Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1703

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1

М. Эспинал (M. Espinal)2








Точное тестирование лекарственной чувствительности представляет собой весьма трудную задачу даже для опытного персонала, работающего в лаборато­рии, оснащенной на высоком современном уровне. Обеспечение достаточной точности становится весьма проблематичным в странах с недостаточно осна­щенными лабораториями и не очень опытным персоналом.

Последнее десятилетие научило многому в области надежности определе­ния лекарственной чувствительности. Международная инициатива, проявлен­ная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями лег­ких (IUATLD), расширила наши знания о возможностях международных и на­циональных референс-лабораторий в том числе и в странах с ограниченными ресурсами [1, 2]. Эта инициатива, получившая известность под названием Наднациональная сеть референс-лабораторий, имела целью улучшение качес­тва работы по определению лекарственной чувствительности в национальных референс-лабораториях и подтверждение данных, полученных в исследовани­ях, проводимых ВОЗ/ IUATLD в рамках Глобального проекта по надзору за ле­карственной устойчивостью.

Одним из мероприятий, предусмотренных этой инициативой, было ежегод­ное проведение в период с 1994 по 1998 г. пятикратных проверок профессиональ­ности проведения тестов на лекарственную чувствительность. Координирующая лаборатория направляла во все участвующие в инициативе наднациональные ла­боратории контрольные штаммы микобактерий туберкулеза. Лабораториям ре­комендовали провести тестирование данного штамма на лекарственную чувстви­тельность с использованием рутинных методов и охарактеризовать полученную культуру как чувствительную или устойчивую. Полученные ответы сравнивались с так называемым золотым стандартом, который в свою очередь устанавливался беспристрастно (т. е. по большинству совпадающих ответов). Штаммы этой куль­туры микобактерий затем рассылались в несколько национальных референс-ла-бораторий всего мира, не включенным в глобальную инициативу.

Обобщенные показатели определения лекарственной устойчивости были следующими: чувствительность тестов — 95%, специфичность — 95% и воспроиз­водимость результатов — 96% [3]. В 1998 г., по обобщенным данным, чувствитель­ность тестов на устойчивость к изониазиду и к рифампицину повысилась до 100%, а специфичность — до 99 и 100% соответственно. Однако результаты тес­тирования в трех наднациональных лабораториях и в некоторых национальных референс-лабораториях оказались ниже стандартных (малая специфичность). Это позволяло предположить, что ошибочная классификация чувствительных штаммов, расцененных как лекарственно-устойчивые, стал следствием недоста­точного внимания к проблеме, существующей даже в лабораториях с высокой квалификацией, касающейся тщательности выполнения профессионального тестирования. (Уровень профессионального тестирования в упомянутых лабора­ториях был более высоким по сравнению с обычными лабораториями, так как в них уделялось достаточное внимание правильной работе с панелями образцов, анализируемых при профессиональном тестировании.)

Достижения в тестировании лекарственной чувствительности несомненны. Однако представляется существенным, что основное внимание инициативы ВОЗ/IUATLD направлено на надзор, а не на клиническую практику. Обзоры проводятся каждые 3—5 лет. Информация для действий в клинике, которые следует предпринимать на основании тестирования чувствительности, остается весьма скудной, особенно для стран с ограниченными ресурсами. Дополни­тельными препятствиями являются трудности и недостоверность тестирования чувствительности к препаратам резервного ряда. Кроме того, в странах с огра­ниченными ресурсами обычно существует всего одна национальная референс-лаборатория. Совершенно очевидно, что такая лаборатория обладает весьма ограниченными возможностями и будет не в состоянии справиться с определе­нием лекарственной чувствительности, необходимыми для клинической прак­тики. Наконец, нельзя забывать, что клинические действия, основанные на неверных результатах тестирования лекарственной чувствительности, могут повредить больному (см. главу 49 «Каковы возможные последствия неправиль­ного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?»). Таким образом, вполне разумным является ограничить исполь­зование тестов на лекарственную чувствительность только у больных, не под­давшимися действию стандартной краткосрочной химиотерапии, проводимой под непосредственным наблюдением. Риск развития лекарственной устойчи­вости у данной категории больных остается самым высоким.

Внедрение более современных методов культивирования с использова­нием жидких питательных сред позволяет быстрее получать ответ. Однако при этом возрастает опасность перекрестного заражения культур в лабора­ториях и возрастает стоимость исследований. Сохраняется надежда, что в обозримом будущем будет разработана технология молекулярных и быст­рых методов, позволяющих идентифицировать пациентов с устойчивостью к рифампицину. Эффективность стандартных схем химиотерапии у таких пациентов маловероятна. Технологии подобного типа, используемые в на­стоящее время, позволяют идентифицировать менее 80% культур микобак-терий, устойчивых к рифампицину. Кроме того, они дороги и недостаточно апробированы.

Литература

  1. Laszlo A et al. Quality assurance programme for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in the WHO/IUATLD Supranational Laboratory Network: first round of proficiency testing. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:231—238.

  2. Pablos-Mendez A et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. New England Journal of Medicine, 1998, 338:1641—1649.

  3. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Report No. 2: prevalence and trends. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.278).

49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1

М. Эспинал (M. Espinal)2








Неправильное определение чувствительности возбудителя к противотуберку­лезным препаратам может иметь следующие неблагоприятные последствия:

  • неправильная идентификация штаммов;

  • ненужные изменения схемы лечения;

  • использование резервных препаратов, ведущее к:


  • большему числу побочных реакций,

  • меньшей вероятности излечения больного,

  • более трудному ведению больных,

  • необходимости госпитализации,

  • большему объему лабораторных исследований,

  • потребности в дополнительном персонале,

  • увеличению расходов.

Лекарственно-устойчивые штаммы могут быть ошибочно классифицирова­ны как чувствительные и наоборот. Если чувствительные штаммы будут по ошибке идентифицированы как лекарственно-устойчивые, это приведет к не­нужному изменению схемы лечения и использованию резервных препаратов при их наличии. Однако эти препараты обычно более токсичны, чаще вызыва­ют развитие побочных реакций, менее эффективны и имеют большую стои­мость по сравнению с лекарствами, используемыми при стандартной первичной химиотерапии [1]. Представляет интерес обзор 14 отдельных исследований, по­священных анализу результатов посевов мокроты от более чем 100 больных. Ложноположительные результаты посева отмечены у 13 (93%) из них [2]. Оши­бочные результаты при обнаружении роста микобактерий на питательной среде (ложноположительные посевы) могут возникать по различным причинам. Это загрязнение клинического оборудования, канцелярские ошибки или опечатки, а также перекрестная контаминация в лаборатории. Детальный анализ был про­веден в отношении 236 больных с ложноположительными результатами посе­вов. Лечение по этому поводу было проведено у 158 (67%) из них, причем неред­ко оно сопровождалось выраженными токсическими реакциями, потребовало


ненужной госпитализации, дополнительных лабораторных тестирований и об­следования контактов. Лабораторные ошибки нельзя считать особой редкостью, но они нечасто распознаются как лабораторными работниками, так и клиниче­ским персоналом.

Ведение больных, получающих резервные препараты в амбулаторных усло­виях, может представлять большие трудности. Нередко таких больных прихо­дится госпитализировать на довольно продолжительные сроки, что увеличива­ет стоимость химиотерапии во много раз по сравнению с лечением в домашних условиях, а также повышает опасность распространения туберкулеза в самом стационаре. Для обслуживания таких больных требуется больше медицинского персонала, причем особенно возрастают потребности в дополнительных лабо­раторных исследованиях (повторные функциональные пробы печени и почек, анализы крови, а также дополнительные бактериологические исследования), что еще более увеличивает стоимость стационарного лечения. Таким образом, в результате неправильного определения чувствительности возбудителей к ан­тибактериальным препаратам придется необоснованно тратить значительные ресурсы, предназначенные для лечения больных туберкулезом.

Нет необходимости слишком часто напоминать о том, что в любой стране на любой стадии развития лабораторной службы не следует тратить потенциал лабораторий на определение чувствительности возбудителей к противотубер­кулезным препаратам и проведение курса повторной терапии резервными препаратами, если не хватает ресурсов для выявления больных туберкулезом и для проведения первичной химиотерапии. В таких случаях имеющиеся ре­сурсы необходимо направлять на улучшение стандартной химиотерапии всех больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза. До настоящего вре­мени это самый эффективный способ не допустить развития лекарственной устойчивости — проблемы, созданной самими людьми.



Литература

1. Fox W. General considerations on the choice and control of chemotherapy in pul-
monary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1972,

47:51—71.

2. Burman WJ, Reves RR. Review of false-positive cultures for Mycobacterium tuber-
culosis and recommendations for avoiding unnecessary treatment. Clinical Infectious

Diseases, 2000, 31:1390—1395.


50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1

М. Эспинал (M. Espinal)2








Резервные схемы используют в тех случаях, когда лечение по стандартным схе­мам не дало положительных результатов из-за приобретения возбудителем ле­карственной устойчивости (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к ле­карственным препаратам?»). Поскольку такая лекарственная устойчивость является следствием неадекватной первичной химиотерапии, необходимость проведения повторного курса лечения резервными препаратами можно пред­упредить. Без хорошей организационной работы, такой, как предложенная стратегия DOTS (см. главу 55 «Что такое DOTS?») и без знаний особенностей проведения резервных схем лечения шансы на получение удовлетворительных результатов будут очень невелики. Правильность данных положений подтвер­дилась даже в условиях достаточного количества ресурсов, когда неэффектив­ная организация стала причиной роста как туберкулеза, так и лекарственной устойчивости [1].

Проведение противотуберкулезной химиотерапии препаратами резервного ряда может нанести непереносимый урон бюджету, особенно в странах с огра­ниченными финансовыми ресурсами и возможностями медицинской службы, дефицитом кадров, где на нужды здравоохранения правительство ежегодно вы­деляет менее 1 долл. США на человека. Представляется нецелесообразным в любой стране направлять ресурсы на проведение повторных курсов лечения резервными препаратами в то время, когда значительная часть новых больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, остаются нелеченными или же неэф­фективно леченными, а мощный потенциал адекватного первичного лечения препаратами первого ряда по методу краткосрочной химиотерапии не исчер­пан [2]. Высокая потребность в препаратах резервного ряда отражает неадек­ватность проведения краткосрочной химиотерапии. Подобная неадекватность может очень быстро привести к возникновению порочного круга, представлен­ного на рис. 17.

Смотрите также файлы