Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

терий туберкулеза, прежде всего в самих лечебных учреждениях. Это не только защитит других больных, но также и сотрудников, которые являются жизненно важным ресурсом в борьбе с туберкулезом.

Литература

1. Pearson ML et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis: a risk to patients and health care workers. Annals of Internal Medicine, 1992, 117:191—196.

2. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected persons — Florida and New York, 1988-1991. Morbidity and Mortality Weekly

Report, 1991, 40: 585—591.

3. Coronado VG et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tubercu­losis among persons with human immunodeficiency virus infection in an urban hospital: epidemiologic and restriction fragment length polymorphism analysis. Journal of Infectious Diseases, 1993, 168:1052—1055.

4. Small PM et al. Exogenous reinfection with multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. New England Journal of

Medicine, 1993, 328: 1137—1144.

5. Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis:
epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical Association,

1996, 276:1229—1235.

6. Aita J et al. Hospital transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tubercu­losis in Rosario, Argentina. Medicina, 1996, 56:48—50.

7. Harries AD et al. Delays in diagnosis and treatment of smear-positive tuberculosis and the incidence of tuberculosis in hospital nurses in Blantyre, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91:15—17.

8. Ritacco V et al. Nosocomial spread of human immunodeficiency virus-related mul-tidrug resistant tuberculosis in Buenos Aires. American Journal of Infectious Disease,

1997, 176: 637—642.

9. Wilkinson D et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented
by restriction fragment length polymorphism. Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91:318.

10. Do AN et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to occupational exposures to health care workers in Chiang Rai, Thailand. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:377—381.

11. Muzzy de Souza GR et al. Tuberculin conversion among health care workers in a general hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Final results. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 157: (3) Abstract A 705.

12. Sidibe K et al. Tuberculin skin test reactivity among health care workers and level of exposure to tuberculosis patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. International Journal of Tuberculosisand Lung Disease, 1997, 1:S103.

13. Granich R et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facil­ities inresource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 1999:1—51 (document WHO/CDC/TB/99.269).

66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?

Х. Ридер (H. Rieder)¹

Риск экспозиции к микобактериям туберкулеза зависит в принципе от следую­щих трех факторов:

• количества больных, способных распространять микобактерии туберку­леза в своем окружении (в основном это больные, в мазках мокроты у ко­торых обнаруживаются M. tuberculosis);

• продолжительности бактериовыделения у таких больных;

• частоты и продолжительности контактов между источником инфекции и восприимчивыми к туберкулезу лицами.

Риск инфицирования микобактериями туберкулеза после имевшей место экспозиции также определяется следующими тремя факторами:

• количеством содержащих возбудителя капельных ядер, которые проду­цирует при кашле больной, выделяющий M. tuberculosis;

• объемом воздуха, в котором распределяются эти капельные ядра;

• периодом, в течение которого восприимчивый к туберкулезу индивидуум вдыхает подобные капельные ядра.

Таким образом, распространение M. tuberculosis обычно происходит в об­щинах и среди групп населения с высокой распространенностью бациллярно­го туберкулеза, длительное время остающегося опасным для окружающих. Кроме того, имеют значение частые контакты между людьми. Распростране­ние инфекции также наиболее вероятно при высокой концентрации M. tuber­culosis в воздухе помещений при длительном пребывании в них. Восприимчи­вые к туберкулезу лица наиболее часто инфицируются туберкулезом при дли­тельном и прямом контакте с больными открытыми формами туберкулеза легких.

Степень опасности инфицирования вне помещения существенно отличает­ся от риска заражения в закрытом пространстве. Содержащие инфекцию ка­пельные ядра распределяются в неопределенно большом объеме наружного воздуха. Кроме того, содержащиеся в них возбудители быстро погибают под воздействием солнечного света. Внутри помещений капельные ядра, напротив, накапливаются, особенно в условиях недостаточной вентиляции. Поэтому вну­трисемейные контакты создают гораздо более высокую степень опасности, чем

Специалист по здравоохранению, Отдела борьбы с туберкулезом Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж (Франция).

контакты в обществе, а интимные контакты сопряжены с наибольшей степе­нью риска инфицирования M. tuberculosis [1].

Таким образом, распространение M. tuberculosis может иметь место в любых местах и ситуациях, где имеются указанные предпосылки. К числу таких мест относятся: тюрьмы, больницы, школы, конторы, салоны самолетов и др. Одна­ко первостепенное значение для эпидемиологии имеет вопрос об основных ме­стах распространения инфекции. Внутрисемейные контакты, несомненно, ос­таются наиболее опасными при распространении туберкулеза. Почти всегда новые случаи заболевания связаны с контактами в семье, причем с самыми тес­ными контактами — в квартире, спальне и т. д. Противоположную крайность представляет собой возможность инфицирования в салоне самолета [2]. Веро­ятность этого мала, так как вряд ли среди числа пассажиров часто оказываются больные бацилляными формами туберкулеза, продолжительность полетов не­велика, а вентиляция в салонах самолетов хорошая [3].

Сотрудники лечебных медицинских учреждений составляют особую группу населения, подверженную более высокой опасности заражения туберкулезом, чем население в общем. Они гораздо чаще и продолжительнее контактируют с больными, диагноз туберкулеза у которых еще не установлен и лечение не на­чато. Эти обстоятельства и определяют повышенный риск заражения туберку­лезом у медицинских работников [4]. Точно так же заболеваемость туберкулезом высока во многих тюрьмах. В странах со значительным процентом заключенных контакт в закрытых камерах бывает тесным и продолжительным. Кроме того, диагноз бациллярного туберкулеза в тюрьмах устанавливается с опозданием. Все это обусловливает высокое распространение туберкулеза в подобных учрежде­ниях [5].

Методы снижения распространения туберкулезной инфекции определяются факторами, изложенными выше. Существующие в настоящее время технологии могут мало что сделать для непосредственного предупреждения инфекционных случаев заболевания на массовом уровне. Продолжительность инфекционной опасности может быть сокращена, но точная идентификация и полноценное ле­чение таких больных осуществляются преимущественно при эффективной ра­боте диагностической и лечебной служб системы здравоохранения. Это остает­ся основным путем ограничения распространенности микобактерий туберкуле­за. Административные мероприятия и усовершенствование систем вентиляции (снижение количества капельных ядер) в специализированных учреждениях ти­па тюрем и больниц могут быть важными методами, не требующими больших затрат.

Ведущие методы снижения распространенности туберкулеза остаются оди­наковыми вне зависимости от места использования этих методов. Случаи забо­левания туберкулезом должны быть идентифицированы как можно раньше, возможно, уже при обращении пациента в лечебное учреждение по поводу симптомов респираторного поражения. Такие больные должны незамедлитель­но получать эффективную химиотерапию с соблюдением необходимой ее час­тоты и продолжительности, обеспечивающей хорошие ее результаты. Данная стратегия остается наиболее эффективным методом снижения риска экспози­

можно сравнивать экспериментальные схемы между собой и таким образом оп­ределить индивидуальное значение каждого препарата или лечебного фактора. Точно так же можно установить взаимодействия между ними, обеспечивающие достижение положительного бактериологического или рентгенологического эффекта и предупреждение рецидивов, или же развитие побочных реакций и формирование лекарственной устойчивости. С помощью таких сопоставле­ний можно также выявить наличие синергизма или антагонизма между изучае­мыми препаратами или иными факторами.

Этические аспекты

До сих пор в адрес контролируемых клинических испытаний иногда раздаются критические замечания, содержащие такие обобщения, как: «Контролируемые терапевтические испытания — это экспериментирование на людях, поэтому они неэтичны». Однако такие заявления не учитывают того, что назначение больным людям лечения, не подтвержденного количественными доказательст­вами его благотворного действия, или связанного с ним определенного риска является экспериментированием на людях. Более того, это, по сути, является экспериментированием с лечением, результаты которого остаются неизвест­ными. Если только заболевание не является смертельным, неизбежные по­грешности могут легко привести к ошибкам, поэтому в настоящее время счита­ется неэтичным для врача и небезопасным для больного применять новый ме­тод лечения, который не был ранее апробирован в клинических испытаниях.

Для проведения клинических испытаний всегда должно иметься серьезное обоснование, например, потребность в более эффективном или менее сложном лечении, стремление сократить продолжительность и стоимость лечения или уменьшить частоту развития побочных реакций и рецидивов заболевания. Более того, должны иметься веские основания для того, чтобы идти на определенный риск. Потенциальная опасность экспериментальной терапии должна уравнове­шивать негативные последствия от болезни (как для больного, так и для обще­ства в целом), если больных не лечить или если проводить терапию по старым традиционным схемам. Врачи, принимающие участие в клинических испытани­ях, должны иметь возможность, зафиксированную в протоколе испытаний, ис­ключить больного из исследования или расшифровать кодирование, если про­должение тестируемой схемы лечения способно, по мнению врача, причинить вред больному. Такие гарантии обязательно должны быть предоставлены, даже если это грозит свести на нет результаты всего запланированного исследования. Таким образом, лечение по новым схемам при строгом соблюдении принципов контролируемых испытаний обеспечивает соблюдение законов медицинской этики и в то же время гарантирует высокое качество научных данных.

Протокол контролируемых испытаний

Обязательным требованием к контролируемым испытаниям является их тща­тельная подготовка в соответствии с протоколом (конкретный план и рабочая программа). После принятия решения о проведении контролируемых испыта­ний группа экспертов разрабатывает специальный протокол. В эту группу должны входить не только врачи, но и представители других специальностей, участвующих в клинических испытаниях, например, бактериолог, статистик, медицинская сестра, социолог, биохимик, иммунолог и администратор. В про­токоле должны быть четко определены цели исследования, его методы и кален­дарные планы, а также обязанности всех участников клинических испытаний. Это документ, которым должны строго руководствоваться все исполнители в течение всего срока исследования. Любые, даже самые минимальные откло­нения от протокола должны быть рассмотрены и утверждены координацион­ным центром испытаний; в противном случае вся проведенная работа может пойти насмарку. Таким образом, протокол клинических испытаний должен быть подготовлен очень тщательно, квалифицированно и с большой ответ­ственностью. Если такое планирование не выполнено, т. е. если предполагает­ся проводить исследование без протокола, то оно по своей сути не будет насто­ящим клиническим испытанием и результаты такой работы не будут убедитель­ными, а иногда и вообще не будут иметь никакой ценности.

Предварительная оценка

Перед окончательным утверждением протокола клинических испытаний мо­гут быть проведены предварительные (пилотные) исследования, чтобы быст­ро получить важную информацию, например, о пригодности для практичес­кого использования предлагаемой методики и ее надежности, о возможных побочных эффектах или о приемлемости избранной тактики. Иногда бывает полезно провести краткую предварительную апробацию протокола, чтобы ус­тановить, не содержатся ли в нем какие-либо серьезные дефекты. Каждый ис­следователь вправе еще до начала работы просить о необходимых поправках и дополнениях, с тем чтобы они своевременно были внесены в протокол. Каждый исполнитель должен относиться к контролируемым испытаниям как к своему кровному делу и полностью разделять ответственность за их выпол­нение и результаты. Очень важно, чтобы окончательный вариант протокола был согласован со всеми ответственными исполнителями до того, как начнут­ся клинические испытания.

Обычно в протоколе, четко описывающем все определения и инструкции, должны иметься следующие разделы:

1. Цель исследования.

2. Изучаемый метод лечения (с его обоснованием, этическими соображени­ями, а также относящимися к нему исследованиями).

3. Изучаемая популяция и требования к отбору.

4. Распределение на группы по методам лечения.

5. Проведение лечения.

6. Мониторинг прогресса.

7. Регистрация данных и подготовка отчета.

8. Анализ и оценка данных, интерпретация результатов.