких могут развиться менее чем за 1 год у ранее практически здоровых людей с нормальными результатами рент­генологического обследования.

Материалы, полученные в ходе исследования в г. Колин (Чехословакия), также показали, что примерно у V5 новых больных с ранее нормальными рент­генограммами легких туберкулез развился в течение 3 лет. Таким образом, созда­ется впечатление, что массовые рентгенологические обследования, проводимые с трехлетними интервалами, в большинстве случаев не позволяют выявить боль­ных туберкулезом на ранних стадиях. Даже шестимесячные интервалы могут быть слишком длительными, на что указывают результаты исследования, прове­денного в Швеции [ 11]. Прогрессирование туберкулезного процесса от момента возникновения симптомов заболевания до появления микобактерий в мазках мокроты у большей части больных может быть очень быстрым (рис. 8).



Выводы

Было доказано, что раннее выявление всех случаев туберкулеза легких с бакте-риовыделением по данным бактериоскопии (т. е. наиболее опасных источни­ков инфекции) с помощью массовых рентгенологических обследований явля­ется нерациональным, даже если такие обследования регулярно проводить с короткими интервалами [ 12]. Большая часть случаев туберкулеза с обильным бактериовыделением развивается в более короткие сроки, чем практически возможные интервалы между повторными рентгенологическими обследовани­ями. Кроме того, у 90% больных с бурно прогрессирующим туберкулезом лег­ких имеются объективные симптомы болезни, такие, как кашель, лихорадка, снижение массы тела, кашель с мокротой, кровохарканье [13]. Эти симптомы появляются уже вскоре после начала заболевания, вследствие чего больные са­ми обращаются за медицинской помощью. Именно поэтому у большинства больных с положительными результатами бактериоскопии туберкулез распо­знается не во время проведения рентгенологических обследований, а даже раньше — в обычных медицинских учреждениях, куда больные обращаются по поводу своих жалоб.

В связи с этим массовые рентгенологические обследования населения не могут в настоящее время быть рекомендованы в качестве метода выявления но­вых случаев туберкулеза. Более того, отсутствие хорошей дорожной сети, час­тые поломки транспорта и рентгеновских установок, высокая стоимость, проб­лемы с запасными частями и выполнением ремонтных работ — все это создает дополнительные трудности, препятствующие эффективному проведению мас­совых рентгенологических обследований.

Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу в своем девятом докладе [ 14] под­черкнул, что «массовые флюорографические обследования населения как ме­тод выявления новых больных туберкулезом являются весьма дорогостоящим мероприятием, даже в странах с высоким распространением этой инфекции. Другие недостатки этого метода заключаются в следующем:

  1. Этот метод позволяет обнаруживать лишь незначительную часть новых случаев туберкулеза.

  2. Он практически не оказывает влияния на частоту регистрации в дальней­шем бациллярных форм легочного туберкулеза, так как они возникают настолько быстро, что успевают развиться во время интервалов между массовыми рентгенологическими обследованиями (таким образом, в бу­дущем в течение достаточно долгого времени должны существовать воз­можности для диагностики и лечения).

  3. Для выполнения рентгенологических обследований необходимо иметь высококвалифицированный технический и медицинский персонал, ко­торый может быть использован с большей эффективностью для решения других актуальных задач здравоохранения.

  4. Рентгеновское оборудование и транспорт для его перевозки нередко ло­маются и не работают месяцами, особенно в странах, где имеются проб­лемы с запасными частями.

Комитет экспертов пришел к заключению, что в настоящее время необхо­димо отказаться от политики выявления новых случаев туберкулеза при массо­вых рентгенологических обследованиях с помощью передвижных установок.

Литература

  1. Canetti G. The John Burns Amberson lecture. Present aspects of bacterial resistance in tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1965, 92:687—703.

  2. Riley R.L. et al. Infectiousness of air from a tuberculosis ward. Ultraviolet irradia­tion of infected air: comparative infectiousness of different patients. American Review of Respiratory Disease, 1962, 85:511—525.

  3. Shaw J.B., Wynn-Williams N. Infectivity of pulmonary tuberculosis in relation to sputum status. American Review of Respiratory Disease, 1954, 69:724—732.

  4. van Geuns H.A., Meijer J., Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967—1969. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975, 50:107—121.

  5. Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuber­culosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975, 50:90—106.

  6. Behr M.A. et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet, 1999, 353:444—449.

  7. Meijer J. et al. Identification of sources of infection. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1971, 45:5—54.

  8. Krivinka R. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965-1972). Bulletin of the World Health

Organization, 1974, 51:59—69.

9. Styblo K. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of
Kolin, Czechoslovakia. Report for the first 4 years of the study (1961—64). Bulletin of
the World Health Organization, 1967, 37:819—874.

  1. Shimao T. et al. A study on the mode of detection of newly registered pulmonary tubercu losis patients with special reference to their symptoms. Reports on Medical Research Problems ofthe Japan Anti-Tuberculosis Association, 1974, 22:17—41.

  2. Berg G. Theprognosis of open pulmonary tuberculosis. A clinical-statistical analy­sis. In: Lund, Sweden, Hakan Ohlson, 1939:1—207.

  3. Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle, 1976,

30:51—57.

13. Banerji D., Andersen S. A sociological study of awareness of symptoms among per-
sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1963,

29:665—683.

14. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health
Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

16. Чем отличается диагностика

туберкулеза улиц, инфицированных ВИЧ, от постановки диагноза у лиц, не инфицированных ВИЧ?

Э. Харрис (A. Harries)1








Туберкулез легких является наиболее частым проявлением туберкулеза у взрослых, инфицированных ВИЧ. Туберкулез может возникать на любой фазе развития ВИЧ-инфекции, а его клинические проявления четко соответ­ствуют степени нарушения иммунного статуса пациента. На ранних этапах ВИЧ-инфекции, когда иммунный статус пациента нарушен лишь частично, туберкулезный процесс проявляется типичной для него картиной. Процесс поражает преимущественно верхние отделы легких, формируются каверны, и в целом туберкулез представляется таким же, как и в период до появления ВИЧ. По мере нарастания иммунодефицита проявления туберкулеза стано­вятся все более атипичными. Появляются признаки, характерные для первич­ного периода туберкулезной инфекции, все более частыми становятся по­ражения внутригрудных лимфатических узлов, нижнедолевые локализации процесса, внелегочные и диссеминированные процессы [1].



Диагноз туберкулеза легких

Клинические проявления туберкулеза легких обычно остаются одинаковы­ми у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако жалобы на кашель отмеча­ются реже, что может быть связано с менее частым развитием каверн, ослабле­нием воспалительных реакций и раздражения слизистой оболочки бронхов в результате снижения клеточного иммунитета [2]. Точно так же более редкими становятся кровохарканья из-за слабой выраженности процессов казеозного некроза бронхиальных артерий у ВИЧ-инфицированных больных.

1 Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилонгве (Малави).


Кожные туберкулиновые тесты имеют ограниченное значение при диа­гностике туберкулеза у взрослых, хотя они весьма информативны при изучении распространенности туберкулеза в обществе. При активном туберкулезе кож­ные реакции на туберкулин могут становиться отрицательными. Например, проведенное в Заире исследование туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пока­зало, что отрицательные реакции на туберкулин имели место всего у 8% боль­ных при содержании СD4-лимфоцитов в крови более 500 в 1 мкл, но частота их возрастала до 54% при содержании этих клеток ниже 200 в 1 мкл [3].


изменения при туберкулезе легких у больных


Бактериоскопия мазков мокроты остается основополагающим методом диа­гностики туберкулеза, даже в районах со значительным распространением ВИЧ-инфекции. Систематические исследования, проведенные в районах Аф­рики, расположенных к югу от Сахары, показали, что микобактерии в мазках мокроты обнаруживаются у большинства больных с сочетанной инфекцией. Тем не менее число случаев с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ не­сколько выше, чем среди больных только туберкулезом [1, 4]. Кроме того, в маз­ках мокроты у ВИЧ-инфицированных больных обычно обнаруживают меньшее количество микобактерий, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Из-за этого кислотоустойчивые микобактерии могут остаться незамеченными, если не была просмотрена вся площадь мазка под микроскопом большим увеличением.

Рентгенография грудной клетки должна проводиться всем больным при по­дозрении на туберкулез легких при отрицательных результатах бактериоско­пии мазков мокроты и отсутствии эффекта от назначения антибиотиков ши­рокого спектра действия. Бронхиты и пневмонии, вызванные Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae и другими обычными патогенами, весьма часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц. Рентгенологических при­знаков, патогномоничных только для туберкулеза легких, не существует, хотя классическими ориентирами при этом заболевании остаются апикальное рас­положение процесса, формирование каверн, фиброзирование и сморщивание легкого, а также обызвествление. Подобная типичная картина наблюдается у ВИЧ-инфицированных больных с пока еще относительно сохраненным им­мунитетом. По мере нарастания иммунодефицита картина изменений в легких становится все более атипичной. Инфильтративные изменения все чаще лока­лизуются в нижних отделах легких, увеличиваются внутригрудные лимфатиче­ские узлы (рис. 9). Нередко рентгенологическая картина легких остается нор­мальной [ 1, 4]. Так, никаких изменений на рентгенограммах грудной клетки не было отмечено у 21% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, на­блюдавшихся в США. При этом все пациенты оставались бактериовыделите-лями по данным бактериоскопии и/или посева, а количество CD-4-лимфоци-тов в крови у них было ниже 200 в 1 мкл [5].

Нетуберкулезные заболевания легких у таких больных также могут прояв­ляться как характерной, так и атипичной рентгенологической картиной. Это обстоятельство необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Наиболее частыми поражениями легких, напоминающими туберку­лез у ВИЧ-инфицированных больных, являются бактериальные пневмонии, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, саркома Капоши, грибковые инфек­ции и нокардиоз.


Внелегочный туберкулез

Основными проявлениями внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов становятся поражения лимфатических узлов, плеврит, перикардит и милиарный туберкулез [1, 4]. Дифференциальный диагноз внелегочных лока­лизаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обычно весьма сложен, в основ­ном из-за скудости диагностических возможностей. Так, в Объединенной Рес­публике Танзании лабораторное подтверждение диагноза внелегочного тубер­кулеза удалось получить всего у 18% больных [6].

Проявления внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-не­гативных лиц могут ничем не различаться. Однако туберкулезный лимфаденит в условиях ВИЧ-инфекции может в ряде случаев протекать остро, напоминая острую гнойную бактериальную инфекцию. Диагноз в таких ситуациях облег­чается при проведении пункции с аспирацией, при осмотре биопсированных узлов на присутствие в них макроскопически видимых участков казеозного некроза, прямой бактериоскопии мазков с поверхности разреза. Цереброспи­нальная жидкость при туберкулезном менингите у ВИЧ-инфицированных может оставаться совершенно нормальной. Особенно труден диагноз диссеми-нированных форм туберкулеза. Например, скудную симптоматику диссемини-рованного туберкулеза отметили у 44% больных, наблюдавшихся в Кот-д'Иву-аре и диагностированных только при аутопсии [ 7]. Циркуляция микобактерий туберкулеза в токе крови может отмечаться как нередкий признак. Обычно у таких больных отмечают также кашель и почти в половине всех случаев — из­менения на рентгенограммах грудной клетки [8—10]. Туберкулезный перикар­дит относится к нередким поражениям у ВИЧ-инфицированных, его диагнос­тике помогает характерная деформация срединной тени на рентгенограммах грудной клетки.



Диагностика туберкулеза у детей

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей является такой же частой па­тологией, как и у взрослых. Диагноз туберкулеза у детей в возрасте до 4 лет все­гда был труден, а присоединение ВИЧ-инфекции еще более увеличивает эти трудности. Кожная анергия у детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции наблюдается очень часто, поэтому диагноз туберкулеза в большинстве случаев приходится ставить на основании неспецифических клинических и рентгено­логических признаков. Трудности дифференциальной диагностики туберкуле­за легких и других легочных заболеваний у детей с ВИЧ-инфекцией приводит к частой гипердиагностике туберкулеза во многих районах.



Дополнительные трудности диагностики

Возникновение ВИЧ существенно затруднило диагностику туберкулеза. Оши­бочный диагноз туберкулеза стал чаще встречаться у больных, страдающих от других инфекций, связанных с вызванными ВИЧ нарушениями. Возможности разрешить или хотя бы очертить эту важную проблему весьма невелики. Одна­ко число ложноположительных диагнозов туберкулеза составляет лишь малую часть всех регистрируемых случаев туберкулеза, что не опровергает громадного нарастания показателей туберкулеза в районах, эндемичных по ВИЧ-инфек­ции. Исследование мазков мокроты остается краеугольным камнем диагности­ки, позволяя идентифицировать больных, являющихся источниками распро­странения туберкулеза.



Литература

  1. Raviglione M.C. et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997, 11:S115-S123.

  2. Elliott A.M. et al. Impact of HIV on tuberculosis in Zambia: a cross-sectional study. British Medical Journal, 1990, 301:412-415.

  3. MukadiYet al. Spectrum of immunodeficiency in HIV-1 infected patients with pul­monary tuberculosis in Zaire. Lancet, 1993, 342:143—146.

  4. Harries A.D. Tuberculosis in Africa: clinical presentation and management. Pharmacology and Therapeutics, 1997, 73:1—50.

  5. Greenberg S.D. et al. Active pulmonary tuberculosis in patients with AIDS: spec­trum of radiographic findings (including a normal appearance). Radiology, 1994, 193:115—119.

  6. Richter C et al. Extrapulmonary tuberculosis — a simple diagnosis? Tropical Geographical Medicine, 1991, 43:375—378.

  7. Lucas S.B. et al. Contribution of tuberculosis to slim disease in Africa. British

Medical Journal, 1994, 308:1531—1533.

  1. Shafer R.W. et al. Frequency of Mycobacterium tuberculosis bacteraemia in patients with tuberculosis in an area endemic for AIDS. American Review of Respiratory Disease, 1989, 140:1611—1613.

  2. Archibald L.K. et al. Fatal Mycobacterium tuberculosis bloodstream infections in febrile hos pitalized adults in Dar es Salaam, Tanzania. Clinical Infectious Diseases,

1998, 26:290—296.

10. McDonald L.C. et al. Unrecognized Mycobacterium tuberculosis bacteraemia among hospital inpatients in less developed countries. Lancet, 1999, 354:1159—1163.

17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?

Д. Мензиз (D. Menzies)1








Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учета. Од­нако трактовка результатов этих тестов остается предметом противоречий и недопонимания, которые в значительной степени являются следствием зна­чительных расхождений между данными, полученными отдельными исследо­вателями. Эти расхождения в итоге отражают не вариации в чувствительности или точности тестов, а преимущественно существенные различия в распро­страненности истинно положительных и истинно отрицательных результатов так же, как и встречаемость ложноположительных и ложноотрицательных от­ветов, получаемых у разных групп населения.

Туберкулиновые тесты в настоящее время остаются практически единствен­ным доступным средством, позволяющим диагностировать туберкулезную ин­фекцию. Полезность этих тестов зависит от клинической ситуации иособенно-стей конкретной популяции, а также от доступности ресурсов, необходимых для постановки этих тестов. Кожные тесты с туберкулином позволяют иденти­фицировать лиц, подверженных высокому риску заболевания туберкулезом, например из числа ВИЧ-инфицированных или из тесно контактирующих с больными-бактериовыделителями. Лечение латентной туберкулезной инфек­ции у данных категорий лиц приносит несомненную пользу (см. главу 51 «Ка­кова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»).

1 Директор туберкулезной клиники Монреальского института патологии органов грудной клетки Университета Мак-Гилл, Монреаль (Канада).


В то же время туберкулиновые тесты не помогают при диагностике заболева­ния туберкулезом и нередко бывают ошибочными, так как могут давать ложно-отрицательные и ложноположительные ответы. Так, ложноотрицательные реак­ции на туберкулин отмечаются у 10—47% больных с активным туберкулезным процессом [1—4]. Вероятность таких ложноотрицательных реакций увеличива­ется у стариков и при распространенных поражениях. Примечательно, что по­добная анергия к туберкулину имеет временный характер, так как после лечения в течении 1 мес или более положительные реакции на туберкулин восстанавли­ваются у 95% таких больных [5]. Ложноотрицательные результаты туберкулино­вых тестов особенно часто встречаются при активном туберкулезе легких, раз-

КАКОВА РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА?

вившемся у ВИЧ-инфицированных больных. Их частота зависит от степени по­давления иммунитета. Действительно, ложноположительные ответы на внутри-кожное введение туберкулина имеют место у 30% больных, в крови которых на­считывается более 500 CD4-T-лимфоцитов на 1 мкл, но частота таких ответов возрастает до 100% при падении количества этих клеток ниже 200 в 1 мкл [6, 7].

Реакции на введение туберкулина являются неспецифическим отражением предшествовавшей сенсибилизации к микобактериям. Эти реакции становятся положительными после вакцинации БЦЖ. Правда, при проведении вакцина­ции у новорожденных и у младенцев размеры подобных реакций у детей стар­ше 5 лет редко достигают размеров более 10 мм [8]. Пациенты, вакцинирован­ные в более старшем возрасте, например в начальной школе, в 15—25% случаев остаются «туберкулинположительными» на протяжении 20—25 лет [8—10]. Ложноположительные ответы на туберкулин также бывают проявлением пере­крестной реакции при сенсибилизации антигенами нетуберкулезных микобак-терий [ 11]. Это явление весьма часто наблюдается у жителей тропических и суб­тропических районов [5, 12, 13].

Наиболее важным фактором, ограничивающим значимость туберкулиновых тестов, остается невозможность отличить с их помощью латентную, или дремлю­щую, инфекцию от активного туберкулезного процесса в период постановки ди­агноза. Если положительные реакции отмечены при обследовании пациента с симптомами респираторного заболевания, то это лишь в малой степени указы­вает на возможность туберкулезного процесса. Очень немногие из лиц с истинно положительными реакциями на туберкулин страдают активным туберкулезом.

Туберкулиновые пробы оказываются еще менее полезными при скрининге больных туберкулезом. В условиях значительной распространенности туберку­леза, например в развивающихся странах, отрицательные реакции на введение туберкулина могут оказаться ошибочными.



Помогают ли размеры реакций отличить инфицирование от заболевания?

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают боль­шее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по разме­рам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный ту­беркулезный процесс. Как видно из данных, приведенных на рис. 10, это пред­ставление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указы­вать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакци­ях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном про­шлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста [1].

20^


га

CD О.

Ё

Со


15


Неактивный туберкулез Здоровые V \ N


s ю Н


54


3" □ О.




' Адаптировано из пункта 1 в отиске литературы.





Литература

  1. Al Zahrani K., Al Jahdali H., Menzies D. Does size matter? Utility of size of tuber­culin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 162:1419—1422.

  2. Rooney J.J. et al. Further observations on tuberculin reactions in active tuberculo­sis. American Journal of Medicine, 1976, 60:517—521.

  3. Holden M., Dubin M.R., Diamond P.H. Frequency of negative intermediate-strength tuber culin sensitivity in patients with active tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1971, 285:1506—1509.

  4. Harrison B.D.W., Tugwell P., Fawcett I.W. Tuberculin reaction in adult Nigerians with sputum-positive pulmonary tuberculosis. Lancet, 1975, 1:421—424.

  5. WHO Tuberculosis Research Office. Further studies of geographic variation in nat­urally acquired tuberculin sensitivity. Bulletin of the World Health Organization,

1955, 22:63—83.

6. Graham N.M. et al. Prevalence of tuberculin positivity and skin test anergy in HIV-
1-seropositive and -seronegative intravenous drug users. Journal of the American
Medical Association, 1992, 267:369—373.

Смотрите также файлы