Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Воспроизведено из публикации 3 в списке литературы, с разрешения.

ниям, приведенным во втором глобальном обзоре, опубликованном в 2000 г., эти показатели оставались стабильными. Так, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов обнаружена в 10,7% новых случаев за­болевания, а множественная — в 1%. Эти доклады подтвердили тот факт, что именно предшествовавшая противотуберкулезная химиотерапия является ве­дущей причиной развития лекарственной устойчивости. Действительно, ус­тойчивость хотя бы к одному препарату отмечена у 23,3%, а множественная — у 9,3% ранее лечившихся больных туберкулезом [8]. Именно лекарственная устойчивость снижает эффективность стандартных схем химиотерапии, реко­мендованных ВОЗ. Неэффективное лечение при множественной лекарствен­ной устойчивости отмечается в 15 раз чаще, чем при сохранении лекарствен­ной чувствительности [9].

Туберкулез препятствует социально-экономическому развитию. Более 75% больных туберкулезом — это люди в экономически наиболее продуктивном возрасте (15—54 года) [10]. Около 95% всех больных туберкулезом и 99% умер­ших от этого заболевания являются жителями развивающихся стран, преиму­щественно стран Африки, расположенных к югу от Сахары, и Юго-Восточной Азии. В двадцати трех странах наблюдается более 80% всех случаев туберкуле­за. Эти же страны характеризуются наиболее высокими семейными затратами, связанными с туберкулезом (табл. 55).

Так называемые прямые затраты на диагностику и на лечение весьма значи­тельны для бедных семей, однако наибольшие экономические потери связаны с «непрямыми» затратами. К числу последних относятся потеря работы, проезд в лечебные учреждения, продажа имущества для оплаты связанных с лечением услуг, стоимость похорон, но преимущественно это утрата трудоспособности из-за болезни и преждевременной смерти. По данным исследования в Уганде, заболевание туберкулезом привело к снижению производительности труда у 95% всех фермеров, а 80% служащих вынуждены были прекратить работу [14]. Обзор исследований по экономическим аспектам туберкулеза установил, что за­болевание взрослого человека приводит к потере в среднем 3—4 мес рабочего времени и соответственно к снижению годового семейного бюджета на 20—30%. Смерть больного снижает доходы семьи в среднем на период в 15 лет [15].

Связь между туберкулезом и бедностью имеет сложный характер, посколь­ку заболевание доводит до бедности тех, кто страдает туберкулезом, а эпидемии усугубляют социально-экономические трудности. Бедность в условиях перена­селенных жилищ повышает опасность заражения туберкулезом, а неполноцен­ное питание способствует переходу латентной туберкулезной инфекции в ак­тивную форму заболевания. Распад Советского Союза в начале 1990-х годов с последующим падением экономики, разрушением системы здравоохранения и социальной поддержки привели к быстрому росту туберкулеза. Частота этого заболевания возрастала ежегодно на 7% в Российской Федерации, Украине и других странах бывшего СССР [5]. Трехлетний период экономических труд­ностей и продовольственных лишений на Кубе вызвал резкое повышение (на 24% в год) числа зарегистрированных случаев туберкулеза [ 16]. Потребовались усиленные программы по предотвращению распространения туберкулеза, по­зволившие возобновить снижение заболеваемости.

В некоторых социумах имеют место негативные социальные последствия туберкулеза, такие, как «стигма», особенно тягостные для женщин. Сведения об этом заболевании ограничивают возможность создать семью, устроиться на работу и нередко приводят даже к разводу. Исследование, проведенное в Индии, показало, что 15% заболевших туберкулезом женщин (эквивалент­но 100 000 женщин в стране в год) вынуждены уходить из своей семьи [12].

Отрицательное влияние туберкулеза распространяется также на следующее поколение, поскольку бедность родителей отрицательно воздействует и на де­тей. По данным того же самого исследования в Индии, около 8% сельских и 13% городских детей (эквивалентно 300 000 человек в стране) вынуждены бы­ли прекратить школьное обучение, когда родители (обычно отец) заболевали туберкулезом. Другим длительным последствием туберкулеза становится не­платежеспособность. Упомянутое выше исследование в Индии показало, что ²/3 семей были втянуты в долги, чтобы оплатить расходы на лечение. Средний семейный долг был равен 59 долл. США, что эквивалентно 12% годового се­мейного дохода. Таким образом, продолжающееся распространение туберкуле­за обрекает и следующее поколение на риск заболевания и смерти от этой ин­фекции, которой можно избежать.

Литература

1. Dye C et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:677—686.

2. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.

3. Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assess­ment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and pro­jected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank, 1996 (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).

4. Raviglione MC et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997,

11:S115—S123.

5. Global tuberculosis control. WHO Report 2000. Geneva, World Health Organization,
2000 (document WHO/CDS/TB/2000.275).

ках стратегии DOTS, однако без сведений о результатах бактериоскопии для подтверждения успеха лечения.

Достижение поставленных целей базируется на двух принципах — прилага­емые усилия и возможности. Что касается первого из этих принципов, то эпи­демиологическое моделирование продемонстрировало, что достижение по­ставленных целей приведет к значительному снижению эпидемии туберкулеза. Показатели заболеваемости снизятся примерно на 50% за период 8—12 лет (при отсутствии ВИЧ-инфекции). Сообщение, опубликованное в 1991 г. Стайбло (Styblo) и Бамгарнером (Bumgarner), подтвердило оправданность разделения показателей выявления и излечения при оценке распространенности туберку­леза. Так, по прогнозам частота излечения свыше 75% со временем приведет к значительному снижению распространенности туберкулеза. Однако увеличе­ние показателей выявления без соответствующего улучшения показателей из­лечения приведет к явному ухудшению эпидемиологической ситуации [3]. Эта работа повлияла на определение целей, а ее выводы были подтверждены ре­зультатами последующих исследований. Эти исследования показали, что в странах, где достигнуты глобальные ВОЗ цели, показатели заболеваемости снижались на 8—12% ежегодно (число больных снизилось на 50% за 6—9 лет). Показатели смертности снижались еще быстрее — на 9—13% ежегодно (сниже­ние на 50% за 5 лет и даже быстрее) [4].

Приведенные теоретические положения соответствуют опыту прошлых лет и современности. Бремя туберкулеза уменьшилось в большинстве стран Евро­пы на протяжении последнего столетия, но снижение показателей заболевае­мости резко ускорилось (с 4—5 % до 12—13% в год) после внедрения эффектив­ных методов лечения [5]. Подтверждением являются также последние данные, полученные в Перу. Они показали, что после внедрения стратегии DOTS еже­годное снижение показателей заболеваемости составило почти 8%, т. е. в два раза больше, чем до этого [2, 6].

Второй из упомянутых выше принципов состоит в возможности достиже­ния поставленных целей. Социологические и эпидемиологические исследо­вания туберкулеза прошлых лет, проведенные в Индии, выявили, что 70% па­циентов с туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии маз­ков мокроты отмечают симптомы заболевания и обращаются за медицинской помощью. Это свидетельствует о возможности достижения поставленной це­ли при выявлении таких больных в лечебных учреждениях [7]. Возможность достижения цели по высокой эффективности лечения была подтверждена се­риями дополнительных исследований, проведенных в Бенине, Малави, Объ­единенной Республике Танзании и во Вьетнаме при поддержке со стороны IUATLD в конце 1980-х годов. Они показали, что показатели излечения, пре­вышающие 80%, могут быть достигнуты и удержаны [8]. Обзор, проведенный в Объединенной Республике Танзании, показал, что выполнение националь­ной программы позволяет выявить более 70% всех новых случаев заболева­ния. Уже к 2000 г. семь стран достигли глобальных целей, и еще 43 страны со­общили об эффективном излечении более 70% новых случаев заболевания при показателе выявления новых случаев заболевания свыше 50% [2].

Серьезным вызовом миру было бы невыполнение поставленных задач. Эпи­демия туберкулеза в странах, расположенных к югу от Сахары, разрастается ежегодно на 10%, главным образом из-за развернувшейся пандемии ВИЧ-ин­фекции [2]. Высокая смертность больных туберкулезом, инфицированных так­же и ВИЧ, делает невозможным во многих странах достижение глобальных це­лей по излечению. Кроме того, ни цель по выявлению больных, ни цель по их излечению не принимала во внимание ВИЧ-инфекцию. Противотуберкулез­ные службы в настоящее время не в состоянии предотвратить нарастание ту­беркулеза в условиях значительной эпидемии ВИЧ-инфекции (см. главу 69 «Возможно ли держать туберкулез под контролем?»).

Второй преградой к достижению глобальных целей являются неадекватные выявление и учет больных. Несмотря на то что 43% населения мира живет в ре­гионах, принявших стратегию DOTS еще в 1999 г., всего лишь 23% больных с бациллярными формами туберкулеза проводят лечение в соответствии с тре­бованиями этой стратегии [2]. Главными причинами являются ограниченная инфраструктура первичной медико-санитарной помощи во многих странах, широкая доступность диагностики и лечения туберкулеза в частном секторе, особенно в южной части Азии, где проживает треть всех больных туберкулезом. Кроме того, частный сектор в развивающихся странах обычно не сообщает све­дения о выявленных случаях заболевания.

Достижение поставленных глобальных целей зависит от способности стран интенсифицировать внедрение стратегии DOTS, обеспечивающей высокую эф­фективность лечения, в том числе и туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Важное значение имеет также способность программ борьбы с туберкулезом улуч­шить выявление больных путем повышения эффективности соответствующих служб, мобилизации социальных резервов и привлечения частного сектора.

Литература

1. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:213—215.

2. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).

3. Styblo K, Bumgarner R. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidence. Tuberculosis Surveillance Research Unit Progress Report, 1991, 2:60—72.

4. Dye C et al. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS

strategy. Lancet, 1998, 352:1886—1891.

5. Styblo K. Selected papers. Vol. 24, Epidemiology of tuberculosis. The Hague, Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1991.

6. Global DOTS expansion plan: progress in TB control in high-burden countries, 2001.

Geneva, World Health Organization, 2001 (documentWHO/CDS/STB/2001.11).

7. Banerji D, Andersen S. A sociological study of awareness of symptoms among per-
sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,

29:665—683.

8. Broekmans JF. Control strategies and programme management. In: Porter JDH,
McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to the future. Chichester, Wiley, 1994.

55. Что такое DOTS?

И. Смит (I. Smith)¹

DOTS — это рекомендованная в международном масштабе стратегия, направ­ленная на обеспечение излечения туберкулеза [1]. Она базируется на пяти клю­чевых принципах (табл. 56), обычных для стратегии борьбы с болезнями, обес­печивающих раннюю диагностику, лечение источников инфекции, а также препятствующих распространению туберкулеза.

Лечение больных, являющихся источниками инфекции, в качестве страте­гии предупреждения распространения инфекции и борьбы с туберкулезом бы­ло выдвинуто на первый план Крофтоном (Crofton) в начале 1960-х годов [3]. Это было почти через 20 лет после открытия первого эффективного противоту­беркулезного препарата и через 10 лет после контролируемых рандомизирован­ных исследований, показавших, что комбинированные схемы химиотерапии способны излечить больных и предотвратить развитие лекарственной устойчи­вости [4].

Пакет мероприятий, получивший в конечном счете известность как страте­гия DOTS, был впервые сформулирован в национальных программах борьбы с туберкулезом, поддерживаемых IUATLD под руководством д-ра Карела Стиб-ло. Технические и организационные принципы эффективной борьбы с тубер­кулезом Стибло разрабатывал сначала в Объединенной Республике Танзании, а затем в нескольких странах Африки и Латинской Америки на основе окруж­ных руководящих структур. В распоряжении округов имелись персонал и ре­сурсы, достаточные для организации диагностики и лечения, для поддержания поставок и мониторинга выполнения программы в округе с населением 100 000—150 000 человек. Стибло показал, что краткосрочное лечение является обязательным для достижения адекватных результатов лечения на програм­мной основе, он подтвердил также необходимость химиотерапии под непо­средственным наблюдением и разработал принципы регистрации информа­ции, отчетности и лекарственного обеспечения, ставших интегральными ком­понентами DOTS.

ВОЗ начала продвигать эту стратегию в 1991 г. [5], а в 1994 г. разработаны Ос­новные положения эффективной борьбы с туберкулезом [6], в которых четко из­ложены основные положения, ставшие в последующем известными как стратегия DOTS. Эти основные положения были пересмотрены и расширены в 2002 г. [ 7].

Термин «терапия под непосредственным наблюдением» (DOTS) использо­вался уже за несколько лет до этого, но в 1995 г. он был модифицирован ВОЗ

Таблица 56

Принципы и компоненты стратегии DOTS³

Ключевой принцип

Компонент DOTS

Организованное

продолжительное

вмешательство

Точная и ранняя идентификация источника инфекции

Эффективное и приемлемое для пациента лечение

Правительственная поддержка в обеспечении всеобъемлющей продолжительной деятельности по борьбе с туберкулезом

Выявление больных методом микроскопии мазков мокроты среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу характерных симптомов

Стандартизованная краткосрочная химиотерапия с использованием 6-8-месячных схем, по меньшей мере у всех больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокротыЭффективное лечение больных, включая непосредственное наблюдение за приемом препаратов в интенсивной фазе химиотерапии у всех вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты: в фазе продолжения лечения — у всех больных, получающих рифампицин, и у всех при повторном лечении

Эффективное управление Регулярное бесперебойное обеспечение всеми лекарственной терапией необходимыми противотуберкулезными препаратами

Мониторинг окончательного Стандартизованная система регистрации
результата и отчетности, позволяющая оценивать выявление

больных и результаты химиотерапии каждого больного, а также выполнение программы борьбы с туберкулезом в целом

Источник: пункт 2 в списке литературы.

как «краткосрочная химиотерапия под непосредственным наблюдением» и использован для обозначения всеобъемлющей стратегии борьбы с туберку­лезом [8]. Несмотря на то что термин «DOTS» подчеркивает компонент непо­средственного наблюдения, все его аспекты являются обязательными, а само это понятие стало не акронимом, а «маркой» стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ.

Правительственная поддержка является обязательным компонентом стра­тегии DOTS. ВОЗ подчеркивает необходимость поддержки и социальной моби­лизации как средств выполнения правительственных обязательств. Чтобы про­грамма действовала, требуются достаточные средства и административная под­держка для найма персонала, приобретения необходимого оборудования (пре­параты, микроскопы, реагенты, печатные материалы и др.).

Рациональность постановки диагноза преимущественно на основании мик­роскопии мокроты у больных в лечебных учреждениях была детально рассмот­рена в первом разделе данной книги.

Непосредственное наблюдение за лечением означает, что «опытный со­трудник наблюдает за тем, как больной проглатывает таблетки». Это обяза­тельное и фундаментальное положение стратегии DOTS позволяет быть уве­ренным в проведении химиотерапии [2]. Первоначальные документы ВОЗ указывали на необходимость непосредственного наблюдения, проводимого медицинскими работниками [9]. В последующем накопленный опыт выпол­нения программ DOTS во всем мире показал, что обученные непрофессиона­лы могут также эффективно проводить контроль химиотерапии. Такими конт­ролирующими лицами стали добровольцы-общественники в Бангладеш [10], лавочники в Южно-Африканской Республике [11], религиозные лидеры, не­профессиональные работники здравоохранения, а также их добровольные по­мощники из общин. Некоторые исследования последних лет иногда ставят под сомнение необходимость непосредственного наблюдения за приемом препара­тов [12] или же предлагают сократить частоту подобного контроля до одного раза в неделю [13]. Однако выгоды для пациента и службы здравоохранения, связанные с более редким контролем, могут быть нивелированы вероятностью развития лекарственной устойчивости из-за скрытого уклонения больного от приема препаратов. Эффективность назначенного лечения может обеспечить только опытный наблюдатель, доступный и приемлемый для пациента и в то же время подотчетный службе здравоохранения.

Необходимость бесперебойного снабжения противотуберкулезными препа­ратами не требует комментариев. Кроме того, необходимо обращать особое внимание на качество лекарственных средств, особенно если они назначаются в комбинациях фиксированных доз (см. главу 40 «Каковы достоинства и недо­статки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?»).

Система отчетности DOTS, позволяющая просто и ясно прослеживать ди­намику заболевания и выполнение программы, подробно описана в главе 63 «Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендова­на?». Эта система проста и легкодоступна для внутреннего контроля и согласо­вания, она также может быть проконтролирована извне. С этой целью можно пересматривать слайды с мазками мокроты, проводить опрос медицинских ра­ботников и пациентов, проверять потребление лекарственных средств и сопут­ствующих материалов. Оперативные исследования, предназначенные для не­прерывного анализа и улучшения программы, являются еще одним аспектом систематического мониторинга и оценки.

Модификация стратегии DOTS продолжается. Это касается, например, проблемы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и множественной лекар­ственной устойчивости. Подобные модификации, проводимые на базе основ-

Таблица 57

DOTS в странах с незначительной заболеваемостью туберкулезом³

Требуемые компоненты в пакете стратегии DOTS

Дополнительные элементы в борьбе с туберкулезом для стран с низкой заболеваемостью

Правительственная продол­жительная поддержка в борьбе с туберкулезом

Микроскопия мазков мокро­ты для выявления больных — источников инфекции среди лиц, обратившихся в лечебные учреждения с симптомами туберкулеза легких

Стандартизованная краткос­рочная химиотерапия всех больных туберкулезом под непосредственным наблюде­нием за приемом препара­тов не менее первых 2 мес у бактериовыделителей

Правительственная поддержка в борьбе с туберкулезом с це­лью его искоренения: •юридические рамки, в том числе законы об обязательном

учете, когортный анализ результатов лечения и лекарственная

политика;

•политика борьбы с туберкулезом, основанная на консенсусе национальных органов и ведущих организаций;

•поддержание эффективной сети противотуберкулезной службы, обеспечение ее технической оснащенности на национальном уровне и опытными человеческими ресурсами на более низких уровнях

Во всей популяции: выявление заболевших среди пациентов с симптомами легочной патологии

Контроль групп риска (выявление больных активным туберкуле­зом среди групп повышенного риска) Подтверждение диагноза методом посева Определение лекарственной чувствительности, особенно среди групп с высокой ее вероятностью

Распространение контроля (например, выявление источника инфекции и контактов)

Непосредственное наблюдение за химиотерапией более пер­вых 2 мес для лиц из групп высокого риска и при низких показа­телях излечения

Особая химиотерапия при множественной лекарственной ус­тойчивости

Профилактическая химиотерапия недавно инфицированных лиц и лиц из групп высокого риска (например, ВИЧ-инфицированные)

Регулярное бесперебойное обеспечение противотубер­кулезными препаратами (предпочтительно прошед­шими контроль качества комбинациями фиксирован­ных доз препаратов)

Регулирование использования противотуберкулезных препара­тов; резервные лекарственные средства для лечения туберку­леза с множественной лекарственной устойчивостью возбуди­теля должны быть доступными только в высококвалифициро­ванных центрах

Оценка и контроль: использование бактериоскопии мазков мокроты для оценки динамики и результатов лечения

Наблюдение, основанное на универсальной системе отчетности Исследование мазков мокроты и посевов для оценки результа­тов лечения

Контроль лекарственной чувствительности Качественная оценка данных борьбы с туберкулезом (напри­мер, система аудита)

ной стратегии DOTS, получили известность как «DOTS плюс» [14]. Дополни­тельные элементы стратегии, предложенные для стран с незначительной забо­леваемостью туберкулезом, представлены в табл. 57. Они предусматривают ак­тивное выявление больных туберкулезом в отобранных группах повышенного риска, рутинное определение лекарственной чувствительности возбудителя и проведение химиотерапии при латентной туберкулезной инфекции.

Распространение системы DOTS

ВОЗ получает сведения о применении системы DOTS от национальных противо­туберкулезных программ и публикует ежегодные глобальные отчеты, начиная с 1997 г. В 2003 г. была опубликована информация о выявлении заболеваний в 2001 г. и о результатах лечения пациентов, зарегистрированных в 2000 г. Семь опубликованных отчетов показали, что число стран, внедривших систему DOTS, возросло с 70 в 1995 г. до 155 в 2003 г. За период с 1995 по 2000 г. лечение по про­граммам DOTS получили 7,1 млн больных.

Система DOTS стала доступной для 61% мирового населения уже в 2002 г., однако всего 32% больных с впервые выявленным туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты были включены в программу DOTS [ 15].

Препятствиями для быстрого распространения DOTS являются трудности финансового характера, проблемы человеческих ресурсов, неадекватная ин­фраструктура медицинской службы, недостаточное обеспечение высококачес­твенными противотуберкулезными препаратами, а также пробелы в информи­рованности населения об опасности туберкулеза [16]. ВОЗ совместно с рядом наиболее заинтересованных стран разработал так называемый Глобальный план расширения стратегии DOTS, в котором очерчены необходимые меро­приятия и ресурсы по расширению системы DOTS для достижения глобальных целей по борьбе с туберкулезом [17]. Успешное осуществление этого плана по­требует значительных финансовых и человеческих ресурсов. Точно так же по­требуется разработка новой стратегии и вложение дополнительных средств для решения глобальных и региональных проблем борьбы с туберкулезом, в част­ности с туберкулезом у ВИЧ-инфицированных.

Литература

1. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270).

2. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:213—215.

3. Crofton J. The contribution of treatment to the prevention of tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1962, 32:643—653.

4. The prevention of streptomycin resistance by combined chemotherapy. Medical Research Council. British Medical Journal, 1952:1157—1162.