ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1514
Скачиваний: 1
КАКОВА РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА?
-
Markowitz N. et al. Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Annals of Internal Medicine, 1993, 119:185—193.
-
Menzies R., Vissandjee B. Effect of bacille Calmette-Guerin vaccination on tuberculin reactivity. American Review of Respiratory Disease, 1992, 145:621—625.
-
Comstock G.W., Edwards L.B., Nabangxang H. Tuberculin sensitivity eight to fifteen years after BCG vaccination. American Review of Respiratory Disease, 1971,
103:572—575.
10. Horwitz
O., Bunch-Christensen K. Correlation between tuberculin sensitivity
after
2 months and 5 years among BCG vaccinated subjects.
Bulletin
of the World Health
Organization, 1972, 47:49—58.
-
Palmer C.E. et al. Experimental and epidemiologic basis for the interpretation of tuberculin sensitivity. The Journal of Pediatrics, 1959, 55:413—428.
-
Edwards L.B. et al. An atlas of sensitivity to tuberculin, PPD-B, and histoplasmin in the United States. American Review of Respiratory Disease, 1969, 99:1—132.
-
Paul R.C. et al. Multiple skin testing of Kenyan schoolchildren with a series of new tuberculins. The Journal of Hygiene (London), 1975, 75:303—313.
18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
Д. Мензиз (D. Menzies)1
Исследование мазков мокроты на присутствие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) является недорогим и высокоспецифичным методом выявления источников распространения туберкулеза. Однако возможности этого метода могут ограничиваться в связи с тем, что его проведение требует относительно интенсивной лабораторной работы. В условиях недостаточного опыта, слабой мотивации, спешки и при отсутствии соответствующего контроля выявление КУМ проводится на уровне ниже необходимых требований, и результаты его бывают далеки от возможных. В Африке, где число случаев туберкулеза возросло в 2—4 раза, один из каждых четырех больных, диагностированный при выявлении как «c отрицательным результатом бактериоскопии мазков мокроты», в действительности выделяет микобактерии по результатам правильно проведенной бактериоскопии [1]. Кроме того, выявление КУМ в мазках мокроты предусматривает как минимум двукратное посещение пациентом медицинского учреждения. Невыполнение этого требования приводит к тому, что даже правильно проведенное бактериологическое исследование позволяет обнаружить скудное бактериовыделение только методом посева (см. главу 9 «Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?»). Такие пациенты в значительно меньшей степени влияют на распространение туберкулеза в обществе и на смертность от него. Однако их своевременное выявление и соответствующее лечение способны значительно снизить нагрузку и повысить эффективность работы клиник и органов общественного здравоохранения, ответственных за борьбу с туберкулезом. Существует необходимость в быстром и недорогом тесте, выполнять который было бы проще, чем исследование мазков на КУМ, и который мог бы идентифицировать случаи туберкулеза c отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочного туберкулеза. В данном разделе не рассматриваются химические тесты, используемые при диагностике вне-легочного туберкулеза (например, определение аденозиндеаминазы, туберку-лостеариновой кислоты и др.).
Директор туберкулезной клиники Монреальского института патологии органов грудной клетки Университета Мак-Гилл, Монреаль (Канада).
Иммунологические тесты Кожный туберкулиновый тест
Кожные туберкулиновые тесты используются в клинике уже более 90 лет (см. главу 17 «Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?»). Однако с их помощью нельзя отличить инфицирование от заболевания туберкулезом. Кроме того, отрицательные реакции на туберкулин могут иметь место у многих пациентов на начальном этапе заболевания. Поэтому туберкулиновые тесты играют незначительную роль в диагностике туберкулеза у взрослых.
Серологические методы
Термин «серологические тесты» относится к методам измерения гуморальных реакций (антител, прежде всего иммуноглобулина G) на микобактерии туберкулеза. Роберт Кох (Robert Koch) предложил первые из серологических тестов еще в 1898 г., и с тех пор, спустя более чем столетие, не было предложено серологического теста, обладающего достаточной чувствительностью и специфичностью. Объяснением этого может служить то обстоятельство, что иммунные реакции на туберкулезную инфекцию имеют преимущественно клеточный, а не гуморальный характер [2]. Недавно проведенные исследования показали, что гуморальные реакции на туберкулезные микобактерии весьма гетерогенны [3, 4]. Одно из таких исследований показало, что у 52 (88%) из 59 больных активным туберкулезом в крови циркулировали антитела по меньшей мере к одному из 10 микобактериальных антигенов. Однако менее половины этих больных реагировали на какой-либо один из этих антигенов [4].
Более ранние из серологических тестов использовали весьма грубые экстракты микобактерий типа туберкулина, применяемого для кожных тестов, и обладали малой чувствительностью и специфичностью [2]. Более поздние тесты, проводившиеся с антигенами высокой степени очистки, обладали более высокой чувствительностью и специфичностью [2]. Основное достоинство подобных тестов состоит в том, что ответы можно получить уже через 1 час, кроме того, они просты в выполнении, не требуют сложного оборудования и высококвалифицированного персонала. В последнее время материалы для серологических тестов [5] производятся многими предприятиями, они легко доступны и относительно недороги (около 1 долл. США на тест). Последнее обстоятельство делает их привлекательными в странах с ограниченными ресурсами, где они усиленно рекламируются. Однако основными недостатками подобных тестов остаются их недостаточная чувствительность и специфичность [5, 6]. Примечательно, что самая высокая чувствительность серологических проб отмечается у больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на КУМ [3, 7, 8]. В то же время чувствительность оказывается гораздо ниже у детей [9], у больных внелегочным туберкулезом [8, 10], у ВИЧ-инфицированных больных [11] и у пациентов с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты [8, 10]. Таким образом, низкая чувствительность серологических тестов оказывается низкой именно у тех контингентов больных, у которых из-за недостаточной чувствительности метода бактериоскопии серологические тесты могли бы быть наиболее полезными. Специфичность серологических тестов оказалась наиболее высокой у здоровых добровольцев из стран с низкой распространенностью туберкулезной инфекции [3, 7]. Эти тесты оказались гораздо менее специфичными у лиц, контактирующих с больными активным туберкулезом, у пациентов с подозрением на активный туберкулезный процесс и у населения стран со значительной распространенностью туберкулезной инфекции [ 6]. Серологические тесты не могут надежно дифференцировать больных активным туберкулезом от лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза. Поэтому в настоящее время (2003 год) серологические тесты не играют роли в диагностике туберкулеза.
Оценка клеточного иммунитета
Достижения молекулярной биологии за последнее десятилетие сопровождались разработкой и резким увеличением количества тестов по определению клеточного иммунитета при туберкулезе. Лимфоциты, экстрагированные из венозной крови, экспонировались с очищенными антигенами микобактерий туберкулеза, после чего определяли продукцию ими медиаторов воспаления или цитокинов (прежде всего у-интерферона) [ 12].
Главное теоретическое достоинство данных методов состоит в том, что изучается непосредственная иммунная реакция макроорганизма на туберкулез. Но, с другой стороны, состояние анергии в момент постановки диагноза отмечается у 20—47% больных с распространенным туберкулезным процессом [13—16]. Подобное состояние имеет временный характер и проходит при лечении в течение 1 мес или более [17]. Тем не менее данный феномен снижает чувствительность и информативность таких тестов, особенно в странах со значительной распространенностью туберкулеза. Существенным недостатком подобных тестов является их значительная сложность. В настоящее время их удается выполнять только в немногих технически хорошо оснащенных исследовательских лабораториях индустриально развитых стран. Необходимо проведение дальнейших исследований по упрощению и автоматизации методики выполнения таких тестов. Их более широкое применение в клинике станет возможным после уточнения их чувствительности, специфичности и прогностических возможностей.
Амплификационные тесты
Амплификационные тесты разработаны для многих микроорганизмов, в том числе и для микобактерий туберкулеза. Эти методы стали одним из приложений достижений молекулярной биологии в клинической практике. Образцы высокоспецифичных нуклеиновых кислот (так называемые праймеры) распознаются и прикрепляются к соответствующим сегментам ДНК-мишеней. ДНК микроорганизма и праймер многократно реплицируются, копируясь все снова и снова, т. е. «амплифицируются». После завершения процесса амплификации полученная ДНК при добавлении к образцу исходного материала связывается исключительно с ДНК соответствующего микроорганизма. Это соединение можно уловить и оценить с помощью реакции колориметрии [ 18].
Главное достоинство описанной методики состоит в том, что ответы можно получить уже через несколько часов (однако выполнение некоторых из ампли-фикационных тестов требует нескольких дней [19]. Специфичность тестов достигает 98—100% [20], а чувствительность превышает 95% при исследовании образцов мокроты с положительными результатами бактериоскопии. Чувствительность снижается до 50—60% при исследовании образцов мокроты с отрицательными результатами бактериоскопии, но с положительными результатами посева [21—23]. Амплификационные тесты, разработанные в последнее время, обладают гораздо более высокой чувствительностью при столь же высокой специфичности [ 19, 20, 24].
Главными недостатками методов являются их высокая стоимость, техническая сложность и высокая частота ложноположительных ответов, особенно при работе в полевых условиях [25, 26]. В лабораторных условиях тесты могут быть дешевле, но занимают более продолжительное время, весьма трудоемки и требуют высокой квалификации персонала [19]. Разработаны и созданы системы с высокой степенью автоматизации, но их начальная стоимость и затраты на эксплуатацию весьма высоки (более 15 долл. США за тест). Именно высокая стоимость наряду с технической сложностью не позволяют в настоящее время применять подобные тесты в странах с ограниченными ресурсами и со значительной распространенностью туберкулеза. Правда, затраты на проведение тестов могут быть доведены до 6 долл. США на исследование. Это делает их проведение экономически оправданным, так как позволяет раньше выявить больных активными формами туберкулеза и быстрее начать их лечение, предупредив тем самым прогрессирование заболевания. Надежды на амплификаци-онные тесты в значительной степени ослабевают в связи с высокой частотой ложноположительных результатов. Недостаточная чувствительность этих тестов при обследовании больных, не выделяющих микобактерии с мокротой, отсутствие количественной оценки результатов и невозможность с их помощью отличить живые возбудители от утративших жизнеспособность — все это также ограничивает их преимущества, которые все же выше информативности бакте-риоскопических исследований мазков мокроты.
Резюме
Исследование мазков на присутствие КУМ остается недорогим и высокоспецифичным методом выявления и диагностики туберкулеза, требующим, тем не менее, интенсивной лабораторной работы. Однако этот метод оказывается неэффективным у больных со скудным бактериовыделением или без него, а также при внелегочном туберкулезе. Более новые иммунодиагностические тесты стали предметом интенсивных исследований, поскольку они обещают быструю и точную диагностику. Однако для их выполнения необходимы оборудование, материалы и персонал, которые могли быть бы приемлемыми для стран с ограниченными ресурсами. В настоящее время отсутствуют серологические тесты, которые можно было бы рекомендовать для рутинного применения в клинике. Реакции клеточного иммунитета на антигены туберкулезных микобактерий применимы только в исследовательских учреждениях. Амплификационные тесты весьма перспективны благодаря своей высокой чувствительности, потенциально хорошей специфичности и возможности их постановки непосредственно на патологическом материале, например образцах мокрот. Однако в настоящее время их использование в странах с ограниченными ресурсами остается нереальным из-за высокой стоимости оборудования и материалов, а также в связи с низкой специфичностью при работе в полевых условиях. Ни один из новых методов исследования не дает количественной характеристики бакте-риовыделения с мокротой. Таким образом, если даже новые, недорогие и достаточно простые методы станут доступными, бактериоскопическое исследование мокроты на КУМ останется необходимым для идентификации и мониторинга больных с наиболее контагиозными и тяжелыми формами туберкулеза.