Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1696

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


2 мес, на 5-м месяце и в конце курса химиотерапии [3, 4]. Подобное решение позволяет проводить мониторинг с минимальным количеством тестов.

Лабораторные и клинические сообщения о том, что мокроту получить не­возможно или что больной не отхаркивает мокроту, не означают, что возбуди­тели отсутствуют в мокроте. Очень важно не удовлетвориться подобным отве­том. Для получения мокроты у таких больных провоцируют ее выделение. Можно прикоснуться тампоном к слизистой оболочке гортани или индуциро­вать отхождение мокроты солевым раствором. Это обычно вызывает сильный кашель и появление мокроты в количестве, достаточном для приготовления мазков. Одно лишь присутствие микобактерий в мокроте, особенно при сниже­нии их количества, не должно быть причиной тревоги.



Оценка по клиническим показателям

Клиническая оценка динамики процесса обычно бывает субъективной. Исчез­новение клинических симптомов, улучшение самочувствия, восстановление нормальной активности и прибавка массы тела — все это показатели улучше­ния. Сохранение или возобновление жалоб и клинической симптоматики в со­четании с похуданием (объективный клинический признак ухудшения) указы­вают на необходимость дополнительных бактериоскопических исследований мокроты. Скорость оседания эритроцитов и другие лабораторные тесты нельзя считать надежными, они не являются обязательными для оценки динамики процесса. Клиническая оценка часто бывает единственным способом монито­ринга у больных с внелегочными формами туберкулеза и при стойком отсут­ствии микобактерий в мокроте. Увеличение массы тела в таких случаях остает­ся информативным показателем.



Оценка с помощью рентгенологических исследований

Многие врачи до сих пор предпочитают для контроля за ходом лечения исполь­зовать результаты повторных рентгенологических исследований. Однако, как показали материалы нескольких работ, ориентировка на эти показатели может привести к серьезным ошибкам в оценке результатов лечения и возможного его исхода. Некоторые больные могут продолжать выделять туберкулезные мико-бактерии с мокротой, даже несмотря на наблюдающееся рентгенологическое улучшение. Кроме того, у больных с бактериологическим выздоровлением (что само по себе считается показателем успешности специфической химиотера­пии) на рентгенограммах могут сохраняться патологические изменения, вклю­чая легочные каверны. Наконец, у больного со стойко отрицательными резуль­татами бактериологического исследования мокроты на рентгенограммах могут быть выявлены изменения, трактуемые специалистами как признаки ухудше­ния. Так, в одном из исследований врачи наблюдали 112 больных в течение че­тырех лет после наступления у них бактериологического выздоровления. При этом у 35 (31%) больных изменения на рентгенограммах были расценены как свидетельства клинического ухудшения. У 12 (11%) больных отмечено уве­личение размеров старых каверн или даже появление новых. Таким образом, оценка результатов лечения по динамике рентгенологических данных может приводить к серьезным ошибкам [5].



Резюме

Бактериоскопия мазков мокроты является недорогим и надежным методом оценки эффективности химиотерапии у больных бациллярными формами ту­беркулеза легких. Рентгенологические и клинические методы оценки недо­статочно достоверны при оценке динамики процесса. Бактериоскопия мазков мокроты также являются ценным ориентиром при оценке динамики процесса и его прогноза. Проведение этих исследований на 2-м, на 5-м месяцах и в кон­це курса химиотерапии дает хорошее представление о динамике заболевания и эффективности химиотерапии, проводимой по полноценной программе. Последующие контрольные исследования мазков дают достоверную инфор­мацию о динамике процесса и указывают на качество выполнения програм­много лечения. Однако у отдельных больных результаты бактериологических исследований мокроты будут полезны только в том случае, если при неудаче первой попытки химиотерапии будут назначены другие курсы лечения по эф­фективным схемам.



Литература

  1. Devadatta S et al. Comparative value of sputum smear examination and culture examination in assessing the progress of tuberculosis patients receiving chemother­apy. Bulletin of the World Health Organization, 1966, 34:573—587.

  2. Al-Moamary MS et al. The significance of the persistent presence of acid-fast bacil­li in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest, 1999, 116:726—731.

  1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2002.313).

  2. Enarson D et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

  3. Fox W. The chemotherapy of tuberculosis in developing countries. In: Heaf F, Rugbsy NL, eds. Recent advances in respiratory tuberculosis. London, Churchill,

1968:127—159.

58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1

Т. Санта (T. Santa)2








Появление эффективных противотуберкулезных препаратов произвело рево­люцию в лечении туберкулеза. Ушла в прошлое эра, когда постельный режим, усиленное питание и свежий воздух в санаторных условиях были лучшими из существующих методов лечения больных туберкулезом до появления химиоте­рапии. В настоящее время больных туберкулезом можно лечить в домашних ус­ловиях без отрыва от нормальной жизни и работы (см. главу 36 «Каковы основ­ные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лече­ния туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Стойкое излечение и отсутствие рецидивов достигается в 90—95% случаев благодаря современным схемам химиотерапии, проводимой не только в контролируемых клинических исследованиях, но и в рамках программ.

Регулярный и полностью завершенный курс химиотерапии у впервые выяв­ленных и ранее не леченных больных может обеспечить следующие результаты:

  • Стандартная химиотерапия в течение 18 мес с первоначальным назна­чением трех препаратов в первые 2 мес (без рифампицина) позволяет добиться излечения в 96% случаев при частоте рецидивов не более 3%. Однако широкое применение подобной схемы представляется невоз­можным (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химио­терапии?»).

  • Краткосрочная химиотерапия продолжительностью 6—8 мес с использо­ванием рифампицина хотя бы в ее первой фазе позволяет добиться изле­чения в 97—99% случаев при частоте рецидивов менее 6% (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?»).

  • Развившиеся рецидивы туберкулеза удается излечить в 80—90% случаев при назначении больным в течение 8—9 мес пяти противотуберкулезных препаратов, включая рифампицин в интенсивной фазе лечения и трех препаратов в фазе продолжения лечения. Более 80% всех случаев рециди­ва вызваны микобактериями туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью [1].

  • Результаты повторных курсов химиотерапии у больных, не полностью за­вершивших первоначальный курс лечения, зависят от препаратов, их до-


зировок и продолжительности приема на предыдущем этапе лечения. Именно эти факторы определяют развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [2]. Правильно проводимые программы лече­ния позволяют излечить 70—80% таких больных [3]. • Больные с положительными результатами бактериоскопического иссле­дования мазков мокроты, не прошедшие краткосрочный курс химиотера­пии под наблюдением или повторный курс химиотерапии, имеют мало шансов на излечение при использовании только препаратов первого ряда. Причиной этого обычно бывает развитие лекарственной устойчивости возбудителей к нескольким противотуберкулезным препаратам. Химио­терапия препаратами резервного ряда в течение 18—24 мес позволяет добиться выздоровления без рецидивов не более чем у 2/3 таких больных (см. главу 50 «Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?»). Таким образом, эффективность современных схем химиотерапии высока: вероятность излечения больных, строго выполняющих программу лечения, превышает 98% уже после первого курса химиотерапии. Большинство пациен­тов с рецидивами процесса или недостаточно эффективными результатами первого курса могут быть излечены при повторном курсе химиотерапии. Сле­довательно, имеется незначительная возможность повысить результаты лече­ния с помощью новых противотуберкулезных препаратов. Новые противоту­беркулезные препараты могут способствовать борьбе с туберкулезом, сокращая продолжительность лечения или частоту приема лекарственных средств.

Недостаточная эффективность противотуберкулезной химиотерапии, не­редко отмечаемая на практике, чаще всего обусловлена нарушениями режима проведения правильно назначенного лечения (см. главу 39 «Почему химиоте­рапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?» и главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Неэффективность химиотера­пии при плохо организованных программах превышает 30%. Чаще всего отме­чается нерегулярность приема препаратов, особенно если он непосредственно не контролируется, имеют место перебои в обеспечении лекарственными сред­ствами, они не бесплатны и не общедоступны. Летальные исходы в процессе химиотерапии (по разным причинам) могут быть высокими, особенно в связи с ВИЧ-инфекцией или при поздней диагностике.

Возможности дальнейшего улучшения технических аспектов программ борьбы с туберкулезом достаточно велики (см. главу 55 «Что такое DOTS?»). Однако новые препараты могут существенно облегчить осуществление про­грамм. Удлинение периодов между приемом противотуберкулезных препаратов при прерывистых схемах позволит сократить число посещений больных и об­легчит контроль за регулярностью лечения (см. главу 27 «Что такое прерывис­тая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?»). Однако для этого необходимы два или три эффективных препарата, таких же действенных, с достаточно продолжительным временем полувыведения из ор­ганизма. Более эффективные противотуберкулезные препараты, дополнитель­

но к изониазиду и рифампицину, позволят сократить начальную интенсивную фазу лечения, преодолеть лекарственную устойчивость и снизить риск леталь­ного исхода в первые недели проведения химиотерапии.

Принципиальная проблема, сохраняющая свое значение и в настоящее вре­мя, заключается в воздействии на персистирующие микобактерии, находящи­еся в дремлющем состоянии. Имеющиеся противотуберкулезные препараты весьма слабо или совсем не воздействуют на подобные формы возбудителя (см. главу 21 «Как действует противотуберкулезная терапия?»). Цель второй фазы химиотерапии состоит в ликвидации медленно или изредка репродуцирую­щихся форм микобактерий. Это весьма напоминает действие профилактичес­кой химиотерапии, проводимой у лиц, инфицированных микобактериями ту­беркулеза, но не страдающих этим заболеванием. Лекарственные средства, способные повлиять на туберкулезные микобактерии в латентном состоянии, или препараты, стимулирующие иммунные процессы разрушения таких мико-бактерий, могут сократить продолжительность химиотерапии. Более короткие сроки лечения туберкулеза могут повысить его эффективность, снизить число неудач, уменьшить объем работы и стоимость лечения.

Таковы некоторые из направлений предстоящих исследований. Однако уже существующие технологии и хорошо организованные программы позволяют излечить большинство больных туберкулезом и ликвидировать большинство источников инфекции в течение нескольких дней или недель лечения. Если значительная часть источников инфекции будет своевременно выявляться и излечиваться, то следует ожидать быстрого снижения распространенности туберкулеза, а также смертности от этого заболевания.



Литература

  1. Cao JP et al. Two-year follow-up of directly-observed intermittent regimens for smearpositive pulmonary tuberculosis in China. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:360—364.

  2. Datta M et al. Critical assessment of smear-positive pulmonary tuberculosis patients after chemotherapy under the district tuberculosis programme. Tubercle and Lung

Disease, 1993, 74:180—186.

3. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization,
2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).

59. Препятствует ли первичная

лекарственная устойчивость борьбе с туберкулезом?1

М. Эспинал (M. Espinal)2, Т. Фриден (T. Frieden)3








В начальный период применения химиотерапии зачастую использовались не­оптимальные схемы лечения; прием препаратов нередко был нерегулярным, эффективность терапии часто была низкой. В результате этого увеличивалось количество больных с хроническими формами туберкулеза легких, выделяю­щих устойчивые к лекарственным средствам штаммы возбудителя. Высказыва­лись опасения, что эти больные все чаще будут служить источниками инфек­ции для окружающих, распространяя туберкулез с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (см. главу 43 «В чем состо­ит различие между типами лекарственной устойчивости?»). В результате пер­вичная лекарственная устойчивость при туберкулезе может стать такой же зло­бодневной клинической и эпидемиологической проблемой, как и устойчивость к пенициллину при некоторых стафилококковых инфекциях. Появились сооб­щения о том, что среди больных с впервые установленным диагнозом туберку­леза частота лекарственной устойчивости достигла 50% и более. Эти сообщения относились преимущественно к развивающимся странам, на которые действи­тельно приходилась большая часть неудовлетворительных результатов химио­терапии. Однако проблему здесь представляла не первичная, а приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость.

Сравнительный анализ результатов различных клинических наблюдений и испытаний представлялся практически невозможным в основном по причи­не значительных различий в использованных лабораторных методах, в крите­риях определения лекарственной устойчивости и в способах отбора больных для исследуемых групп.

Глобальный проект ВОЗ/IUATLD по надзору за лекарственной устойчивос­тью при туберкулезе позволил преодолеть эти методологические трудности. Эпидемиологические исследования проводились с 1994 по 1999 г. в 72 странах и территориях. Применялись строго унифицированные методы, включая реп­резентативные популяционные выборки, точную дифференциацию впервые

Рис. 20

Страны/территории с наиболее высокой распространенностью мультирезистентного туберкулеза. Глобальный проект ВОЗ/ IUATLD по контролю устойчивости к противотуберкулезным препаратам3









и со о.

16­14­12­10­8 6 4 2

О-1








I I

е

го

со «о


со

ос со

I £

s о

I CD

S О. S

3 i i I 8

^ о о.


55

2

СО

cS 5

2 е.

СО

' Источник: пункт 1 в списке литературы.


заболевших и уже ранее лечившихся больных туберкулезом, стандартные лабо­раторные методы, а также международную профессиональную программу тес­тирования [1]. Четкие тенденции были отмечены в 28 странах/территориях.

Относительно высокая распространенность множественной лекарствен­ной устойчивости была отмечена в 11 из 65 стран/территорий, где выполня­лись эти исследования (рис. 20). В остальных районах данная проблема не представлялась существенной. Следовательно, множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе не является универсальной. Высокая распро­страненность устойчивости к стрептомицину документирована во многих странах, но значение этого факта весьма ограничено, так как применение стрептомицина при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом было запрещено в большинстве стран [2]. Столь же четко документирована высокая распространенность устойчивости к изониазиду, но не к рифампици-ну или этамбутолу.

В табл. 59 представлены данные о распределении лекарственной устойчиво­сти среди впервые выявленных больных туберкулезом.

Заслуживают внимания результаты повторных (два и более) сопоставимых обзоров по динамике частоты первичной лекарственной устойчивости. Эти ис­следования, проводившиеся в 28 странах/территориях в период 1994—1999 гг., не выявили признаков нарастания этого показателя. В большинстве районов частота первичной лекарственной устойчивости оставалась на относительно стабильном уровне.


Систематический надзор и математическое моделирование позволяют пола­гать, что частота лекарственной устойчивости, и особенно множественной, у впер­вые выявленных больных будет и в дальнейшем оставаться на низком уровне в большинстве регионов мира [4]. Подобный прогноз основан на том предположе­нии, что штаммы микобактерий туберкулеза, обладающие множественной лекар­ственной устойчивостью, отличаются сниженной генетической стойкостью по сравнению с лекарственно чувствительными штаммами, т. е. устойчивые к препа­ратам штаммы микобактерий в меньшей степени способны заражать окружающих либо же вызывают менее тяжелые и опасные в эпидемиологическом отношении формы заболевания. Относительная стойкость, измеряемая методами молекуляр­ной генетики (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов в пучках), вы­явила существенные различия между устойчивыми и чувствительными штаммами микобактерий. Установлено, что штаммы с множественной лекарственной устой­чивостью при относительно сниженной стойкости в среднем менее способны к персистированию в самоподдерживающихся трансмиссионных циклах. Новые случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возникают как побочный эффект недостаточного лечения больных с сохраненной лекарственной чувствительностью или с лекарственной устойчивостью к одному лекарственному препарату.

Неэффективное лечение больных может приводить к нарастанию частоты множественной лекарственной устойчивости среди впервые выявленных боль­ных туберкулезом, как это имеет место в Эстонии, Латвии, частично и в Рос­сийской Федерации. Основным спасительным средством в подобных ситуаци­ях является обеспечение полноценного лечения больных с лекарственно чувствительными или формами туберкулеза с лекарственной устойчивостью к одному лекарственному препарату. Лекарственные препараты резервного ря­да будут необходимыми для индивидуализированного лечения больных с мно­жественной лекарственной устойчивостью. Однако предотвращение эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя будет зависеть от факторов, определяющих распространение инфекции. К их числу от­носятся, прежде всего, относительная стойкость специфических штаммов возбу­дителя, особенности человеческой популяции и условий проживания (напри­мер, скученность). Описаны случаи быстрого и интенсивного распространения мультирезистентного туберкулеза, вызванного стойким штаммом микобактерий, среди больных СПИДом с тяжелой иммунодепрессией. Эти больные были госпитализированы в условиях недостаточного инфекционного контроля [5]. Таким образом, вполне вероятно значительное распространение штаммов ми-кобактерий с множественной лекарственной устойчивостью среди плохо пита­ющихся заключенных в переполненных тюрьмах [6]. В подобных ситуациях особенно необходимы препараты резервного ряда, позволяющие сдерживать эпидемию мультирезистентного туберкулеза. В противоположность этому име­ется крайне мало предпосылок для развития эпидемии мультирезистентного туберкулеза в обществе, особенно при отсутствии значительной прослойки на­селения со снижением иммунитета.

В настоящее время получены вполне убедительные доказательства того, что прогноз при стандартной химиотерапии больных туберкулезом с первичной ле­карственной устойчивостью к одному из противотуберкулезных препаратов (за исключением рифампицина) почти столь же благоприятный, как и у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя [ 7]. Только очень высокий уровень первичной лекарственной устойчивости среди всей популя­ции способен снизить общие показатели эффективности стандартной двух­фазной химиотерапии туберкулеза при ежедневном назначении в первой фазе четырех противотуберкулезных препаратов. Таким образом, нет оснований по­лагать, что первичная лекарственная устойчивость приобретает более значи­тельную опасность для общества, чем существующая в настоящее время опас­ность экспозиции к источнику распространения лекарственно-чувствительных форм микобактерий.

Смотрите также файлы