Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1682

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Анализ данных, заполнение таблиц и интерпретацию результатов нужно всегда делать в тесном сотрудничестве со статистиками. Обычно не возникает разногласий по поводу факторов, которые должны быть проанализированы для определения эффективности схем лечения или отдельных препаратов. Однако градация результатов и, следовательно, оценка эффективности химиотерапии (в бактериологическом, рентгенологическом и клиническом плане) в разных центрах могут существенно различаться. Это особенно вероятно, если в прото­коле не указаны четкие критерии, которые будут неукоснительно соблюдаться всеми исполнителями. Поэтому следует дать определения таким понятиям, как «отсутствие симптомов», «благоприятный ответ», «закрытие каверны», «улуч­шение», «безрезультатность», «сомнительный результат», «прекращение лече­ния» или «рецидив».

Если в соответствии с условиями испытаний необходимо периодически проводить рентгенологические исследования (хотя их значение очень невели­ко) и определять степень поражения легких (количество каверн и их величина), специалисты должны пользоваться единой, т.е. унифицированной, терминоло­гией. Так как интерпретация результатов рентгенологических исследований органов грудной клетки в наибольшей степени зависит от индивидуального опыта работы, оценку этих материалов, если возможно, должна производить группа независимых экспертов. Однако при крупномасштабных исследовани­ях очень трудно организовать многократную оценку рентгенограмм. Поэтому обычно все снимки читает один и тот же исследователь, который помимо это­го в исследовании не участвует. Такой подход обычно дает удовлетворительные результаты, так как обычно целью этих анализов является сравнение рентгено­логических данных в начале испытаний и в динамике. В любом случае оценку рентгенологических данных должен производить человек, не располагающий клинической информацией о больном и о схеме его лечения. Если имеется воз­можность, бактериологические и другие данные должны учитываться также слепым методом.

Анализ неудач, рецидивов и летальных исходов, имевших место во время проведения испытаний, является не менее важным, чем анализ эффективнос­ти лечения и количества успешных результатов. Более того, необходимо про­анализировать информацию о всех больных, которым пришлось из-за развития побочных реакций изменить схему лечения или у которых имелись большие перерывы в лечении, даже если они совершенно не были связаны с самой хи­миотерапией. Досрочное прекращение лечения или самовольный выход из ис­пытаний из-за токсичности препаратов могут быть связаны с недостатками схемы химиотерапии. Нередко большое количество больных, вышедших из ис­следования, или нерегулярность приема больными лекарств могут указывать на наличие каких-либо организационных проблем, что требует проведения специ­ального анализа.



Представление отчета об испытаниях

При подготовке отчета об испытаниях очень важно дать возможность читателю познакомиться со всем планом исследования и с ходом его выполнения. По­этому в отчет должны быть внесены наиболее важные разделы протокола, в ча­стности, критерии включения больных в испытания, изучаемые схемы, методы рандомизации, ведение больных и методы оценки ответной реакции больных на лечение. Должно быть указано общее число больных, включенных в иссле­дование, численный состав разных групп и причины исключения тех или иных больных из заключительного анализа. Должны быть описаны все использован­ные методы для предупреждения ошибок, чтобы читатель имел возможность самостоятельно судить о правильности принятых решений.

Чтобы продемонстрировать возможность сопоставления результатов, полу­ченных в разных группах больных, отчет должен содержать таблицы с исходными данными о всех больных (возраст, пол, масса тела, результаты бактериологическо­го исследования мокроты, чувствительность к противотуберкулезным препара­там, результаты рентгенологических исследований, наличие и размеры каверн).

При оценке результатов лечения необходимо уделить должное внимание анализу других переменных (не только схем лечения), которые могли повлиять на эффективность лечения или частоту развития рецидивов. При интерпрета­ции результатов авторы должны четко обосновать, почему полученные резуль­таты связаны с одними факторами и не связаны с другими.

Отчет должен быть представлен таким образом, чтобы читатель мог легко понять, что было сделано во время испытаний и как именно это было сделано, с тем чтобы читатель мог сам оценить результаты исследования. Он должен иметь возможность сделать свои собственные выводы на основании научно представленных фактов и данных. Вот почему результаты хорошо спланиро­ванных контролируемых клинических испытаний так убедительны и так легко воспринимаются медицинской общественностью.

Заключение

Методика проведения контролируемых испытаний не встретила единодушного одобрения. Нередко возникали споры и высказывались мнения о некорректно­сти обобщения результатов, потому что изучаемые группы слишком малы или потому что люди очень различаются. Индивидуальные различия могут быть столь велики, что все обобщения приведут к ошибочным выводам, а индивиду­альный ответ на лекарства варьируется в значительной степени и вследствие этого является непредсказуемым.

Действительно, многие характеристики (возраст, пол, метаболизм, бытовые условия, физические и эмоциональные стрессы, а также многие другие внеш­ние факторы, определяющие течение и исход болезни) могут существенно варьироваться у разных больных. На основании этого противники контролиру­емых испытаний приходят к выводу, что в ходе их выполнения делается попыт­ка сопоставления несопоставимых вещей, и поэтому такие сравнения некор­ректны. Однако авторы таких рассуждений не учитывают сами принципы ме­тода контролируемых испытаний.

Биостатистика говорит нам, что вариабельность является существенной чер­той всего живущего на земле, поэтому она естественна и нормальна [6]. Однако эта вариабельность находится в определенных границах, которые можно опре­делить с помощью методов статистики. Например, когда какой-то фактор из­учен в серии исследований, выполненных в рандомизированной группе (выбор­ка), то полученные результаты группируются с возрастающей частотой вокруг какой-то определенной величины. Характеристика этого распределения может быть выражена количественно, что позволяет проводить сравнения между раз­личными сериями исследований. Таким образом, мы получаем информацию, которая абсолютно достоверна для изученных выборок. В контролируемых ис­пытаниях получают так называемые групповые результаты, т. е. результаты, ко­торые относятся ко всей группе в целом. На основании этих результатов невоз­можно предсказать, как будет реагировать на данную схему лечения тот или иной индивидуум из группы, однако с большой уверенностью можно сказать, как на такое лечение будет в целом реагировать аналогичная группа. Только ме­тод контролируемых испытаний может нейтрализовать влияние существующих между людьми индивидуальных различий в том, как протекает болезнь и как она поддается лечению. Поэтому такие различия не снижают ценности метода кон­тролируемых испытаний, а напротив, подтверждают ее.

Между тем хорошо известно, что суждения, основанные на личных впечат­лениях, могут быть ошибочными. Клинический опыт, основанный на индиви­дуальных впечатлениях, может иметь большую ценность, однако оценка схемы лечения, основанная только на интуитивных впечатлениях, не может быть при­нята без ограничений и скептицизма.

Многие врачи руководствуются в своей повседневной работе предыдущими собственными клиническими впечатлениями или учебными доктринами, по­строенными на индивидуальных впечатлениях других людей. Такие доктрины, особенно если их переписывают из книги в книгу и неоднократно повторяют маститые учителя, могут легко стать догмами в умах некоторых специалистов,

как будто они являются доказанными фактами. Благодаря традиционным ме­тодам обучения и преподавания к авторитетным суждениям и заявлениям обычно относятся с большим уважением и принимают их на веру, не подвергая никаким сомнениям. Выпускники и аспиранты медицинских институтов не­редко соглашаются с такими суждениями, совсем не задумываясь над тем, а бы­ла ли их истинность доказана научными методами.

Однако лечение больных людей должно быть основано на самых лучших из известных научных данных. В течение последних пяти десятилетий было убе­дительно показано, что на сегодняшний день контролируемые клинические испытания являются самым оперативным методом получения надежной и до­стоверной информации об эффективности новых методов лечения и о степени риска, связанного с этими методами. Наглядный прогресс в лечении больных туберкулезом был достигнут преимущественно благодаря тому, что все исполь­зуемые в настоящее время схемы терапии были предварительно апробированы в контролируемых клинических испытаниях. Эти испытания заложили основы для стандартизации химиотерапии больных туберкулезом и способствовали ее внедрению в глобальном масштабе.



Литература

  1. Amberson JB et al. A clinical trial of sanocrysin in pulmonary tuberculosis. American Review of Tuberculosis, 1931, 24:401-35.

  2. Martini P, Resendahl A. Bilanz der Goldtherapie bei der Lungentuberculose; Sanocrysin. Zeitschrift fur Tuberkulose, 1940, 84:330-340.

  3. Pinner M, ed. Pulmonary tuberculosis in the adult. Its fundamental aspects. Springfield, IL, Thomas, 1945.

  4. Fox W. The scope of the controlled clinical trial, illustrated by studies of pulmonary tuberculosis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1971, 45:559—572.

  5. A concurrent comparison of home and sanatorium treatment of pulmonary tuber­culosis in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1959, 21:51—144.

  6. Hill AB. Principles of medical statistics, 8th ed. London, The Lancet Ltd, 1967:12.

68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?

К. Де Реймер (K. De Riemer)7, П.М. Смол (P. M. Small)8









Что такое молекулярная эпидемиология?

Молекулярная эпидемиология представляет собой сочетание лабораторных мето­дов молекулярного исследования, направленных на идентификацию индивиду­альных штаммов бактерий, с традиционными методами полевых эпидемиологи­ческих исследований, позволяющих определять особенности и распространение заболевания [ 1]. Изучение структуры ДНК микобактерий туберкулеза с помощью методики полиморфизма длины ее рестрикционных фрагментов (RFLP) позволя­ет судить о генетическом родстве штаммов микобактерий, выделенных от боль­ных. Пациенты, инфицированные идентичными штаммами микобактерий, веро­ятно, заразились друг от друга или от общего источника. Таким образом, в контек­сте эпидемиологических данных имеется возможность получить доказательства трансмиссии инфекции между больными активными формами туберкулеза.

Технология молекулярной эпидемиологии имеет определенные ограничения. Так, до сих пор невозможно проследить трансмиссию инфекции, если не полу­чены культуры микобактерий туберкулеза от каждого больного. Исследование ДНК требует высокого качественного контроля и соответственно высокой ква­лификации и профессионализма лабораторных работников. Не менее важное значение имеют гипотеза, требующая тестирования, план, наиболее подходящий для ее тестирования, а также четко определенная и правильно выполняющаяся схема выборочного исследования. Например, отсутствие дополнительной эпиде­миологической информации существенно ограничивает и обедняет информа­цию о сериях случаев туберкулеза, получаемую методами анализа ДНК.



Какова роль молекулярной эпидемиологии в борьбе с туберкулезом?

Методы молекулярной эпидемиологии были впервые использованы при ис­следованиях вспышек туберкулеза, для того чтобы проследить и подтвердить

предполагаемые эпидемиологические взаимосвязи, а также для демонстрации эффективности методов контроля. Исследование ДНК штаммов микобакте-рий от разных больных было проведено при вспышке туберкулеза в учрежде­нии для лиц, инфицированных ВИЧ. В сочетании с информацией, получен­ной при эпидемиологическом обследовании (опросы больных и кривая эпиде­мии), стало возможным точно установить источник инфекции и всю цепочку ее трансмиссии. Не менее важным было и то обстоятельство, что методы мо­лекулярного анализа служили подтверждением рекомендованных меропри­ятий, они сделали объективным мониторинг, существенно дополнили специ­фичность и целенаправленность мероприятий органов здравоохранения. Это касалось скрининга и раннего выявления новых случаев туберкулеза, их изо­ляции от других восприимчивых контактов, а также проведения профилакти­ческой химиотерапии инфицированным контактам. Последующий эпидемио­логический надзор за учреждением, где имела место вспышка туберкулеза, подтвердил эффективность проведенных мероприятий и продемонстрировал разрыв цепочки трансмиссии инфекции [2].

Исследования вспышек туберкулеза в последние годы проводится с исполь­зованием методов молекулярной генетики, что позволяет установить новые ме­ста и источники распространения туберкулеза. Методы молекулярной эпиде­миологии убедительно продемонстрировали пути трансмиссии туберкулеза, имевшие место в заведениях типа коммерческих [3] и нелегальных баров [4], в трущобах [5] и тюрьмах [6—9], в приютах и в иных местах, используемых без­домными в городах [ 10, 11]. Эти методы позволили быстро исключить возмож­ность возникновения вспышек туберкулеза, не прибегая к дорогим и длительным эпидемиологическим исследованиям и к несоответствующим вмешательствам. Мини-эпидемии туберкулеза и даже отдельные случаи заболевания, связан­ные с заражением от больного, выявленного уже много лет тому назад, под­твердили важность и необходимость лечения каждого, самого «трудного» не­дисциплинированного пациента [12]. Столь же важно быстро и эффективно выявлять контактных лиц для проведения мер профилактики. Методы молеку­лярной эпидемиологии были использованы при подтверждении трансмиссии туберкулеза в лечебных учреждениях. Это были не только случаи переноса ин­фекции от одного больного к другому, но и заражение медицинских работников от больных или, наоборот, больных от медицинских работников [13, 14]. Доку­ментирован также перенос инфекции при неадекватной стерилизации инстру­ментария, например бронхоскопов [15, 16]. Значимость подобной информации состоит в том, что установление мест и путей переноса инфекции ориентирует в мероприятиях по предотвращению трансмиссии туберкулеза. Эффективное их проведение может сократить или прекратить новые случаи заболевания.

Применение методов молекулярной эпидемиологии при исследованиях, проводимых на уровне популяций, представляет особые трудности из-за их до­роговизны и необходимости большой лабораторной базы. Тем не менее они обеспечивают получение новых, не достижимых иными методами знаний о ди­намике трансмиссии туберкулеза в сообществе. Примером может служить мас­совое исследование, проводившееся в Сан-Франциско (США) на протяжении

7 лет. Оно четко продемонстрировало, что снижение частоты трансмиссии ту­беркулезной инфекции частично обусловлено результатами мероприятий, предпринятых службой здравоохранения. Эти мероприятия существенно снизи­ли число случаев заражения туберкулезом среди уроженцев США, что подтвер­ждалось закономерным снижением числа «пучков» инфекции среди них [17]. Число иммигрантов среди больных туберкулезом в Сан-Франциско превыша­ет 65%, но они также весьма редко становятся источниками инфицирования уроженцев США. В подавляющем большинстве случаев трансмиссия туберку­лезной инфекции среди городских жителей — уроженцев США — связана с факто­рами риска, например, с ВИЧ-инфекцией, токсикоманией и бездомностью [18]. Методы молекулярной эпидемиологии использовались при исследованиях, проводившихся в южном районе Мехико на протяжении 5 лет. Оно показало, что частота «пучков» и первичной лекарственной устойчивости, отражавшие недавнюю трансмиссию туберкулеза, закономерно снижались после внедрения в практику стратегии DOTS (неопубликованные данные Garcia-Garcia M.; На­циональный институт народного здравоохранения, Мехико).

Методы молекулярной эпидемиологии могут быть очень полезны в установле­нии перекрестной контаминации лабораторных культур, которые имеют место в 1—4% случаев даже в самых квалифицированных бактериологических лабора­ториях [19]. Кроме того, эти методы позволяют выявить экзогенную суперин­фекцию [20, 21], а также одновременное инфицирование не менее чем двумя штаммами микобактерий [22] туберкулеза. Возможность подобного феномена допускалась, но доказать его удалось только с помощью изучения особенностей структуры ДНК разных штаммов возбудителя. В настоящее время ряд научных центров проводит изучение роли реинфекции преимущественно в странах со значительным распространением туберкулеза. Именно соотношение между недавней инфекцией и реинфекцией среди заболевших туберкулезом может служить иллюстрацией эффективности работы службы общественного здра­воохранения. Ответ на данный вопрос может дать только молекулярная эпи­демиология.

Методы молекулярной эпидемиологии также показали, что распростра­нителями туберкулеза могут служить больные, в мазках мокроты которых микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Именно такие больные ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты становятся ис­точником трансмиссии туберкулеза в каждом пятом случае заболевания, отмеча­емого в сообществах с незначительной распространенностью этой инфекции [23]. Молекулярная эпидемиология в сочетании с традиционными методами исследо­вания (например, кожные туберкулиновые пробы) позволяет выявить наиболее вирулентные и патогенные штаммы возбудителя туберкулеза [24].



Как молекулярная эпидемиология будет использоваться в будущем?

Представляется вполне вероятным, что методики молекулярного генотипиро-вания (например, анализ RFLP) будут и в дальнейшем использоваться при ис-

Смотрите также файлы