Диагноз туберкулеза подтверждается гистологическим и бактериологическим ис­следованием биоптата из пораженного участка кожи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилитическими бугорками, хронической дискоидной красной волчанкой, узловатой эритемой, лейшманиозом и др.

54

---

- ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ

3 ?-шре насчитывается около 1,3 млн. новых случаев туберкулеза и около 450 000 . артельных случаев от туберкулеза среди детей до 15 лет. В большинстве случаев дети заражаются от взрослых больных туберкулезом.

.Показатели туберкулеза среди детей отражают ситуацию с контролем туберкулеза среди взрослых.

Факторы риска туберкулеза у детей

Риск развития туберкулеза у детей зависит от характера туберкулезного контакта количество заразных больных, длительность контакта) и восприимчивости детей.

Ключевыми факторами риска развития туберкулеза у детей являются:

• домашний контакт с бактериовыделителем

• возраст меньше 5 лет

• неполноценное питание

• ВИЧ - инфицирование

Дополнительными факторами риска являются:

• наличие хронических заболеваний (ХНЗЛ, гастрит, сахарный диабет, систем­
ные заболевания, болезни крови, острые детские инфекции)
неудовлетворительные социально-экономические условия

длительная кортикостероидная, лучевая, цитостатическая терапия вираж туберкулиновых проб и гиперергическая реакция на туберкулин отсутствие вакцинации БЦЖ или неэффективная вакцинация

■ 2 Клинические признаки туберкулеза у детей

клинические проявления туберкулезного воспаления зависят от локализации спе­цифического процесса, объема поражений, наличия осложнений, возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Заболевание, как правило, возникает постепенно, но при осложненном течении начало может быть острым.

.Сиптомы заболевания наблюдаются менее чем у половины детей, а у некоторых могут вообще отсутствовать. Наиболее часто встречаются утомляемость и отсут-ю аппетита, потеря веса, кашель, необъяснимая или долго продолжающаяся тем­пература, не снижающаяся при лечении АБП широкого спектра. При вовлечении в процесс плевры больной жалуется на боль в груди. При распространенных процес--саx. ателектазе появляется одышка.

Из локальных признаков туберкулеза чаще всего встречаются увеличенные перифе­рические лимфатические узлы (подмышечные, шейные, затылочные локтевые). Для исключения внелегочной локализации следует обращать внимание на состояние .суставов, позвоночника, центральной и периферической нервной системы.

6.3 Выявление и диагностика туберкулеза у детей

Диагностика туберкулеза у детей затруднена, так как дети, болеющие туберкулезом легких, кашляют редко и практически не выделяют мокроту.

Выявление и диагностика туберкулеза основаны на результатах анамнеза, клини­ческих симптомах, бактериологическом и рентгенологическом исследованиях, ре­зультатах реакции Манту.

55

---

1. Анамнез заболевания. При выявлении детского туберкулеза высока вероятность
   наличия в семье взрослого больного ТБ с бактериовыделением. Поэтому в семьях,
   где выявлен больной ребенок необходимо предпринять активный поиск случаев ту­
   беркулеза.

2. Бактериологическое исследование. Маленькие дети обычно проглатывают слю­
   ну и не могут выделить мокроту для анализа. В таком случае производится сбор
   промывных вод желудка или взятие мазка из зева с помощью тампона. К сожале­
   нию, это неприятно для ребенка.

Правила сбора образцов материала для исследования:

• Материал следует собирать ежедневно в течение 3 дней и своевременно дос­
  тавлять в лабораторию на анализ.

• Для получения оптимальных результатов материал из желудка ребенка следу-

ет извлекать непосредственно после пробуждения для получения содержимо­го, скопившегося во время сна. Мазок из зева следует собирать также непос­редственно утром с помощью тампона. Желудочный материал более эффек­тивен в диагностике туберкулеза, чем мазок из зева. Необходима своевремен­ная обработка желудочного материала, так как микобактерии не способны прожить долго в кислотной среде.

• У детей старшего возраста ингаляция солевого раствора через маску в течение

15-20 минут может помочь выделению мокроты.

6.3.3 Рентгенологическое исследование (флюорография)

Туберкулез у детей сопровождается внутригрудной лимфоаденопатией, чаще увели­чиваются бронхопульмональные лимфоузлы (70-90%). Увеличенные лимфоузлы лучше видны на боковых проекциях. Косвенным признаком увеличенных лимфоуз­лов может быть ателектаз (гиповентиляция) сегмента или доли. Первичный туберкулез у детей может сопровождаться экссудативным плевритом. При милиарном туберкулезе обнаруживается сыпь по всем легочным полям, но на ранних стадиях она может быть не видна.

6.3.4 Реакция Манту (цели, показания, противопоказания, оценка)
Цель - выявление лиц инфицированных микобактериями туберкулеза.

Характеристика туберкулина. Для проведения реакции Манту с 2 ТЕ используют очи­щенный туберкулин в стандартном разведении PPD-L 2TE (purified protein derivative - очищенный белковый дериват, L-Линниковой).

Показания к проведению реакции Манту.

• профилактический осмотр детей из групп "риска", из очагов туберкулеза

• отбор детей старше 2 месяцев для вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Реакцию Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ-допуск к этой процедуре.

С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, реакция Манту с 2 ТЕ ставится детям в возрасте 6-7 лет в школе в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот период другие прививки не должны проводиться.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста реакция Манту ставится в детской поликлинике, в сельской местности - в сети ПМСП (поликлинике, вра­чебной амбулатории, медицинском пункте).

---

56

---

Противопоказания к постановке реакции Манту

• острые и хронические инфекционные заболевания

• соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения

• аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиаль­
  ная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период
  обострения

-Реакцию Манту ставят через 2 месяца после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Проведение реакции Манту следует планировать до проведения профилактических

прививок против различных инфекций (АКДС, корь, и т.д.). В противном случае

гсдкпия Манту может быть проведена не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Оценка реакции Манту проводится через 72 часа путем измерения поперечного раз­мера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм), при отсутствии инфильтрата изме­ряют и регистрируют гиперемию.

• отрицательная (анергия) - полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гипе­
  ремии, или наличие уколочной реакции (0-1 мм);

• сомнительная (гипоергия) - инфильтрат размером 2-4 мм или гиперемия любо-

го размера;

• положительная (нормергия) - инфильтрат размером 5 мм и более;

• резко положительная (гиперергия) - инфильтрат у детей размером 15 мм и бо-

лее, у подростков - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везику-ло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангои­том или без него.

Дети, нуждающиеся в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфек-згонной аллергии, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по "0" группе

При исключении активного туберкулезного процесса инфицированные дети с вира­жом и гиперергической реакцией наблюдаются по III группе ДУ.

льтаты пробы Манту фиксируются в карте профилактических прививок (форма - .'63/у), в медицинской карте ребенка (форма №026/у), в истории развития ребен­ка (форма №112/у).

Цжя диагностики туберкулеза информативная ценность реакции Манту относитель­на. Она не может указывать на наличие или степень поражения туберкулезом орга-низма. Отрицательный результат не исключает туберкулез. Вместе с тем, гиперер-пгческая реакция может служить дополнительным косвенным признаком в пользу туберкулезной этиологии выявленных изменений.

6.4 Лечение туберкулеза у детей

Лечение ТБ у детей основано на общих принципах химиотерапии туберкулеза и должно проводиться с соблюдением длительности, непрерывности, комбинирован­ного назначения более трех препаратов, в соответствии со стандартами, принятыми в стране.

Лечение детей и подростков независимо от клинической формы необходимо начат в условиях стационара. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно, в зависимости от тяжести заболевания и социально-экономического статуса больного ребенка. Однако амбулаторное лече­ние больных детей в поддерживающей фазе усложняет контроль приема лекарств и создает риск перерывов в лечении.

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc