Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1699

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ная цель при современной реально существующей ситуации состоит в быстром выявлении, срочном и полноценном лечении больных, выделяющих микобак-терии туберкулеза по данным бактериоскопии мазков мокроты.



Литература

  1. Harries AD et al. TB/HIV: a clinical manual. Geneva, World Health Organization, 1996 (document WHO/TB/96.220).

  2. Preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV. Policy statement. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74:385—400.

  3. Starke JR, Jacobs RF, Jereb JA. Resurgence of tuberculosis in children. Journal of Pediatrics, 1992, 120:839—855.

  4. Shafer RW et al. Predictors of survival in HIV-infected tuberculosis patients. AIDS, 1996, 10:269—272.

  5. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:1—51.

  6. Comstock GW. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among immunocompetent adults? International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 1999, 3:847—850.

  1. Gordin F et al. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tubercu­losis in HIV-infected persons. An international randomized trial. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:1445—1450.

  2. Update: fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC recommendations. United States, 2001. Morbidity and Mortality Weekly Report,

2001; 50:733—735.

9. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and pre-
vention of tuberculosis in HIV-infected persons taking protease inhibitors or non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitors. Centers for Disease Control and
Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:185—189.

  1. A double-blind placebo controlled trial of three antituberculosis chemoprophylax-is regimens in patients with silicosis in Hong Kong. Hong Kong Chest Service/Tuberculosis Research Center, Madras/British Medical Research Council. American Review of Respiratory Disease, 1992, 145:36—41.

  2. Villarino ME et al. Rifampin preventive therapy for tuberculosis infection: experi­ence with 157 adolescents. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 1997, 155: 1735—1738.

12. Managing tuberculosis at district level: administering treatment. Geneva, World
Health Organization, 1994 (WHO/TB/96.211:AT3119).

52. Каково эпидемиологическое

значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции?

З. Тейлор (Z. Taylor)1








Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) стало важным компонен­том программы борьбы с туберкулезом в США, но этот метод редко использует­ся где-либо помимо Северной Америки. Исключением является профилактиче­ская химиотерапия у лиц, контактирующих с больными активными формами туберкулеза. До последнего времени единственной широко рекомендованной схемой лечения ЛТБИ заключался в назначении изониазида ежедневно или 2 раза в неделю на протяжении 6—12 мес [1]. Эффективность данной схемы бы­ла обоснована результатами рандомизированных и контролируемых исследова­ний по химиотерапии ЛТБИ [2, 3]. Проведение подобной химиотерапии позво­ляло снизить частоту развития активного туберкулеза в среднем на 60% [2]. Эффективность возрастала до 90% у лиц, которые в течение 12 мес лечения при­няли более 80% назначенных им дозировок изониазида. Таким образом, 12-ме­сячный курс профилактической химиотерапии ЛТБИ был даже более эффек­тивным, чем 6-месячный [3]. В последнее время разработаны альтернативные схемы лечения ЛТБИ, предусматривающие прием рифампицина и пиразинами-да ежедневно в течение 2 мес с последующим переходом на один рифампицин в течение еще 4 мес вместо приема изониазида ежедневно или 2 раза в неделю в течение 6—9 мес [4]. Эти рекомендации также основывались на результатах контролируемых клинических исследований, подтвердивших, что применение новой схемы дает столь же хороший эффект, как и схема с использованием изониазида [4].

Большинство упомянутых клинических исследований по химиотерапии ЛТБИ были проведены на контингентах населения с наиболее высоким рис­ком развития активного туберкулеза. Это были недавние контакты, лица из трущоб с высоким риском туберкулеза, ВИЧ-инфицированные и лица с впер­вые выявленным и ранее не леченным неактивным туберкулезом [2, 3, 5, 6]. Эпидемиологическое значение этих исследований зависело не только от эф­фективности лечения, но и от влияния указанных пролеченных групп населе­ния на заболеваемость туберкулезом в целом. В трех клинических исследова­ниях, проведенных в Гренландии, на Аляске и в Тунисе, попытались осветить влияние химиотерапии ЛТБИ на заболеваемость туберкулезом среди населе­ния. Исследование в Гренландии, выполнявшееся в 1956 г., охватило 76 посе­

лений с8081 участником [7]. Все подходящие взрослые получали либо изони-азид, либо плацебо. Препараты раздавались 2 раза в неделю на протяжении 13 нед. После перерыва длительностью 13 нед курс лечения повторяли. Ис­следование, проводившееся на Аляске в 1957 г., охватило 30 поселений с 6064 участниками [8]. Назначение изониазида или плацебо определялось методом рандомизации. Наконец, исследование в Тунисе было начато в 1958 г., прово­дилось среди бедного населения пригорода столицы и охватило 15 910 участ­ников. Назначение изониазида или плацебо жителям каждого из кварталов определялось методом рандомизации. Результаты всех трех исследований от­ражены в табл. 54.

Обращают на себя внимание существенные вариации полученных результа­тов исследований. Наиболее выраженный эффект был достигнут на Аляске, го­раздо меньший — в Гренландии и самый незначительный — в Тунисе. Немало­важное значение имело то обстоятельство, что исследования на Аляске и в Гренландии проводились в небольших изолированных поселениях, поддер­живаемых извне. Кроме того, в обоих этих регионах успешно действовали эф­фективные программы борьбы с туберкулезом. В Гренландии профилактичес­кая химиотерапия проводилась строго по назначенному режиму (400—600 мг изониазида 2 раза в неделю в течение 13 нед и после 13 нед перерыва — повтор­ный 13-недельный курс изониазида 2 раза в неделю). Это нестандартная дози­ровка изониазида, которая, вероятно, была недостаточной, что и объясняло ме­нее благоприятные результаты данного исследования. Низкая эффективность, отмеченная в Тунисе, была обусловлена отмеченными нарушениями режима химиотерапии из-за недостаточного сотрудничества со стороны пациентов.

Пациенты, получавшие плацебо при исследовании на Аляске, впослед­ствии получали лечение изониазидом в течение 12 мес. Этот этап наблюдения, проводившийся неконтролируемым методом, все же выявил снижение часто­ты развития активного туберкулеза на 83% среди лиц, принявших 40% и более из числа назначенных доз изониазида по сравнению с пациентами, принявши­ми менее 40% доз [9]. Поскольку случаи заболевания отмечались преимущес­твенно среди лиц с ранее не леченными неактивными формами туберкулеза, то, по мнению авторов, профилактическая химиотерапия только данной кате­гории может предупредить развитие заболеваемости туберкулезом среди насе­ления на 40%.

Таким образом, эпидемиологическое значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции заключается в том, что с ее помощью удается сни­зить на 31—59% число заболевших активными формами туберкулеза. Однако подобный эффект достигается только в общинах с хорошо функционирующей программой борьбы с туберкулезом и при условии, что большинство новых случаев заболевания возникает в результате прогрессирования латентной ту­беркулезной инфекции. Теоретически это снижение может достигнуть 80—90% при условиях, что все случаи активного туберкулеза являются следствием реак­тивации латентной инфекции, что все пациенты с латентной инфекцией могут быть идентифицированы и всем им в полном объеме будет проведена профи­лактическая химиотерапия. Подобное стечение обстоятельств встречается ред­ко, если вообще возможно в практической жизни. Даже в богатых странах с низкой распространенностью туберкулеза, например в США, большинство новых случаев заболевания являются результатом недавнего заражения [10, 11]. Частота завершенного курса химиотерапии ЛТБИ при этом часто оказывается ниже 50% [12, 13]. Поэтому влияние химиотерапии ЛТБИ на эпидемиологиче­ские показатели скорее всего будет более скромными, чем отмеченные в Грен­ландии и на Аляске. Кроме того, человеческие и финансовые ресурсы, необ­ходимые для выявления и лечения ЛТБИ на массовой основе, значительно превосходят возможности большинства программ борьбы с туберкулезом. Хи­миотерапия ЛТБИ у контактов, ВИЧ-инфицированных, заключенных и других групп повышенного риска может стать важным компонентом правильно орга­низованных и эффективно функционирующих программ борьбы с туберкуле­зом. Вклад этого метода в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу будет зависеть от влияния групп риска на общую заболеваемость туберкулезом, чис­ла лиц, отобранных на лечение, и числа получивших профилактическую хи­миотерапию в полном объеме.



Литература

1. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children.
American Thoracic Society. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 1994, 149: 1359—1374.

2. Ferebee S.H. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis. A general review.
Advances in Tuberculosis Research, 1970, 17:28—106.

  1. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1982, 60:555—564.

  2. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:S221—S247.

  3. Whalen C.C. et al. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus. New England Journal of

Medicine, 1997, 337:801—808.

  1. Gordin F et al. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tubercu­losis in HIV-infected persons. An international randomized trial. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:1445—1450.

  2. Horwitz O., Payne P.G., Wilbek E. Epidemiological basis of tuberculosis eradica­tion. 4. The isoniazid trial in Greenland. Bulletin ofthe World Health Organization,

1966, 35:509—526.

8. Comstock G.W., Ferebee SH, Hammes LM. A controlled trial of community-wide
isoniazid prophylaxis in Alaska. American Review of Respiratory Disease, 1967,

95:935—943.

9. Comstock G.W., Woolpert SF Preventive treatment of untreated, nonactive tubercu-
losis in an Eskimo population. Archives of Environmental Health, 1972, 25:333—337.

  1. Barnes P.F et al. Transmission of tuberculosis among the urban homeless. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:305—307.

  2. Kimerling M.E. et al. Restriction fragment length polymorphism screening of Mycobacterium tuberculosis isolates: a population surveillance for targeting disease transmission in a community. International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 1998, 2:655—662.

  1. Nazar-Stewart V., Nolan C.M. Results of a directly observed intermittent isoniazid preventive therapy program in a shelter for homeless men. American Review of Respiratory Disease, 1992, 146:57—60.

  2. Marks S.M. et al. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000,

162:2033—2038.

Мониторинг

53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?

И. Смит (I. Smith)1








Последствия туберкулеза в социальном плане огромны. Каждый третий из про­живающих в мире людей инфицирован туберкулезом, что составляет в общей сложности 2 млрд человек. По глобальным оценкам болезней, связанных с ту­беркулезом, за 1997 г. 8 млн человек ежегодно заболевают активными формами туберкулеза и около 2 млн умирают от этого заболевания [1].

Туберкулез составляет 2,5% всех случаев заболевания в мире [2], он являет­ся самой распространенной причиной смерти молодых женщин, унося их жиз­ни чаще, чем все причины материнской смертности. Как показано на рис. 18, туберкулез в настоящее время стоит на седьмом месте среди причин смерти в мире и, если не будут предприняты интенсивные усилия, сохранит это место до 2020 г., несмотря на прогнозы значительного снижения заболеваемости дру­гими инфекционными болезнями [3].

Эпидемия ВИЧ-инфекции повысила опасность заболевания туберкулезом [4]. Страны со значительной распространенностью этой инфекции, особенно распо­ложенные к югу от Сахары, стали свидетелями резкого увеличения случаев тубер­кулеза, заболеваемость которым уже в 1990-х годах возросла в них в 2—4 раза [5].

Проблема лекарственной устойчивости, приобретающая все возрастаю­щее значение во многих странах, стала следствием плохой организации лече­ния. Плохоочерченные программы борьбы с туберкулезом, нерегулярное обеспечение лекарственными средствами, неконтролируемый прием проти­вотуберкулезных препаратов, прежде всего в частном секторе, — все это при­вело к нарастанию частоты лекарственной устойчивости. Эту негативную тенденцию можно предотвратить при эффективном использовании страте­гии DOTS. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и заболева­ниями легких (IUATLD) провели глобальный обзор о лекарственной устойчи­вости в 35 странах мира за период с 1994 по 1997 г. [6, 7]. По данным этого об­зора, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов имела место у 9,9% больных с впервые выявленным активным туберкулезом. Множественная лекарственная устойчивость (т. е. устойчивость по меньшей мере к изониазиду и рифампицину) отмечена в 1,4% случаев. Согласно сведе-

Смотрите также файлы