Файл: Реферат отчет с. 1 61, рис. 38, табл. 5, источников 8, прил. 3 Система экипаж воздушное судно среда, статистические данные по инцидентам, ошибки экипажей при отказах авиационной техники, рекомендации экипажам в особых ситуациях, визуализация особых случае.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Отчет по практике

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 08.11.2023

Просмотров: 381

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

2.1 Инциденты, связанные с отказами и повреждениями авиационной техники в результате ошибок экипажа За период 2005-2015 годы в коммерческой авиации России произошло инцидентов, с самолетами, из которых 6 – серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине отказов или, как правило, повреждений авиационной техники, вызванных ошибками экипажа. На рис. 2.1 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Рисунок 2.1 В рассматриваемом периоде на самолетах зарубежного производства выявлено 68 событие в 49 инцидентах, на самолетах отечественного производства событий в 37 инцидентах. Из наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России самолетов зарубежного производства наибольшее количество случаев отказов или повреждений АТ из-за ошибок экипажа произошло на ВС типа В всех модификаций - 31 событие. При этом на ВС типа A-320 всех модификаций произошло лишь 7 по-A‐310A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐72ATR‐72B737B737B737B737B737B737B737B737B737B737B767B767CL‐600CL‐600DHC‐8DHC‐8EMB‐190Ан‐140Ан‐140Ан‐148Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐204Ту‐204Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐42ДЯк‐42ДЯк‐42ДRRJ‐95BRRJ‐95BМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐26ТМи‐26Т0246810121420052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 18 - добных событий, тогда как суммарный налет ВС типа В всех модификаций за рассматриваемый период составил 72% суммарного налета ВС типа А всех модификаций. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ан) – 11 случаев, тогда как на ВС типа Ту всех модификаций – 6 случаев, хотя суммарный налет за период 2005-2015 гг. самолетов Ан) составил 74% суммарного налета самолетов Ту. На вертолетах коммерческой авиации подавляющее число инцидентов, связанных с отказами АТ, спровоцированными экипажем, приходится на вертолеты Ми и их модификации (8 случаев или 72%). На рис. 2.2 приведены данные по относительной частоте возникновения отказов АТ из-за ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты, упорядоченные по возрастанию налета часов. Рисунок 2.2 Обращает на себя внимание тот факт, что для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС с налетом большим, чем 350000 л.ч. за рас 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 010 20 30 40 50EMB‐190Ан‐140DHC‐8A‐310RRJ‐95BАн‐148Ми‐26ATR‐72CL‐600Як‐40(К)Ту‐204Як‐42ДТу‐134B767Ан‐24(26)Ту‐154МB737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 19 - сматриваемый период, значения относительной частоты события отказ по причине действий экипажа, характеризующей вероятность его проявления, достаточно стабильны и не превышают величины 0.014 (14 событий на 10 6л.ч.). Распределение спровоцированных экипажем отказов и повреждений АТ в разрезе типов отказа по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество отказов и повреждений на всех типах самолетов (32.1%) составляют элементы и системы шасси, из них половина приходится на повреждения колеси тормозов, 28% - на отказ уборки-выпуска. Рисунок 2.3 20.5% всех отказов и повреждений, связанных с ошибками экипажа, приходится на элементы управления самолетом, из них более 2/3 - на повреждения рулевых поверхностей, стабилизатора и механизации крыла. Третьими по количеству отказов, спровоцированных ошибками экипажа, элементами конструкции самолетов является люки и двери планера. На них приходится всех рассматриваемых событий в данной группе инцидентов. Практически во всех случаях эти отказы связаны с механизмами запирания и их индикации. - 20 - Среди систем общего назначения наибольшее количество отказов приходится на системы кондиционирования и наддува гермокабины (8% всех событий. Среди элементов силовой установки ошибками экипажа чаще всего вызываются повреждения конструкции двигателей, как правило – лопатки компрессоров и ВНА (4.5% всех событий. Аналогичное распределение типов отказов для вертолетов представлено на рис. 2.4. Рисунок 2.4 Наибольшее количество отказов и повреждений (62.5%) связано с силовой установкой вертолетов. При этом 80% из них, или половина всех отказов, связаны с повреждением конструкции двигателя при попадании в условия обледенения и самовыключением одного или двух двигателей. Отказы и повреждения планера на вертолетах составляют 25% всех событий и связаны с механизмами запирания дверей, люков и блистеров. Распределение характерных ошибок экипажа, явившихся причиной отказов и повреждений на самолетах всех типов в рассматриваемый период, представлено на рис. - 21 - Рисунок 2.5 - 22 - Все события, связанные сне выпуском (не уборкой) механизации крыла в полете и срабатыванием соответствующей сигнализации из-за ошибок экипажа, также произошли по причине некачественных проверок положения органов управления механизацией крыла и ненадлежащего выполнения ККП. Наиболее опасными по потенциальным последствиям следует считать ошибочные манипуляции экипажа органами управления самолетом и двигателем, в том числе нажимными и верньерными (кнопками, переключателями, тумблерами. Ошибочные действия этой категории привели к 34% всех событий рассматриваемой группы. 37% этих ошибок привели к повреждению пневматиков колес. Все они связаны с преждевременным интенсивным торможением на пробеге, несоразмерным скорости самолета, при деактивиро- ванной или несработавшей антиюзовой системе (в 70% случаев. В основном эти события происходят с самолетами Ани В, причем на В все случаи связаны с деактивацией системы Antiskid в соответствии с MEL. В большинстве случаев с ВС Ан комиссии по расследованию указывают в качестве сопутствующей причины конструктивный недостаток самолета – отсутствие блокировки подачи давления в тормоза колес по обжатию амортизационных стоек. Ошибки, обусловленные личностным фактором, составляют 12% всех событий, причем нарушения дисциплины (халатность, самоуверенность) составляют. В 50% событий ошибка или нарушение заключается в принятии необоснованного решения навылет при наличии известных экипажу неисправностей. Прочие категории ошибок экипажа, имеющиеся в рассматриваемой группе событий, имеют более равномерное влияние на порождаемые ими отказы и повреждения АТ. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, приведших к отказами повреждениям, представлено на рис. 2.6. - 23 - В данном случае наблюдается та же, что и для самолетов, тенденция для причинно-следственной связи факторов некачественные проверки – повреждения планера. Однако причины повреждений конструкции двигателя, произошедшие только из-за попадания вертолетов в условия обледенения, практически равномерно распределены между всеми представленными категориями ошибок. Рисунок 2.6 Обобщенное распределение категорий факторов отказов и повреждений АТ по категориям факторов ошибок экипажа представлено на рис. Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных сотка- зами и повреждениями АТ из-за ошибок экипажа, произошло по причине недостатков эксплуатации АТ экипажем, выразившихся в неправильном или несвоевременном использовании систем ВС или его силовой установки, некачественным выполнением осмотров и проверок АТ перед вылетом, атак же ненадлежащим исполнением карт контрольных проверок в полете. Из них 33.3% приходится на отказы элементов планера, в первую очередь – запорных механизмов дверей, люков и их сигнализации 20% - на отказы элементов шасси, в основном – на системы уборки-выпуска и их сигнализации. Более 30% инцидентов указанного выше типа произошло по причине ошибочных действий экипажа органами управления ВС или его систем. Из них в 42% событий эти ошибки привели к повреждениям элементов шасси, в основном – тормозных колеси их пневматиков. Рисунок 2.7 Ошибочные оценки и связанные сними ошибки, обусловленные личностным фактором, привели к 12,4% событий, в 44% случаев приведших к повреждениям двигателей при попадании в условия обледенения ив случаев – к отказам элементов шасси. 2.2 Инциденты, связанные с ошибками экипажа в результате отказов авиационной техники В период 2005-2015 гг. в коммерческой авиации России произошло 63 инцидента с самолетами, из которых 9 - серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине ошибок экипажа, вызванных различными отказами АТ. На рис. 2.8 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Как ив предыдущей группе, тип ВС включает в себя все его модификации, так как расположение органов управления и приборного оборудования в кабине практически не отличается Ошибки эксплуатации и выполнения процедур Ошибочные манипуляции Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (14.8%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (28.1%)- 25 - друг от друга. Так, тип B-737 включает в себя модели Classic (300, 400, 500) и NG (700, 800, 900), А – модели А, Аи А, Ту – модели Ту-154М и Ту-154Б, Ил – модели Ил-76МТ и Ил-76МД, Ту – модели Туи Ту, Ми – модели Ми-8Т и Ми-8АМТ. В рассматриваемый период на самолетах зарубежного производства выявлено 35 событий в 26 инцидентах, на самолетах отечественного производства событие в 37 инцидентах, тогда как в случае отказов, вызванных ошибками экипажа, наблюдалась обратная картина – на ВС зарубежного производства таких событий было больше. Этот факт может свидетельствовать о том, что зарубежные самолеты более требовательны к точному выполнению стандартных процедура отказы АТ меньше провоцируют экипаж на совершение ошибок. Рисунок 2.8 На зарубежных ВС наибольшее количество случаев ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, произошло на наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России типах самолетов - В всех модификаций и А всех модификаций – по 9 событий (по 7 инцидентов. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ту всех модификаций - 15 событий, на Ан) – 9 событий. A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐42ATR‐42B737B737B737B737B737B737B757B757B767B767CL‐600CL‐600CL‐600DC‐10EMB‐120Ан‐12Ан‐24Ан‐24Ан‐24Ан‐74Ан‐74Ан‐140Ил‐76Ил‐76Ил‐96Ту‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐204Ту‐204Як‐40Як‐40Як‐42Як‐42Як‐42Ми‐2Ми‐2Ми‐2Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8024681012141620052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 26 - Аналогично рис, на рис. 2.9 приведены данные по относительной частоте возникновения ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) из-за отказов АТ, упорядоченные по возрастанию налета часов, для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты. Рисунок 2.9 Как и для событий, рассмотренных в предыдущей главе, значения относительной частоты появления ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС достаточно стабильны и не превышают величины 0.011 (11 событий на 10 6 л.ч.). Распределение категорий ошибок экипажа из-за отказов АТ по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество событий (47.7%) составляют ошибочные манипуляции экипажа, те. действия по управлению самолетом и его системами. Из них более 50% приходится на ошибочные манипуляции органами управления и ошибочные включения кнопок и тумблеров (в рассматриваемой группе событий непреднамеренные включения/выключения не встречаются. Не выдерживание установленных схем движения и высот в воздушном пространстве (ошибки навигации) и не выдерживание продольных и вертикальных скоростей в случае отказов АТ происходит немногим более чем в 40% ‐0.05 00.05 0.1 0.15 0.2 010 20 30 40 50EMB‐…Ан‐140Ан‐74DC‐10Ан‐12ATR‐42Ил‐96Ил‐76CL‐600Ми‐2Як‐40Ту‐204Як‐42B757Ту‐134АB767Ан‐24Ту‐154B737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 27 - событий. Ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур в условиях отказа АТ происходят в 20% событий, тогда как при отказах АТ, вызванных действиями экипажа, эта категория ошибок составляла 50%. Рисунок 2.10 Более 30% случаев обусловлены личностным фактором, из них в 65% событий экипажем принимаются ошибочные решения, как правило – решения на производство взлета в условиях отказа АТ. Как можно заметить, в группе событий Отказы АТ вследствие ошибок экипажа также имеются инциденты по той же причине. Отнесение этих инцидентов к разным группам событий определяется прямым указанием комиссии по расследованию на причину – водном случаев качестве основной причины инцидента указывается ошибка экипажа, а отказ АТ – сопутствующим фактором, в другом случае, при сходных обстоятельствах и последствиях, основной причиной инцидента указывается отказ АТ. Аналогичное распределение категорий ошибок для вертолетов представлено на рис. 2.11. - 28 - Рисунок 2.11 Здесь также значительную долю всех события составляют ошибочные действия при управлении ВС в полете, из них 57% - ошибочные манипуляции органами управления и 43% – ошибки радиосвязи, заключающиеся, в основном, в потере радиоосмотрительности в условиях отказа аппаратуры радиосвязи. Ошибочные решения составляют 31% общего количества событий. Следует отметить, что из четырех инцидентов данной категории факторов имеются два случая (пи п Таблицы А Приложения А) со сходными обстоятельствами (отказ левого генератора постоянного тока) и противоположными исходами – прекращение полета и продолжение полета. При этом в обоих случаях комиссии по расследованию указывают одной из причин инцидента ошибку экипажа, связанную с решением на продолжение и прекращение полета соответственно. Распределение отказов АТ, спровоцировавших ошибки и нарушения экипажа на самолетах всех типов в рассматриваемой группе событий представлено на рис. - 29 - Рисунок 2.12 - 30 - В данном случае провоцирующие факторы – отказы АТ – распределены достаточно равномерно по типам ошибок и нарушений экипажа, за исключением того, что отказы системы управления самолетом в большей степени провоцируют экипаж на ошибки выдерживания скорости и действий органами управления, ошибки навигации в большей степени провоцируются отказами системы управления самолетом и ПНО, включая отказы автоматики управления полетом и бортовой ЭВМ. Ошибочные решения экипажа могут с равной вероятностью порождаться отказом любой из систем самолета и двигателей. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, представлено на рис. 2.13. Здесь более выражено влияние отказов силовой установки вертолета на возникновение ошибок при управлении ВС, однако, из-за малости статистической базы этот факт нельзя считать тенденцией. Рисунок 2.13 Обобщенное распределение категорий ошибок и нарушений экипажа по категориям факторов отказов АТ для всех типов ВС (самолетов и вертолетов) коммерческой авиации представлено на рис. - 31 - Рисунок 2.14 Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных c ошибками и нарушениями экипажа в условиях отказов АТ, произошло по причине ошибочных действий экипажа при управлении ВС, из них наибольшая доля (33%) была спровоцирована отказами системы управления ВС и его ПНО, 28% - отказами различных систем ВС общего назначения (системы связи, электросистемы, гидросистемы и т.п.), около 20% - отказами силовой установки. По причинам, связанным с принятием ошибочных решений, недисциплинированностью, недостаточным взаимодействием в экипаже, связано 32% процента событий. Из них более чем в 40% случаев провоцирующим на ошибку фактором является отказ какой либо из систем ВС общего назначения, в 24% случаев – отказ элементов силовой установки ВС ив случаев – отказ элементов системы управления или ПНО. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

2.3 Выводы 1. Массив информации АСОБП по инцидентам (включая серьезные) с воздушными судами коммерческой авиации 1-3 класса, происшедшими в период годы, в которых одновременно проявились ошибки эки-8.49%13.21%13.21%6.60%16.04%5.66%1.89%9.43%1.89%7.55%0.94%0.94%3.77%0.94%7.55%1.89%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%Ошибки эксплуатации и выполнения процедур (Ошибочные манипуляции(47.2%)Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (30.1%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (11.8%)- 32 - пажа ВС и отказы систем воздушного судна или силовой установки содержит инцидент. Все проанализированные инциденты в данной работе разделены на две группы в соответствии с направленностью причин- но-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС»:  инциденты, связанные с отказами или повреждениями АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа – 97 инцидентов, из них 8 – серьезные  инциденты, связанные с ошибками экипажей, спровоцированными отказами АТ – 74 инцидента, из них 11 – серьезные. Для группы инцидентов, связанных с отказами АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 49%;  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами – 32%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 12%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 7%. Для группы инцидентов по причине ошибок экипажей вследствие отказов АТ, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами –47%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 32%;  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 19%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 2%. 2. По результатам анализа статистики выявлено 5 характерных серьезных инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ, которые подробно исследованы в разделе 3. - 33 - 3 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ, ВЫБРАННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА СТАТИСТИКИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ В настоящем разделе отчета приведены результаты исследования пяти характерных особых случаев, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ в полете. 3.1 Отказ двигателя при взлете самолета Як RA-42437 3.1.1 Обстоятельства инцидента На разбеге при взлете самолета в а/п Внуково произошел помпаж го двигателя. Экипаж прекратил взлет. Самолет выкатился за пределы летного поля по курсу взлета и остановился на удалении 440 мот выходного порога ВПП. Самолет получил повреждения. 3.1.2 Результаты исследований Для анализа действий экипажа в данном особом случае необходимо решить три задачи – восстановить неизвестные параметры движения ВС, оценить работоспособность двигателей и оценить состояние ВПП. Результаты оценки нерегистрируемых параметров. К нерегистри- руемым бортовым самописцем МСРП-64 ВС Як параметрам, необходимых для анализа, относятся дальность, путевая скорость и продольное ускорение (результаты расшифровки бортового регистратора приведены в приложении Б на рисунках Б и Б. Результаты расчета этих параметров с использованием ПКМ на моделирующем комплексе Авиарегистра России, совместно сданными бортового регистратора МСРП-64 и бортового магнитофона Марс-БМ, представлены в функции времени на рис. Как показали расчеты, страгивание самолета при разбеге произошло на удалении мот входного порога ИВПП с МК=60 0 (погрешность расчетной оценки дальности не превышает м, а пересечение выходного порога ИВПП произошло на Vпр=180км/ч. Результаты оценки работы двигателей. Как показал анализ дан- 34 - 920945970995T сек 437, к взлету готовы, взлет разрешаю Взлетаю, Экипаж, взлетаю, рубеж 190, время, фары включить, режим 7- Фары большой включил74Режим взлетныйЕсть взлетный[Ага]Режим взлетный, параметры в норме скорость растет 170 190 рубеж, помпаж правогоВы ключае м правый двигатель Малый газ, всем малый, торможуПрекращаем взлет, взлет прекратили, помпаж правого двигателя. понялМожете рулить самостоятельно?Выключаем левый двигательШум движения вне ВППРУД1РУД2РУД315010050Nвен1Nвен2Nвен30-50-100Nвд1Nвд2Nвд315010050Tг1Тг2Тг34002000ВнРС420Ny0.50.0-0.5VпрVпри2001000Nz-0.2-0.4-0.6PSI605856GAMл1050Dэл-40-60-80Dpн500-50Vпут604020Dpв302010L1000800600Nx0.10.0-0.1TET0-2-4Начало разбегаПомпаж 3- го двигателя Vпр=168км/часПрекращение взлета Vпр=239км/час, L=1710мСход ВС с ВПП Vпр=180км/час, L= 3000мОкончание записи МСРП-64Рисунок 3.1 Результаты моделирования прерванного взлета ВСЯК в а/п Внуково 21.06. 2005- 35 - ных бортового регистратора, все двигатели, за исключением го двигателя на коротком участке разбега (сек, t=960…962 сек на рис. 3.1) от момента их запуска до выключения при прерванном взлете функционировали нормально. В процессе взлета, на дальности мот входного порога ВПП, произошел помпаж го двигателя. Помпаж двигателя проявился на записи регистратора в кратковременном падении оборотов вентилятора на 11,4%, оборотов КВД на 3,6% и росте температуры газов наград. Причиной кратковременного помпажа явилось попадание воды от передних колес шасси во входной тракт этого двигателя (взлет происходил в условиях ливневых осадков, а на участке, на котором произошел помпаж, образовался повышенный слой воды из-за выполаживания восходящего уклона ВПП). Результаты оценки состояния ИВПП. Оценка состояния ИВПП проведена по эффективному коэффициенту сцепления, рассчитанному по методике, изложенной в [1]. В качестве исходной информации использованы данные бортового регистратора МСРП-64. Оценка эффективного коэффициента сцепления по принятой методике в процессе прекращения взлета (на Vпр=230км/ч, Vпр=200км/ч и Vпр=180км/ч) показала, что его величина составляет, что значительно меньше, чем поданным аэродромных служб (прогнозировался нормативный коэффициент сцепления 0.5 при слое воды до мм. Реализация меньших значений коэффициента сцепления явилось следствием наличия повышенного (более мм) слоя воды на отдельных участках ВПП. 3.1.3 Анализ особой ситуации Взлет самолета Як RA-42437 в а/п Внуково производился в допустимых для ВС-типа Як условиях - располагаемая дистанция прерванного взлетам- скорость подъема передней стойки Vп.ст=210км/ч; - отношение скорости прерванного взлета к скорости подъема передней стойки V1/ Vп.ст=1; - скорость принятия решения по РЛЭ V1=210км/ч; - расчетная располагаемая дистанция прерванного взлета (при сц=0,5) – мВ соответствии сданными бортового магнитофона «МАРС-БМ» экипаж планировал прекращение взлета при отказе двигателя на скорости V1=190км/ч. До скорости разбега Vпр=167,9км/ч особенностей в функционировании системы «Экипаж-ВС-среда» поданным бортовых регистраторов не наблюдается. Через 20,5 сек после начала разбега, на Vпр=167,9км/ч (сна рис) возникает помпаж го двигателя, с кратковременными (в течение сек) падением оборотов вентилятора (11,4%….%) и ростом температуры газов на 12,5 С. Экипаж отреагировал на это событие через 2.3 сек (см. фразу «Помпаж правого на рисунке 3.1). При этом приборная скорость составляла 197км/ч и превышала на 7км/ч скорость принятия решения, установленную экипажем (V1эк=190км/ч). Через 2,4 сек. после доклада о помпаже го двигателя, напр км/ч (соответствующей V1 по РЛЭ) КВС вместо команды Всем малый - торможу, которая по технологии работы экипажа свидетельствовала бы о прекращении взлета, дает вначале команду на выключение го двигателя, а затем, через с, неопределенную команду Малый газ. Правильная информация экипажу от КВС о прекращении взлета поступила только через 5,6 сек. после начала помпажа. При этом самолет находился на удалении 1420 мот начала ИВПП и имел скорость 234 км/ч. Требуемые по РЛЭ полные действия экипажа по прекращению взлета начались фактически только через 2,5 сек после информации КВС Прекращаем взлет на Vпр=239км/ч, что проявилось в уменьшении режима работы го иго двигателей до малого газа (см. сна рисунке 3.1). Таким образом, при нормируемой РЛЭ задержке з сек, фактические задержки в выполнении действий по прекращению взлета составили - 37 - - по отношению к планируемой скорости принятия решения экипажем V1эк=190км/ч - сек - по отношению к максимальной возможной по РЛЭ скорости принятия решения V1РЛЭ=210км/ч - 8 сек. Оставшейся длины ИВПП (м) после начала правильных действий экипажа недостаточно для остановки ВС на ВПП. В соответствии сданными летных испытаний потребная длина тормозного пути в прогнозируемых условиях (пр км/ч, сц=0,5) составляет м. 3.1.4 Выводы и рекомендации 1. Условия, по которым экипаж принимал решение о вылете, соответствовали допустимым для самолета Як. 2. В процессе взлета на Vпр=167км/ч произошел кратковременный (в течение сек) помпаж го двигателя с последующим восстановлением его нормальной работы. 3. Вследствие неправильных действий экипажа произошло выкатывание самолета напр км/ч на КПБ и его останов на удалении 440 мот входного порога ИВПП. 4. Неправильные действия экипажа заключались - в необоснованном решении КВС о прекращении взлета на скорости превышающей безопасную скорость прекращения взлета (действия по прекращению взлета начаты КВС на Vпр=234км/ч, при V1РЛЭ=210км/ч); - в несоблюдении технологии работы экипажа при прерванном взлете (КВС должен был вначале дать команду Всем малый – торможу, а фактически вначале он дал команду на выключение отказавшего двигателя, что привело к задержке в прекращении взлета нас. Фактическая задержка в необходимых действиях по прекращению взлета после достижения скорости V1 в данном случае составила с, (величина максимальной величины задержки в действиях экипажа по прекращению взлета, заложенная в номограммах РЛЭ для расчета дистанции прерванного - 38 - взлета, составляет с. 6. При разборе данного особого случая с летным составом следует обратить особое внимание - на недопустимость прекращения взлета при отказе одного двигателя на скорости более так как это с большой вероятностью приведет к продольному выкатыванию самолета - на строгое соблюдение фразеологии и последовательности в действиях экипажа, рекомендованных РЛЭ при прерванном взлете. - 39 - 3.2 Отказ двигателя в полете ВС ВС ATR-42 VP-BCA 3.2.1 Обстоятельства инцидента При выполнении транспортного полета самолета ATR-42 VP-BCA18.03.2010 сне устраненной неисправностью MEL FUEL QTY indication right wrong in flight (количество топлива в полете неисправно) по маршруту Сур- гут-Тюмень, через мин после взлета и при полетев автоматическом режиме на эшелоне м произошел отказ правого двигателя по причине полной выработки топлива из правого бака. Полная выработка топлива из правого бака произошла вследствие несимметричной заправки самолета перед этим полетом. Вследствие дефицита тяги, начался процесс торможения самолета под автопилотом. При достижении параметров управления предельно допустимых значений экипаж «пересиливанием» отключил автопилот. После отключения автопилота экипажу удалось вывести ВС из реализовавшегося к этому моменту сложного пространственного положения. 3.2.2 Результаты исследований Для анализа особой ситуации в исследуемом случае требуется знание ряда параметров движения ВС, которые не регистрируются бортовым самописцем или регистрируются, нос неудовлетворительной для анализа точностью. К нерегистрируемым параметрам относятся такие параметры как угол скольжения, индикаторная скорость и координаты траектории центра масс ВС в земной системе. Для ряда регистрируемых параметров, например, таких как перегрузки (n y, n z, n x), углы Эйлера (ψ, υ, γ), требуется устранение систематических погрешностей. Замеряемые параметры DFDR ВС ATR-42 (см. рисунок Б в приложении Б) содержат необходимую косвенную информацию о вышеперечисленных параметрах, что позволяет их восстановить с необходимой для анализа точностью. Для оценки нерегистрируемых параметров и уточнения регистрируемых параметров на УИМК Авиарегистра Росси проведено моделирование полета на участке развития особой ситуации. При моделировании для - 40 - расчета неизвестных параметров использовались полный комбинированный метод (ПКМ) и метод среднеинтегральных поправок (МСП). Результаты восстановления и уточнения параметров в процессе возникновения и развития особой ситуации (совместно сданными и CVR) представлены в графической форме на рисунке 3.2. 3.2.3 Анализ особой ситуации Рассмотрим действия экипажа с момента останова правого двигателя и до момента создания экипажем сбалансированного режима полета с одним отказавшим двигателем. Через мин после взлета в а/п Тюмень, при полете на эшелоне 5400, произошло полное падение крутящего момента правого двигателя. Одновременно обороты компрессора высокого давления уменьшились дои винт правого двигателя перешел в режим авторотации. На панели САР (панель предупреждения экипажа) появилась сигнализация - загорелось табло FUEL топливная система) и FEED LO PR правого двигателя (подача топлива с низким давлением, что явилось следствием самовыключения двигателя №2 см. на рисунке 3.2 изменение параметров работы правого двигателя при его отказе и появление предупреждающей сигнализации. В соответствии с технологией работы при отказе двигателя экипаж должен был приступить к выполнению раздела «MEMORY ITEMS (действия по памяти, требующих немедленных операций) и раздела QRH –«ENGINE FLAME OUT» CHECK LIST (контрольной карты при самовыключении двигателя в полете. Однако, отвлекшись от пилотирования на выяснение причины ненормального функционирования правого двигателя, экипаж не выполнил требования QRH и продолжил полет под автопилотом с авторотиру- ющим винтом правого двигателя без увеличения мощности левому двигателю, что привело к интенсивному падению приборной скорости и росту углов атаки. Через мин после отказа правого двигателя, на приборной скорости - 41 - 90 140 190 240 290 340 390tНб15000 14000 пр 0-50Ny0.5 0-0.5Nz0.2 0-0.2GAM40 20 0Nx0.2 0-0.2TET5 0-5ALF5 0-5брвЛ20 10 0бэлЛ20 10 0брн10 0-10FIстЛ0-5-10Мкр1 150 100 50Мкр2 150 100 50Npr1 50 0-50Npr2 50 0-50Nкнд1 150 100 50Nкнд2 150 100 50PSI200 180 160Nквд1 50 0-50Nквд2 50 г 1000 500 г 1000 500 т т 0-200-400VHF1 42 0АПвкл2 0-2кАРД2 42 Рисунок 3.2 Совмещенная информация DFDR и CVR на этапе развития особой ситуации в в полете ВС ATR-42 VP-BCA сек UTCАбоненты:КВСВторой пилотКВС или второй пилотДиспетчер УВДКВС по УКВЗвукова сигнализацияв кабине экипажа.Изменение периода интерференции внешнего шума ВВ.[Чт ото (Так, ElectricRight… DC generator fault.Check.Fault [дает]"Колокол" 980 KHz, 10 раз ("Warning")Warni Колокол" 980 KHz однократно ("Warning")[Engine]Engine 2 Неси по всем]Check.Звук тумблера 2 oil, да?Так[Вот этот движок (Так, смотри, у нас сколько- ноль Ну, electric two Звук тумблера[Discharge]Понижение тона звука воздушных винтов.Смотри, яПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек ("Caution")Engine...Autopilot Прерывистый двутональный (830 и 1780 Hz) сигнал - две серии потри сигнала длит. 0.05 секПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек (Гудок" - постоянный двутональный сигнал 700 Hz и 840Hz ("AP Off")"Stick shaker"Autopilot on? Держи, держи, держи, держи!Держу!(...), fuel shut off!CheckДержишь?Держу.Autopilot on? Check?CheckТриммируем?Триммирую.КренСпокойн о.КренНа линию пути Крен он сам создает На линию пути выходитСкорость падает Потому что у нас (Так, добавить оборотики… Добавляем Плавне нькоWhite bug 120 [можем]Так, на одном двигателе. мы должны снизиться куда. восемь Значит, от трассы уходим?Так, этот двигатель стоит[Стоит, нет Так (...), engine flight… inflight Так, QRH(...). Так, выполняем пункт Два ноль Два ноль четыре Та-акСкорость падает у нас мы можем до 120- тиДо white bug идти. Могли снизиться до эшелона на одном двигателе У нас тонн сейчас, да?ДаТемпература за бортомА у нас Не 15 у нас, а 16 посмотриМин ус По 16- тиТак так. 18 тыся ч.А мы нормально идем, у нас, это самое Ну скорость падает у на с.Дав ай, autopilot отключай До стане, до ста двадцати мы можем идти нормально Ютэ йр 101, Кон трол ь.ОтветилиЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, разрешите снижение до безопасного эшелона 200.Ютэ йр 101, повторитеЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, снижение просим до 4 200.Ютэ йр 101, азимут от Сургута 229, удаление часа минут, проверьте включение сигнала бедствия, снижайтесь, при угле атаки 13º и угле скольжения 10º, резким отклонением руля высоты на кабрирование (до 8º от балансировочного значения) экипаж пе- ресиливанием» отключил автопилот. В процессе отключения автопилота приборная скорость уменьшилась до 105 kts, а угол атаки возрос дои достиг уровня срабатывания предупреждающей сигнализации «Stick shaker» см. на рисунке 3.2 изменение параметров продольного канала на Т=220..224с). Реагируя на срабатывание предупреждающей сигнализации, экипаж резко и с большим уровнем (до 19º в импульсе) отклонил руль высоты на пикирование, что привело к уменьшению угла атаки до 10º. После резкого отклонения руля высоты на пикирование в продольном канале реализовался затухающий колебательный процесс с изменением угла атаки в диапазоне от 17º до 7.5º. Уменьшение при этом среднего уровня вертикальной перегрузки менее ед. привело к переходу ВС на снижение с вертикальной скорость до мс. В боковом канале, вследствие разбалансировки ВС при отключении автопилота, произошел бросок по крену (с -11º до +40º) , который был парирован экипажем практически полным отклонением элеронов (см. на рисунке 3.2 при Т=220…236сек изменение параметров бокового канала. После вывода самолета из сложного пространственного положения и увеличения на снижении приборной скорости до 130 kts, экипаж зафлюгиро- вал винт отказавшего правого двигателя. В дальнейшем, разогнав ВС в снижении до 175 kts, экипаж вывел самолет из снижения на Нм. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

3.2.4 Выводы и рекомендации 1. При автоматическом полете на эшелоне, вследствие выработки топлива из правого бака, произошел останов правого двигателя, что привело к падению приборной скорости и возникновению сложного пространственного положения самолета. 2. Возникновение сложного пространственного положения самолета вызвано последовательным влиянием двух факторов, причины которых связаны с неправильными действиями экипажа. Во-первых, имея явные и достаточные признаки останова правого двигателя, экипаж своевременно не выполнил установленные QRH для этого случая процедуры (включающие такие немедленные действия как отключение автопилота, флюгирование винта отказавшего двигателя и увеличение мощности рабочему двигателю, что привело к падению приборной скорости в полете под автопилотом с 189 kts до уровня, близкого к минимально допустимому для ВС в полетной конфигурации (Vпр.мин.факт.=110kts, Vпр.мин.доп.=105kts), а также к увеличению угла атаки с 4º до 13º. Требуемые QRH процедуры при отказе двигателя экипаж выполнил только после вывода ВС из сложной ситуации. Во-вторых, имея небольшой запас по углу атаки до срабатывания сигнализации по предельно допустимому значению, экипаж на скорости 110kts отключил автопилот «пересиливанием», отклонив для этого руль высоты на кабрирование, что привело к выходу ВС на углы атаки, превышающие углы срабатывания предупредительной сигнализации. 3. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание  на своевременность флюгирования отказавшего двигателя и увеличения режима работающему двигателю для поддержания приборной скорости  на недопустимость отключения автопилота «пересиливанием» отклонением штурвала на кабрирование, так как это может привести к выходу на не эксплуатационные углы атаки и сваливанию ВС.- 44 - 3.3 Отказ двигателя при посадке ВС Ан-24Б RA-93934 3.3.1 Обстоятельства инцидента При выполнении посадки в а/п Иркутск 01.12.2014 на этапе предпосадочного снижения произошло падение оборотов левого двигателя с появлением разворачивающего момента влево. Причиной отказа двигателя явилось неисправность потенциометра НОМИНАЛ усилителя регулятора температуры УРТ-24 с проявлением признака отказа Падения давления масла по ИКМ». Экипаж продолжил выполнение посадки сне зафлюгированным винтом отказавшего двигателя. Приземление самолета произошло в пределах ВПП с дальнейшим уклонением в процессе пробега влево нам заграницу ВПП и последующим выходом на ВПП через м. При пробеге повреждены фонари светосигнальной системы. 3.3.2 Результаты исследований Учитывая малую информативность бортового регистратора МСРП-12-96, установленного на данном типе ВС (результаты расшифровки данных этого регистратора приведены на рисунке Б в приложении Б, для восстановления полной картины развития особой ситуации и анализа действий экипажа проведено моделирование посадки на УИМК Авиарегистра России. Результаты моделирования посадки совместно сданными бортовых регистраторов МСРП-12-96 и МС приведены на рисунке 3.3. 3.3.3 Анализ развития особой ситуации На предпосадочном снижении до момента пролета БПРМ полет происходил в штатном режиме – отклонений в технике пилотирования ив работе двигателей не отмечается. При пролете БПРМ (на Нм) произошел отказ двигателя №1, который проявился в плавном уменьшении ИКМ (см. на рисунке 2.3 с с уменьшение ИКМ1 при постоянном положении РУД. Автоматическое флюгирование винта этого двигателя не произошло, так как отсутствовали необходимые условия (фактическое положение РУД состав- 45 - 2 12 22 32 42 52 62T сек (...)(...) низенько мыБПРМВПРВПРОпа! ОтказТихо, двигатель!Режим взлетный (А, садимся (...)Садимся(...)ЕТМС упора[С упора (наложение фраз)Доложить934- й, отказ двигателяВозможно, нажатие КРС934, вас понял, останавливайтесьVпр260 240 220mm4 20ot1 64 2ny1 0-1Dрв20 10 0Dэл0-20-40РУД2РУД1 0-50-100Нгл60 50 40PSI320 310 300Z0-20-40L0-200-400Tet0-5-10H60 50 40Vy0-5-10GAM20 10 0ИКМ2ИКМ1 100 50 0Dрн10 0-10КАЛИБРОВКАПриземлениеОкончание записи МСРП-12-96Начало проявления отказа дв-ля Рисунок 3.3 Совмещенные данные МСРП-12-96, МС и результатов моделирования ВС Ан-24Б RA-93934 при посадке в а/п Иркутск 01.12.2014- 46 - ляло 21º, а потребное значение для автофлюгирования по отрицательной тяге должно было быть не менее 26+2º). На высоте м, через с после начала падения ИКМ, бортмеханик определил отказ двигателя (см. на рис фразу Опа Отказ. Через секс момента начала проявления отказа, при падении ИКМ1 ниже 10кг/см2 и возникновении отрицательной тяги более настроечного уровня, сформировалась команда Отказ двигателя №1» (см. на рисунке 2.3 появление РК при Т=12.8с). Получив от бортмеханика информацию об отказе двигателя, КВС не выполнил требования РЛЭ (пи п Отказ двигателя на предпосадочном снижении) по флюгированию винта отказавшего двигателя, а дал команду на увеличение режима нормально работающему двигателю до взлетного и перевел ВС в более крутое снижение, что привело к уходу самолета под продолженную глиссаду (см. траекторию полета по высоте на рис. Вдаль- нейшем, по мере уменьшения приборной скорости и уменьшения вследствие этого эффективности руля направления, произошло возрастание его потребного отклонение для парирования разворачивающего момента от отрицательной тяги отказавшего двигателя. Экипаж при этом выдерживал направление полета созданием правого крена, те. использовал, так называемое, координированное скольжение. Необходимо отметить, что полет с выпущенными закрылками на 30º и не зафлюгированным винтом отказавшего двигателя является не эксплуатационном режимом для ВС Ан, так как на приборной скорости менее 215км/час полностью исчерпываются запасы боковой управляемости для парирования возникающего при этом возмущающего момента от асимметрии тяг двигателей. Именно это и произошло в анализируемом случае. На высоте м, удалении м до порога ВПП и на Vпр215км/час возник дефицит управляемости ВС боковом канале, что привело к неуправляемому развороту ВС влево. В процессе выравнивания, наиболее вероятно, опасаясь потери скорости и приземления до ВПП, экипаж увеличил режим - 47 - правому двигателю до номинального, чем усугубил ситуацию, так как увеличил тяговую асимметрию. Приземление самолета произошло на приборной скорости 208км/час, с левым креном 4.6º, на удалении мот входного порога ВПП и боковым уклонением по центру масс от оси ВПП нам. При этом вектор скорости был развернут влево от оси ВПП на 4º, что при ширине ВПП м предопределило неизбежность бокового выкатывания самолета Выкатывание ВС с ВПП влево произошло на удалении м полевой стойке шасси) от входного порога ВПП. Максимальное уклонение влево от левого края ВПП при пробеге ВС по грунту составило мВ дальнейшем на удалении мот входного порога ВПП экипажу удалось вырулить на ВПП. 3.3.4 Выводы 1. На предпосадочном снижении при пролете БПРМ (Нм) произошел отказ двигателя №1 с переходом его винта в режим авторотации. 2. Экипаж своевременно (через сна Нм) по падению ИКМ1 выявил отказ левого двигателя, ноне зафлюгировал его, как того требует в этом случае РЛЭ (пи па попытался произвести посадку сне зафлюги- рованным винтом левого двигателя. 3. Не флюгирование экипажем отказавшего двигателя и, как следствие, реализация в дальнейшем не эксплуатационного режима полета привело к тому, что перед выравниванием был израсходован весь запас путевой управляемости для парирования момента от тяговой асимметрии и начался неуправляемый разворот ВС влево. 4. Преждевременное приземление (на удалении мот порога ВПП) в непо- садочном положении – боковое уклонение от оси ВПП влево превышало ¼ её ширины, а вектор скорости был отклонен влево на 4º от оси ВПП, предопределило неизбежность бокового выкатывание самолета влево, которое и произошло через м пробега после приземления. - 48 - 5. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание на необходимость и своевременность флюгирования винта отказавшего двигателя, для исключения выхода ВС на не эксплуатационные режимы полета по углам скольжения и потери вследствие этого путевой управляемости. - 49 - 3.4 Отказ тормозных систем при посадке ВС Ту RA-64049 3.4.1 Обстоятельства инцидента. При выполнении посадки в а/п Толмачево 20.12.1012 в простых метеорологических условиях произошло выкатывание ВС за выходной порог ВПП нам. При выкатывании самолет получил повреждения шасси – разрушены покрышки трёх пар основных колес шасси (двух передних и одной правой задней. 3.4.2 Результаты исследований Результаты траекторных расчетов и оценки внешних помех. Расчеты траекторных параметров и параметров внешних помех проведены с использованием данных бортового регистратора на моделирующем комплексе Авиарегистра России полным комбинированным методом (ПКМ). Для моделирования поданным бортового регистратора (данные бортового регистратора приведены на рисунках Б4.1-Б4.4 в приложении Б) выбран участок полета с высоты 170 ми до момента остановки ВС после выкатывания с ВПП. Изменение траекторных параметров совместно с расшифрованными данными бортовых регистраторов представлены в функции времени на рисунке ив функции дальности (за «0» отсчета дальности принят входной порог ВПП) на рисунке 3.4.2, а ветровых возмущений в функции высоты полета на рисунке 3.4.3. Результаты оценки работы тормозных систем ВС. Торможение ВС на пробеге осуществляется аэродинамическими средствами, реверсивной тягой двигателей и тормозами шасси. Рассмотрим работу этих средств. Аэродинамическое торможение на пробеге обеспечивается отклонением интерцепторов в тормозном режиме и воздушных тормозов. При приземлении ВС не произошло срабатывание концевого выключателя обжатия амортизатора левой основной стойки, что в соответствии со штатной логикой работы системы привело к не выпуску интерцепторов и тормозных щитков в автоматическом режиме, а экипаж не использовал ручной режим их выпуска - 50 - 140 165 190 215 240 265 290t Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 L -1500-2000-2500 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 усу 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50 с- 51 Рисунок 3.4.1 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво г. (изменение траекторных параметров в функции времени -2200-1200-200 800 1800 2800 3800 L Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 0рОтАУ0-2-4Dусу20 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50мПока еще пусть держатТам пониже отключимДа-да-да, ясноТамТи-ти-ти (маркер)По приборам, ближний Прерывистая трель[РИ] отключи[Отключи ее]Тягой управляй, Тягой управляй.[Поправь], держу, держуДобавьМалый газКозла сделали, б..дьНачало звука движения по полосеНичего не сделали, чо ты()чиНи какого()а жеА- ада большой можно(...)А чо, и большой не включен?БольшойВключенА?ТормозиЗамер() я торможу, ЕТМ!Да не дергай нога!ДаОт ручНи чо, от ручки, от ручки тормозиКолокол.От ру()Жень, от ручкиТормоза основные и резервные - отказ,тормоза основные и резервные - отказ.КолоколЖеня, от ручки тормози!Да торможу, ЕТМ о()а!Б..дь!Да торможу во, ЕТМ!П..цВыключай двигателиОй, бля!О, бля!Рэд вингс 123- й, мы тут выкатились, у вас у нас неис()КолоколАвтоматическая посадка - отказ) посадка - отказРэд Вингс 123, понял, полоса занятаВнимание! ВПП Толмачево занятоБ..дь!Колокол.Осн.гармоника 960 Гц.А х..ли с двигателями?Окончание шума движения- 52 Рисунок 3.4.2 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(изменение траекторных параметров в функции дальности -20 80 180 280 380 H Wx 10 50 Wz 15 10 5 U 0-5-10 Dw 300 250 м- 53 Рисунок 3.4.3 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(расчетное изменение скорости метеорологического направления ветра в функции высоты полетав процессе дальнейшего пробега. Торможение реверсивной тягой ВС Ту возможна только при условии срабатывания концевых выключателей обжатия амортизаторов основных стоек шасси. В случае несрабатывания любого концевого выключателя створки обоих двигателей не должны перекладываться, а двигатели должны оставаться на режиме малого газа независимо от величины отклонения рычагов управления реверсом. При приземлении ВС в данном случае не сработал концевой выключатель обжатого положения левой стойки шасси. При установке экипажем рычагов реверса на максимальный реверс реализовались следующие отклонения РУД 37.3° по кабинному указателю и 29.5° по лимбу на двигателе для левого двигателя и соответственно 39° и 34.3° по правому двигателю. Левый двигатель (в соответствии со штатной логикой работы) остался на режиме малого газа, а правый двигатель, вследствие превышения максимально допустимого уровня РУД на лимбе при не переложенных створках реверса, вышел на режим прямой тяги. Ненормальная работа правого двигателя связана с неудовлетворительными регулировочными характеристиками его реверсивного устройства. Торможение от шасси. При посадке ВС реализовались два режима торможения шасси – на начальном этапе пробега экипаж использовал основную подсистему торможения (Т=200…220с по рисунку 3.4.4.) и на втором этапе (Т=220…280с по рисунку 3.4.4) стояночную системы торможения. Вначале пробега при полном симметричном отклонении тормозных педалей происходит нормальный рост тормозного давления в трех парах колес - левой передней паре и обоих парах на правой стойке (например, для правой стойки это давление достигало максимального значения, равного 100кг/см2). У левой задней пары колес рост давления вначале был только до 5кг/см2, а затем остался практически постоянным до момента отключения основной подсистемы. При работе стояночного торможения тормозные давления во всех парах колес по величине былине менее требуемых по ТУ (80кг/см2). Результаты оценки коэффициента сцепления ВПП.Оценка фак-- 54 - 200 225 250 275 300 пут 50 40 TET-5-10-15 Ny1.2 10.8 L 2600 2400 2200 з 140 пр 160 140 120 Fхш20000 10000 0 ш 20000 0РтЛЗР500 400 300РтЛПР500 400 300РтПЗР500 400 300РтППР500 400 300fтр0.5 0-0.5 Nx-0.2-0.4-0.6ТормО2 0-2ТормР5 0-5РтЛЗО300 200 100РтПЗО300 200 100РтЛПО300 200 100РтППО300 200 СТОП 64 СТОП 15 10 5ХлтпЛ0-50-100ХптпЛ0-50-100Rдв2 10000 0-10000Rдв1 10000 0-10000Nвд2 150 100 50Nвд1 150 100 Торможение от основной системыТорможение от стояночной системыСход ВС с ВППс- 55 Рисунок 3.4.4 Исходные данные и результаты расчета эффективного коэффициента трения на пробеге при посадке ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачево20.12.2012г. изменение параметров в функции времени тического коэффициента сцепления ВПП проведена с использованием расчетного эффективного коэффициента трения. Исходные данные и результаты расчетов эффективного коэффициента трения приведены на рисунке 3.4.4. В исследуемом случае среднее значение коэффициента трения при торможении от основной подсистемы (Т=203…223с по рисунку 3.4.4) на пробеге (мот входного порога ВПП) составило 0.25. Этому коэффициенту трения соответствует коэффициент сцепления не менее 0.55, что подтверждает прогнозируемое состояние ВПП. При работе стояночной системы торможения (Т=223…264с по рисунку 3.4.4) среднее значение коэффициента трения составило 0.2. Уменьшение коэффициента трения на этом участке обусловлено отсутствием при этом режиме работы антиюзовой автоматики (те. вследствие юзового движением колес шасси. 3.4.3 Анализ особой ситуации. Посадка самолета производилась по системе ILS в автоматическом режиме с большим запасом посадочной дистанции (располагаемая посадочная дистанция Lрпд=3600м, потребная посадочная дистанция с нормируемым коэффициентом запаса посадочной дистанции, равными использованием максимального реверса двигателей - Lппд=1767м). Рассмотрим функционирование системы «экипаж–ВС-среда» на характерных этапах посадки. Предпосадочное снижение. На предпосадочном снижении отклонения регламентируемых параметров полета по величине не выходили за пределы допустимых значений. На высоте принятия решения (НВПР=60м) положение ВС соответствовало посадочному. Выравнивание и приземление. Выравнивание экипаж начал на высоте м (по шасси. Мягкое касание самолета ВПП (с Vу0.2м/с) произошло на удалении мина приборной скорости 243км/час (рекомендуемая РЛЭ приборная скорость предпосадочного снижения для фактических условий посадки составляет 230км/час). - 56 - Пробег После приземления и опускания передней стойки шасси экипаж включил режим малого реверса двигателей и начал торможение полым отклонением тормозных педалей. Режим максимального реверса экипаж включил через с после установки РУД-ов на промежуточный упор. Вследствие несрабатывания концевого выключателя обжатого положения амортизатора левой стойки шасси не произошел автоматический выпуск тормозных щитков и интерцепторов, не произошла перекладка створок реверса обоих двигателей и на табло не появилась желтая сигнализация « ЗМК» и зеленая Реверс включен. При этом левый двигатель остался на режиме малого газа с прямой тягой, а правый двигатель вышел напрямую тягу, по величине практически равную тяге номинального режима. По мере роста прямой тяги от двигателей продольная отрицательная перегрузка с максимальной величины, равной ед, начала уменьшаться, а при достижении её уровня ед. экипаж перешел на торможение отстоя- ночной системы, кратковременно растормаживая колеса шасси. Наиболее вероятно, экипаж знало несрабатывании сигнализации Реверс включен и замки реверса открыты (ЗМК). Об этом может свидетельствовать фраза А, что и большой не включен ?» (см. радиообмен на рисунке при Т=200-207с). В процессе пробега экипаж дважды передергиванием РУД-ов (те. кратковременным уменьшением их отклонения) пытался включить максимальный реверс (см. изменение положения РУД-ов на пробеге на рисунке 3.4.2). Однако, несмотря на безуспешность попыток его включения, экипаж сохранил положение РУД-ов на режиме максимального реверса до конца пробега. Наиболее вероятно, причина таких действий экипажа связана сне пониманием им того, что в данном случае включение максимального реверса может создать очень большую прямую тягу двигателей. В связи сочень малым значением продольной перегрузки - в среднем на участке пробега с момента перехода экипажем на стояночное торможение и до момента выключения двигателей, которое экипаж выполнил перед сходом ВС с ВПП, величина продольной перегрузки составляла только -ед, - 57 - располагаемой длины пробега оказалось недостаточно. Самолет на Vпр=115км/час выкатился за пределы ВПП. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

СовТЭ АТПроч101____ИНЦ1.07.10,а/п ЯкутскПОСАн-24РВ RA-47304КТрм неправ. манипулирование орг. упр. (ОшУпр)404A1 03245 ОН =12353ОНТ=1718ОНД=3215НТД=1347ПВПД-ПМУ(*)W=3 При выполнении тренировочных полетов в а/п Якутск на пробеге разрушились оба колеса левой опоры шасси. Самолет отбуксирован на стоянку.Анализ кроков и результатов всех проделанных работ свидетельствует о приземлении ВС с подторможенными колесами левой опоры шасси, что привело к разрушению пневматиков.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами появление запаха горелого масла в кабине явились- неправильное определение истиной причины дефекта инженерно-техническим составом "S7-Engineering", что привело к неправильному использованию MEL и не исключило запуск неисправной ВСУ.- запуск основных двигателей от ВСУ в аэропорту вылета экипажем, в нарушение пункта MEL 36-12-01, открытого ИТС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования данного события изучить с летными инженерно-техническим персоналом Авиакомпании и ООО "S7-engineering", эксплуатирующим самолёты А - Инженерно-техническому составу Авиакомпании и ООО "S7-engineering" обратить внимание на необходимость качественного обнаружения и устранения дефектов и правильного и грамотного использования MEL. - Летному составу обратить внимание на строгое выполнение требований MEL.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось неправильное принятие решения экипажем навылет с неисправностью. Экипаж вырулил для взлета, не имея твердой уверенности в исправности указателя положения стабилизатора, что подтверждается повышенным вниманием проверке работоспособности прибора на соответствие его показаний фактическому положению стабилизатора визуальным осмотром членом экипажа перед выруливанием со стоянки. В процессе разбега самолета, заметив неправильные показания указателя положения стабилизатора,экипаж принял решение о прекращении взлета.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причину авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - ОАО "Вологодское авиапредприятие" отработать часть "В" Руководства по производству полетов и привести ее в соответствие с пунктом 5.12 б ФАП-128. - ОАО "Вологодское авиапредприятие" направить на исследование в ГосНИИ ГА указатель положения стабилизатора ИП11-10 для определения причины самопроизвольного выпадения стекла индикатора в процессе нормальной эксплуатации прибора и возможности влияния выпавшего стекла индикатора на положение стрелки указателя в процессе перестановки стабилизатора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась неуборка шасси после взлета. Причиной неуборки шасси явилось сочетание следующих факторов- повторная установка Landing Gear Downlock Pins в соответствии с требованиями АММ инженером смены по планеру и двигателям без информирования экипажа для проведения дефектации пневматика шасси и их неснятие после дефектации, в соответствии с требованиями АММ;- выполнение экипажем карты контрольных проверок до устранения замечаний, выявленных им при осмотре ВС, и приёмки ВС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Изучить обстоятельства и причины авиационного инцидента с руководящим, лётным и инженерно-техническим составом - Включить операцию проверки наличия Landing Gear Downlock Pins в пилотской кабине и карты контрольных проверок самолётов Boeing-737 на этапе подготовки к запуску двигателей (BEFORE START). - Внести в РПП авиакомпании и SOP (Standard Operating Procedures) для ВС Boeing-737 указания на выполнение раздела PREFLIGHT карты контрольных проверок после завершения предполётного ТО инженерно-техническим персоналом и приёмки ВС экипажем (подписи КВС в Technical Logbook). - Инженерно-техническому персоналу перед установкой Landing Gear Downlock Pins, в соответствии с АММ 32-00-01 Landing Gear Downlock Pins - Maintenance Practices, прикреплять ярлык DO-NOT-OPERATE на рычаг уборки-выпуска шасси и снимать ярлык только после извлечения Landing Gear Downlock Pins из механизмов складывающихся подкосов шасси и размещения в местах хранения в кабине пилотов - Выполнить разовую проверку состояния сигнальных вымпелов на заглушках, чехлах, ПИНax, тросах заземления. При необходимости произвести их замену - Внести в программу ТО ВС Boeing-737 проверку состояния и замену (при необходимости) сигнальных вымпелов съёмного оборудования.Продолж ен ие п- 97 - Таблица А, продолжение 13 из 25.1 23 45 67 89СовЛЭ АТДорабАТПроч110____ИНЦ28.11.10,р-н а/п ДомодедовоМАРШB737 VP-BPYПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 404E2 ОН =13122ОНТ=2024ОНД=0НТД=1937ПППД-ПМУ(*)После взлёта проявился посторонний шум в районе входной двери 1L, о чём было доложено КВС. После доклада КВС дополнительно проверил сигнализацию "открытого положения двери" и, убедившись, что она не горит, отправил второго пилота для осмотра двери 1L. При визуальном осмотре входной двери вторым пилотом было обнаружено неполное прилегание левого верхнего угла двери к проёму. После осмотра двери второй пилот проверил систему герметизации гермокабины в ручном режиме, убедившись, что гермокабина не надувается, доложил об этом командиру корабля. КВС принял решение о возврате в а/п вылета. После выработки топлива произведена благополучная посадка в а/п Домодедово.ПрофЛСДорабАТПроч112____ИНЦ2.12.10,р-н а/п ВнуковоМАРШТу-204-100 RA-64018ПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 ОН =11990ОНТ=890ОНД=0НТД=470ПППН-ПМУ(*)Dv=10000На высоте м бортинженер доложил КВС об отсутствии роста перепада давления и увеличении высоты в кабине. КВС уменьшил вертикальную скорость набора и дал команду на проверку системы САРД и определение причины отсутствия роста перепада давления. Затем экипаж услышал сильный шум в районе передней входной двери. Бортинженер при осмотре двери обнаружил неплотное прилегание верхней ее части к обводу. КВС принял решение на возврат в аэропорт вылета. Посадка произведена благополучно. ПрофЛС ДорабАТПроч113____ИНЦ25.12.10,а/п ДомодедовоВЗЛCL-600 VP-BMRОДк несвоеврем. использов.(ОшВкл)07231 ОН =3280ОНТ=1000ОНД=0НТД=1000ПППС-ПМУ(*)Dv=1700моросьВ процессе взлёта с ВПП 14 левая произошло срабатывание сигнализации "СЕ" EICAS и повышение вибрации левого двигателя. Экипаж принял решение о прекращение взлёта. Решение о прекращение взлёта было принято на V115 узлов (до V1), самолёт самостоятельно зарулил на стоянку.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась разгерметизация кабины из-за неполного закрытия верхней части передней входной двери, вследствие замятия резинового уплотнителя. Причиной замятия резинового уплотнителя явился его частичный выход из паза вследствие ослабления винтов крепления прижимной планки.Данный инцидент произошел в результате сочетания следующих факторов - замятие резинового уплотнителя при закрытии двери привело к непопаданию верхних запорных роликов в паз ловителя верхнего механизма управления запорными рычагами и неполному закрытию входной двери в ее верхней части- недостоверные показания системы сигнализации о закрытии входной двери при фактическом неполном прилегании ее верхней части к проему- низкое качество проведения осмотра состояния резинового уплотнителя и визуального контроля закрытия двери бортинженером- отсутствие в РЛЭ рекомендаций по надежному контролю их закрытия.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с летными инженерно-техническим составом - С летными экипажами повторно изучить раздел РЛЭ самолета Ту 8.12 "Система регулирования давления" и 8.24. "Двери и люки - Провести с летным составом практические занятия по действиям при открытии и закрытии дверей - Рассмотреть вопрос установки на входной двери дополнительного концевого выключателя в ее верхней части на ВС, находящихся в эксплуатации.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась негерметизация кабины ВС в связи сне полностью закрытой дверью 1L и возврат его в аэропорт вылета "Домодедово. Причиной взлёта сне полностью закрытой дверью является выполнение не в полном объёме супервайзером должностных обязанностей в части заключительного осмотра ВС перед запуском, ненадлежащий осмотр входной двери 1L броводником и бригадиром бортпроводников после ее закрытия, отсутствие допуска для выполнения работ к данному типу ВС у супервайзера хендлинговой компании. Причиной неприлегания задней кромки двери 1L в закрытом положении послужило не закрытие верхнего замка из-за нарушения регулировки механизма параллельности движения двери при закрытии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолёты Боинг 737-400-500-800. - На всем парке самолетов Боинг 737-400-500-800 эксплуатирующихся в авиакомпании, провести проверку на правильность регулировки механизма параллельности движения дверей при закрытии - С личным составом бортпроводников дополнительно провести занятие и тренажи по закрытию пассажирских дверей - Руководству хендлинговой компании принять меры по исключению случаев допуска к выполнению комплекса работ по наземному обслуживанию ВС на перроне а/п Домодедово лиц не имеющих сертификатов - Заводу-изготовителю Боинг-737-800 дополнительно предусмотреть установку сенсора сигнализации открытого положения дверей не только с одной стороны проема двери , но и с другой, чтобы обеспечить достоверность информации поступающей в кабину пилотов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента является разрушение пневматиков, произошедшее из-за приземления с непреднамеренно подторможенными колесами левой опоры шасси КВС - стажером, а также конструктивный недостаток - отсутствие блокировки по подаче давления в тормоза до раскрутки колесили обжатия амортстоек. Способствующими факторами является отсутствие соответствующих предупреждений и рекомендаций в РЛЭ и отсутствие методических разработок и рекомендаций в предприятии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента довести до летного и инженерно-технического состава - Разработчикам самолета принять меры конструктивного и методического плана для предупреждения подобных случаев - Летно-методическому совету АК выработать методические разработки наиболее ответственных элементов и этапов полета при аэродромных тренировках, для предупреждения подобных случаев, с внесением в технологию работы ЭВС.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события является прекращение экипажем взлёта до V1 из-за срабатывания сигнализации "СЕ" и повышения вибрации левого двигателя. Причиной срабатывания сигнализации и повышение вибрации стало отложение льда на обтекателе ВНА и на корневых частях лопаток вентилятора из-за несвоевременного включения ПОС двигателей в условиях прогнозируемого и фактического обледенения.После выполнения комплекса работ ВС CRJ-200 № VP-BMR допущен к дальнейшей эксплуатации согласно технического акта комиссии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины входе расследования изучить с командно-лётным, лётным и инженерно-техническим составом авиакомпании - Руководителям лётной службы на очередном разборе провести занятия по использованию ПОС ВС CRJ-200. - Меру ответственности за авиационный инцидент КВС определить руководителю Лётной службы авиакомпании.Продолж ен ие п- 98 - Таблица А, продолжение 14 из 25.1 23 45 67 89 121____С.ИНЦ11.06.11,а/п ВнуковоПОСЯк-42Д RA-42333КТрм неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =6812ОНТ=410ОНД=0НТД=334ПППД-ПМУ(*)W=2Dv=10000Cнижение экипаж производил на повышенной приборной скорсти и значительно ниже установленной схемы. Касание произошло под уклон полосы, с правым креном и сочень малой вертикальной скоростью снижения. В процессе неустойчивого движения на основных стойках шасси, нарушив п подраздела 4.11 РЛЭ, экипаж начал торможение и, несмотря на звуковой сигнал "Отпусти тормоза, продолжил интенсивное торможение, что привело к юзовому движению передних колёс левой стойки. Из-за недостаточной раскрутки не произошёл автоматический выпуск спойлеров (хотя экипажем своевременно был включен режим их автоматического выпуска, а система контроля не выдала сигнала о неисправности. Работа антиюзовой автоматики в нерасчётных условиях привела к вращению левых передних колёс шасси с большой относительной скоростью проскальзывания, из-за чего произошло быстрое истирание покрышек, и вхождение колёс шасси в полный юз, что привело к разрушению покрышек. После пробега экипаж сделал попытку руления, но по указанию диспетчера выключил двигатели на ИВПП.ПрофЛСИзмРЛЭДорабАТПроч122____ИНЦ20.06.11,а/п ДомодедовоВЗЛB737 EI-DTXКАБисправность/ работоспособность не проверена(НПров)02510 50104 ОН =2902ОНТ=2815ОНД=0НТД=521ПППД-ПМУ(*)На разбеге произошло срабатала сигнализации "Take Off Configuration Warning" (Конфигурация ВС не соответствует взлётной"). КВС прекратил разбег. Ранее инженером по СиД была произведена замена плечевых инерционных ремней безопасности кресла правого пилота и их возвратных катушек. Работы выполнялись без технологии их проведения и регулировки плечевых ремней выполнены небыли после автоматического втягивания ремней в корпус кресла, происходило перемещение по инерции свободных частей ремней за спинку кресла с контактом металлического наконечника с панелью и подвижными элементами АЗС. В результате этих контактов происходило многократное выключение различных АЗС, расположенных на панели. После включения АЗС "L.E. FLAP POS IND" работоспособность системы сигнализации выпущенного положения предкрылков восстановилась. ПрофЛС Проч123____ИНЦ1.07.11,а/п Архангельск (Талаги)ПОСАн-24РВ RA-46651ОДо неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)07530 199 ОН =13450ОНТ=2075ОНД=0НТД=2075ПППД-ПМУ(*)W=4Dv=10000/ На пробеге по команде КВС бортмеханик установил РУД в положение земной малый газ и снял воздушные винты с промежуточного упора, после чего заметил уменьшение оборотов левого двигателя с признаками неустойчивой работы и рост температуры газов. КВС дал команду "Выключить левый двигатель, стоп - краном. Бортмеханик открыл оба колпачка стоп - кранов (левого и правого двигателей) и непреднамеренно выключил правый двигатель. Сообщив командиру о том, что правый двигатель ошибочно выключен, по команде КВС произвел выключение левого двигателя. ВС было остановлено на ВПП. ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования серьезного авиационного инцидента изучить совсем летными инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим самолёты ЯК - Дополнить РЛЭ самолёта ЯК следующими рекомендациями и ограничениями. В п. 26 подраздела 4.11 после слов "установите РУД всех двигателей на упор МАЛ" добавить строку "Касание ВПП колёсами основных опор производить с вертикальной скоростью 0,5... 1 м/сек";2. В п. 26 подраздела 4.11 строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП" заменить на "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП КОЛЁСАМИ ПЕРЕДНЕЙ ОПОРЫ ШАССИ. В п. 2 подраздела 4.11.1 после слов "приступите к торможению" добавить строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ТОРМОЖЕНИЕ НАЧИНАЙТЕ НА СКОРОСТИ НЕ БОЛЕЕ 190 КМ/ЧАС"; - Доработать систему управления спойлерами всех эксплуатируемых самолётов ЯК с целью возможности принудительного их выпуска экипажем - Уменьшить порог срабатывания системы автоматического выпуска спойлеров до величины скорости вращения колес менее 525 об/мин.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента, приведшими к штатному срабатыванию звуковой сигнализации "Take Off Configuration Warning" на разбеге, явились - невыполнение регулировки плечевых инерционных ремней кресла правого пилота при их замене вследствие нарушения инженером по СиД требований Руководства по деятельности Авиакомпании (МОЕ - формальный контроль экипажем сигнализации выпущенного положения предкрылков после выпуска механизации крыла во взлётное положение и перед выруливанием на исполнительный старт.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом - Исключить случаи выполнения ИТП работ на AT без использования технологии их проведения - Принять меры по исключению случаев формального выполнения экипажами ВС контрольных карт стандартных процедур (Checklist). - Лётному составу при отстёгивании плечевых инерционных ремней безопасности не допускать их быстрой уборки (придерживать руками - Выполнить разовые и внедрить периодические проверки регулировки плечевых ремней, указанные в РТЭ кресла пилота (СММ), в части касающейся скорости их автоматической уборки, а также допустимого угла перемещения в вертикальной плоскости металлического наконечника (STRAP END FITTING) после полной уборки ремней в корпус кресла, на ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос об установке подголовников на кресла пилотов ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос о выполнении доработки ВС типа Боинг 737 в части касающейся установки системы, имитирующей увеличение положений РУД до взлетных значений с целью проверки соответствия конфигурации ВС взлётной ("TAKE OFF WARNING TEST").ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось выключение экипажем левого двигателя на пробеге из-за падения оборотов до 86 %, роста температуры выходящих газов до С с признаками неустойчивой работы.Причиной падения оборотов левого двигателя до 86% с ростом температуры выходящих газов до Си с признаками неустойчивой работы явилась его низкая газодинамическая устойчивость из-за негерметичности клапанов перепуска воздуха из-за 5 ступени компрессора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилось разрушение на пробеге четырёх пневматиков левой стойки шасси сих последующим возгоранием.Разрушение пневматиков произошло в результате сочетания следующих факторов- преждевременное применение экипажем торможения при малом контактном давлении на шасси- несрабатывание антиюзовой автоматики из-за недостаточной раскрутки колёс до необходимой угловой скорости.1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   30

РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом Авиакомпании, личным составом Сахалинского АМЦ и Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД". - АМЦ Южно-Сахалинска обеспечить нахождение специалиста, отвечающего за работу Измерителя дальности видимости ФИ, на рабочем месте на все время выполнения полетов в аэропорту Южно-Сахалинска.В случае отказа Измерителя дальности видимости ФИ в сложных метеоусловиях, предусмотреть наблюдение за фактической погодой в аэропорту из двух точек ОПН, расположенных на первом и втором этажах - Руководству Сахалинского центра УВД совместно с начальником АМЦ аэропорта Южно-Сахалинска определить порядок взаимодействия, который отразить в "Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Южно-Сахалинска". - Повторно изучить с личным составом летного подразделения Боинг-737 летной дирекции Авиакомпании с принятием зачетов и оформлением зачетной ведомости следующие документы- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Летной дирекции Авиакомпании провести консультации с компанией "Боинг" по вопросу выработки рекомендаций летному составу по прогреву двигателей в условиях слабого обледенения вовремя продолжительной эксплуатации ВС на земле. Дополучения рекомендаций при признаках любой степени обледенения ВС и ВНА двигателей применять рекомендации- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Технической дирекции Авиакомпании доработать программу первичной обработки полетной информации в части добавления параметра "Включение ПОС двигателей" для регистрации регистратором параметрической информации FDR, установленным на самолетах Боинг-737-200. - Заменить накопитель (носитель) СПИ ВС с фиксацией параметров полета на более длительное время - Директору ФГУП "Аэропорт-Южно-Сахалинск" привести расположение основного пункта наблюдения за метеоусловиями на аэродроме Южно-Сахалинск требованиям п. НГЭА-92. - Начальнику Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" рассмотреть вопрос о внесении в должностные инструкции, регламент диспетчера СДП, ДПК и руководителя полетов пункта о личной ответственности должностных лиц за безопасность полетов как приоритетной нормы по обеспечению безопасности полетов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось разрушение всех авиашин на основных стойках шасси. РЕКОМЕНДАЦИИ- 102 - Таблица А, продолжение 18 из 25.1 23 45 67 89 140____ИНЦ30.07.12,р-н а/п Хабаровск (Новый)ВЗЛA-320 VQ-BFMПШгрубое приземление халатность(Дисц)03221 ОН =9392ОНТ=2771ОНД=0НТД=1484ПППД-СМУ(*)W=7Dv=3200/ дождь В результате предыдущей грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед произошло заклинивание амортизатора передней стойки. При последующем взлете экипаж не смог перевести рычаг выпуска/уборки шасси в положение "уборка, шасси не убралось. Из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении сработала сигнализации нарушения полетной конфигурации и сигнал на блокировку рычага выпуска/уборки шасси.145____ИНЦ20.10.12,на маршрутеМАРШB767 VP-BVHПНОнеправильная установка параметров(ЭкспАТ)03440 ОН =11630ОНТ=0ОНД=0НТД=150ПППД-ПМУ(*)W=1Dv=10000При выполнении PREFLIGHT PROCEDURE экипажем допущена ошибка при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке вместо западной была введена восточная долгота, что явилось причиной отказав полете. КВС было принято решение о выполнении незапланированной посадки на ближайшем аэродроме, которая была выполнена благополучно. К развитию события привело некачественное выполнение процедуры CROSSCHECK - 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании и не проверка позиции IRS выбором POS REF CDU - В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data".ПрофЛС 146____С.ИНЦ5.11.12,а/п Екатеринбург (Кольцово)ПОСТу-204-100 RA-64043ПНОневыдерж. скорости полета оценка пространств. положения(НеВыдСк)(ОцLVH)03410 70180 40324 ОН =8240ОНТ=2390ОНД=0НТД=1111ПППН-СМУ(*)W=2 Wz=1Dv=4500/ снег Экипаж выполнил высокое выравнивание, что привело к перелёту зоны приземления, и приземлился на повышенной приборной скорости. На пробеге КВС не использовал возможностии максимального реверса (РЛЭ пи пи после посадки ВС выкатилось за пределы ИВПП. Двигатели получили повреждения на рабочих лопатках вентилятора.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась неуборка шасси после взлёта. Неуборка шасси произошла из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении, что вызвало срабатывание сигнализации нарушение полетной конфигурации и выдачи сигнала на блокировку рычага выпуска/уборки шасси. Заклинивание амортизатора передней стойки произошло в результате грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед. при посадке в аэропорту Хабаровск.РЕКОМЕНДАЦИИОтсутствуют - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ту обратив особое внимание на недопустимость - производства посадки вне пределов нормируемой зоны приземления - завышения приборных скоростей предпосадочного снижения и приземления - Провести разовую проверку на всем парке ВС Ту-204-ЮОВ настройки блоков торможения БУПТ 24МД. - Руководству Авиакомпании рассмотреть возможность ограничения допуска к самостоятельным полётам при перерыве в летной работе КВС более 15 дней в переходных метеоусловиях ОЗП. - Конструкторскому бюро "Туполев" провести анализ недостоверных показаний скорости на ВС Ту-204,-100В, особенно при включении реверса тяги двигателей и принять меры по устранению несоответствия сертификационным требованиям.ЗАКЛЮЧЕНИЕДанное событие классифицировать, как инцидент. Причиной события явилось выполнение посадки на незапланированном аэродроме.Причиной посадки на незапланированном аэродроме явился отказ в полете навигационной системы Причиной отказа IRS явилась ошибка экипажа при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке в аэропорту Аликанте.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного события изучить с летным составом, эксплуатирующим ВС В767.Летному составу Авиакомпании, эксплуатирующему ВС В, повторно изучить - В FCOM Bulletin for S7 Airlines. SBR-9, - требования В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data" в части первоначальной выставки координат IRS, - процедуру перекрестного контроля в соответствии с 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании, - использование навигационной системы ВС В767.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилась следующая совокупность причин- ошибки экипажа воздушного судна в выдерживании скорости при пролете входного порога ВПП на 34 км/ч более расчётной ив технике пилотирования на выравнивании, приведшие к недопустимому перелёту зоны приземления- неиспользование возможности эксплуатации максимального реверса при первичном включении до скорости 50 км/ч (РЛЭ Ту-204-100В пили до полной остановки ВС (РЛЭ Ту-204-100В п. 8.1.36);- недостоверные показания приборной скорости при работе реверсивного устройства в режиме обратной тяги.РЕКОМЕНДАЦИИ- 103 - Таблица А, продолжение 19 из 25.1 23 45 67 89 147____ИНЦ14.12.12,а/п ДомодедовоВЗЛB737 VQ-BIIПлСт исправ./ раб- способность не проверена(НПров)05620 ОН =8336ОНТ=1014ОНД=210НТД=210ПППС-ПМУ(*)W=5Dv=10000/ В процессе разбега на скорости около 90 узлов (не достигнув скорости принятия решения на продолжение взлёта), произошло открытие правой форточки пилотской кабины вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей. Согласно ФАП-128, п КВС принял правильное решение на прекращение взлёта.ПрофЛС Проч152____ИНЦ23.01.13,р-н а/п МурманскМАРШB737 VP-BKVПлДЛнезакрытие, невнимательность 50104 ОН =9822ОНТ=3213ОНД=1272НТД=1272ПППН-СМУ(*)W=5(5/10) Wz=8Dv=800/ снег На высоте около 1200 ми скорости 250 узлов сработала сигнализация "MASTER CAUTION" и загорелось табло "AUTO FAIL" и "STBY". Вертикальная скорость в кабине возросла до 2000 ft/min, перепад давления 0,1 PSI и высота в кабине около 1200 ft. Экипаж уменьшил вертикальную скорость набора до 1000 ft/min. После перестановки переключателя в режим "STBY" и установки соответствующей "CAB ALT" вертикальная скорость в кабине уменьшилась дои набор был продолжен. На высоте около 2200 м КВС получил доклад от старшего бортпроводника, что в районе входной двери 1L слышен сильный шуми дует холодный воздух. При этом рукоятка двери 1L находилась в положении "Закрыто" и сигнализация открытия этой двери "FWD ENTRI" не горела. Оценив сложившуюся обстановку, КВС принял решение прекратить полёт и вернуться в а/п "Мурманск. После заруливания ВС на стоянку технический состав зафиксировал, что с правой стороны (если смотреть с земли) между дверью 1L и дверным проёмом имелась щель.ПрофЛСИнстрДокПроч153____ИНЦ31.01.13,а/п ЯкутскМАРШАн-24РВ RA-46834СКВнепреднамер. вкл./откл.(ОшВкл)02130 ОН =4229ОНТ=2673ОНД=67НТД=67ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=3000На этапе набора высоты эшелона экипажем обнаружен отказ системы автоматического регулирования давления. Принято решение возвратиться на аэродром вылета. Причиной явилась непреднамеренная установка бортмехаником ручки трехходового крана командного агрегата системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.ПрофЛС Проч154____ИНЦ1.03.13,р-н а/п НогликиВЗЛМАРШDHC-8-200 RA-67257УВШСКВнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)03230 40516 40534 02110 ОН =11456ОНТ=1274ОНД=1274НТД=457ПППД-ПМУ(*)W=7Dv=10000снег После взлета не убрались все стойки шасси из-за не закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200". После уборки шасси экипаж продолжил выполнения задания. При пересечении 15 000 feet (4572 метра) загорелась сигнализация "WARNING LIGHT" (ОПАСНОСТЬ) и одновременно "CABIN PRESS". Экипаж убедился в нарастании высоты в кабине больше нормы (из-за недостаточного количества подаваемого для наддува кабины воздуха) и, выполнив соответствующий раздел QRH, восстановил работу системы герметизации кабины в ручном режиме "MANUAL". ЗАКЛЮЧЕНИЕОткрытие форточки на разбеге произошло вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей".РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим ВС типа Боинг 737. - Лётной службе Авиакомпании организовать и провести занятия с лётным составом по действиям экипажа в случае открытия форточки на разбеге и последующие действия экипажа в зависимости от скорости прекращения взлёта, взлётной массы, температуры воздуха и т.д. - Лётному составу Авиакомпании повторно изучить методику открытия и закрытия форточек на ВС. - Материалы данного расследования изучить с лётным и инженерно-техническим составом - С летным составом провести занятия по изучению системы автоматического регулирования давления ВС Ан-24РВ. - Провести разовую проверку работоспособности магнитофона МС-61Б на всех приписных ВС Ан Авиакомпании в связи периодическими неисправностями магнитофона МС Б.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной неуборки всех стоек шасси самолета, явилась не закрытие "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси) вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200" "Перед запуском" "Карты контрольных проверок DHC-8-200", в части закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси).Причиной превышения высоты в кабине в режиме "AUTO" явилось недостаточное количество подаваемого для наддува кабины воздуха в полете. По техническому акту от 05.03.2013 предположительно из-за неверной установки регулятора количества отбираемого воздуха в полете.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента - неполное закрытие двери 1L бортпроводниками и недостаточным контролем авиатехником исполнения инструкции по наземному обслуживанию ВС В в части "Выпуск ВС" ( проверка полного закрытия передней левой двери - отсутствие видимых щелей между дверью и дверным проемом, что привело к частичной разгерметизации ВС и невозможности выполнять полёт на заданном эшелоне. Причиной неполного закрытия двери 1L явилось нарушения регулировки механизмов её навески. Это привело к тому, что дверь 1L стала не параллельна контуру проёма фюзеляжа, в результате чего стало возможным незакрытие левых замков.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летным, кабинным и инженерно-техническим составом Авиакомпании, эксплуатирующим ВС Боинг- 737 . - В РБП-077-001 в пункте 13.3.3 "Закрытие двери изнутри" внести четкое описание контроля правильности закрытия дверей бортпроводниками - С летными кабинным составом Авиакомпании провести занятия на тему "Действия экипажа в случае разгерметизации ВС". - Провести с ИТП Авиакомпании повторное изучение инструкции по наземному обслуживанию (Ground Handling) самолетов Боинг-737. - Провести проверку технического состояния дверей на предмет нарушения механизмов регулировки навески дверей на всем парке ВС Авиакомпании - Рассмотреть возможность нанесения сигнальных рисок (стикеров) на двери и дверные проемы для визуального контроля за полным закрытием дверей - Рекомендовать фирме-изготовителю ВС Boeing Company установку двух датчиков сигнализации закрытия с обеих сторон двери.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась непреднамеренная установка ручки трехходового крана командного агрегата 2077 системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей бортмехаником в процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.РЕКОМЕНДАЦИИ- 104 - Таблица А, продолжение 20 из 25.1 23 45 67 Продолжение п.154ПрофЛСИнстрДокПроч155____ИНЦ5.03.13,а/п Ханты-МансийскВЗЛМАРШATR-72-201 VQ-BLIВВвып. полета с известн. неиспр.; недост. предполетная подготовка(ПодгП)(НРеш)40233 40537 50102 50202 06110 ОН =13704ОНТ=2857ОНД=10346НТД=2857ППП-ПМУ(*)W=3Dv=10000В процессе руления на исполнительный старт загорелось табло "LO PRESS OIL" малого давления масла в системе правого двигателя (из-за низкого уровеня масла в маслосистеме вследствие повышенного расхода масла из-за усадки уплотнений воздушного винта в результате недостаточного прогрева двигателя перед запуском. Двигатель был остановлен. ВС зарулил на стоянку. В нарушение пункта 11.2(1) РПП экипаж не доложил диспетчеру, не сделал запись в бортжурнал, принял решение долить масло и продолжить полет с незавершенным ТО. После посадки при проверке ВС обнаружена течь масла.ПрофЛС Проч156____ИНЦ17.03.13,р-н а/п ЯкутскМАРШB737 VP-BQFПлДЛнезакрытие, невнимательность 70160 ОН =4810ОНТ=3010ОНД=1310НТД=1310ПППН-ПМУ(*)В процессе набора высоты экипаж определил негерметичность гермокабины (вследствие неполного закрытия двери из-за нарушения регулировки узла навески, произошедшим в процессе эксплуатации двери экипажем. КВС принял решение о возврате на аэродром вылета. Перед вылетом, бортпроводник, выполнявший закрытие двери, и наземный персонал не смогли обнаружить, что дверь закрыта не полностью.ИнстрДокПроч158____ИНЦ23.04.13,а/п Нижнекамск (Бегишево)ПОСB737 VQ-BPPКТрм неправ. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =4795ОНТ=2956ОНД=0НТД=1804ПППД-ПМУ(*)W=11(11/14)После посадки и осмотра ВС на стоянке экипажем обнаружено повреждение авиашины левой основной опоры шасси. Причиной явилось нарушение КВС процедуры посадки FCOM - применение интенсивного торможения при отключенной антиюзовой автоматике колеса №1 левой основной стойки шасси (полет выполнялся с открытым MEL "Antiskid Inop")ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими ВС типа DHC-8. - Авиакомпании совместно с разработчиком ВС типа DHC-8-200/300 доработать "Перечень регистрируемых параметров SSFDR" в части добавления каналов регистрации параметров "Выпуска-уборки всех створок и стоек шасси, а также параметра "Работы кранов отбора воздуха от двигателей - Авиакомпания по согласованию с производителем самолета DHC-8 дооборудовать пилотскую кабину видеорегистратором. - Авиакомпании внести в п "Процедуры после взлета (After take-off check)" "STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) DHC-8 Авиакомпании (Технологии работы, утв. Начальником УЛЭ Росавиации от г. следующее дополнение "При достижении высоты 7000 футов в процессе набора высоты, экипаж контролирует процесс герметизации самолета. СРТ информирует экипаж фразой "7000 футов, перепад растет. Это означает, что идет герметизация кабины (перепад и высота в кабине растет, скорость изменения высоты в кабине 500 ф/мин)".Инструкторскому составу DHC-8 Авиакомпании вовремя проведения проверок на самолете и на тренажерной сессии обращать внимание на выполнение летным составом разделов "CHECK LIST DHC-8-200/300". - С летным составом DHC-8 Авиакомпании повторно изучить с принятием зачетов следующие разделы "AIRPLANE FLIGHT MANUAL (AFM) DHC-8-200/300": - "Landing Gear"; - "Air conditioning and pressurization". - Авиакомпании в целях повышения уровня подготовки обеспечить летный состав Авиакомпании индивидуальными рабочими экземплярами РПП Авиакомпании в электронном виде с обеспечением рассылки ревизий.1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   30

ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента является прерванный взлёт ВС из-за отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях PFD как КВС таки второго пилота.Причиной отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях явился отказ системы воздушных сигналов из-за невключения обогрева ППД.Причиной не включения обогрева ППД является неиспользование экипажем ручного режима обогрева датчиков полного давления системы воздушных сигналов при выполнении предполётной подготовки в условиях наличия обледенения (нарушение требований п. Использование ПОС гл. 3 часть В РПП ВС RRJ-95 Авиакомпании).РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом ПАО Аэрофлот, эксплуатирующим самолеты RRJ-95B. - Разработать мероприятия, направленные на исключение событий, связанных с действиями (бездействием) экипажей ВС в условиях возможного обледенения, для приведения их в соответствие с требованиями п. 3.4 Использование противообледенительной системы Главы 3 Дополнительные процедуры Руководства по производству полётов эксплуатанта (часть В).ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента явились - Некорректная работа системы регулирования давления в кабине ВС вследствие неполного закрытия левой передней двери. Образовавшийся зазор вызвал невозможность стандартной герметизации ВС и продолжения задания на полет. Неплотное закрытие двери было следствием нарушения регулировки узла навески - Недостаточный контроль со стороны бортпроводника №1 и наземного персонала ИАС за корректными стандартным закрытием двери. - Летный экипаж в наборе высоты не оценил своевременно и правильно создавшуюся нестандартную ситуацию с системой регулирования давления, что в дальнейшем привело к запоздалым действиям экипажа согласно QRH.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной появления запаха гари в кабине явилось попадание паров остатка нейтрального моющего средства в систему отбора и кондиционирования воздуха ВС.Наиболее вероятной причиной выполнения взлета воздушного судна с конфигурацией, несоответствующей требованиям РЛЭ, явилось не установка рукоятки управления спойлерами в зафиксированное положение "DOWN DETENT" перед разбегом.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным составом авиакомпаний, эксплуатирующих воздушные суда Boeing 737. - Руководителям ООО "С ИНЖИНИРИНГ" выйти с предложением к разработчику о внесении изменений в АММ Сот марта 2015 г, помойке газовоздушного тракта двигателей, с целью обеспечения полного удаления остатков моющего средства в процессе выполнения работ.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной разрушения двух шин правой и одной шины левой основных опор шасси самолета Ан-24РВ RA-47363 предположительно явилось несоразмерное скорости пробега применение тормозов экипажем при отключенной антиюзовой автоматике системы основного торможения колес. Несоразмерное применение тормозов явилось следствием стандартных действий КВС - стажера в нестандартной ситуации, связанной с отключенной автоматикой юза.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 110 - Тип соб.Дата, место событияЭТАПТип ВС,бортовой номерОтказ системВид нарушения экип.Причины/факторыСтаж, налет КВСУсловия полета, МетеоОписание события 23 45 67 89 6____ИНЦ15.05.05,р-н КазачинскаМАРШМи-8Т RA-24286Дконс неправ. решение навылет, неправ. оценка МО(НРеш)(ОцМО)072 40131 ОН =10062ОНТ=10062ОНД=4361НТД=4361ПППД-ПМУ(-)Dv=10000/ дождь снег снегЧерез 1 час 04 мин. полета на эшелоне 3600 м (в облаках ) произошло самопроизвольное выключение правого двигателя ТВ2-117А без повышения температуры газов перед турбиной выше допустимой и без постороннего металлического звука. После снижения до высоты 1800 м, через 9 минут после отказа, экипаж запустил отказавший двигатель. Параметры работы правого двигателя соответствовали РЛЭ. Экипаж принял решение на продолжение полетного задания.Ош->ОткПрофЛСПроч19____ИНЦ6.05.06,а/п КызылВЗЛМи-8Т RA-22849ТрВнарушения при исполнении ККП(НПров)08410 50106 50107 404F9 ОН =14654ОНТ=10534ОНД=0НТД=8034ПВПД-ПМУ(*)На второй минуте полета экипажем было обнаружено снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А меньше нормы ТУ в пределах 2,2-2.4 кг/см (по объяснительным экипажа. Экипажем было принято решение на возврат в аэропорт вылета Кызыл. Вертолет произвел благополучную посадку. Поданным СОК через 2 мин после запуска двигателей была зарегистрирована разовая команда "Падение давления масла в главном редукторе, которая сохранялась до окончания полета. Однако, экипажем по указателю УИЗ-6-2 не было замечено несоответствие нормальному давлению масла в главном редукторе на этапах руления, при выходе вертолета нам исполнительный старт и на режиме висения. (Нарушение требований РЛЭ п - контроль бортмехаником параметров СУ и трансмиссии после запуска двигателей, п- проверка показаний приборов на режиме висения).Ош->ОткПрофНСПроч26____ИНЦ26.09.06,р-н Южно-СахалинскаМАНМи-8МТВ RA-25420ДТОнеправ. эксплуатация ДТО(ЭкспАТ)(ОшВкл)13250 70120 ОН =2224ОНТ=2224ОНД=65НТД=262ПВПД-ПМУ(*)Экипаж выполнял полет с диспергентной установкой (подвесное устройство 4208.0479.000) на внешней подвеске для оценки ее работоспособности после ремонта. После взлета при следовании на аэродром Южно-Сахалинск, на высоте 100 метров, в горизонтальном полете бортмеханик-инструктор для слива остатка воды из бака установки на пульте управления установил АЗСГК-5 "СЕТЬ" в положение "ВКЛЮЧЕНО" при включенном переключателе "СБРОС, вследствие чего произошло открытие замка ДГ-64 на нижнем конце грузовых стропов и отцепка в воздухе диспергентной установки, которая в дальнейшем была обнаружена на земле в лесу.Ош->ОткМодБСОПИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной непреднамеренного сброса опрыскивателя подвесного устройства в полете с вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25420 явилась недостаточная концентрация внимания бортмеханика-инструктора при управлении подвесным устройством с пульта управления вследствие неустойчивости навыка по последовательности выполнения операций.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими вертолеты - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением по доработке технической документации по "Устройству подвесному для распыла диспергентов с вертолета Ми" с учетом недостатков, выявленных в процессе эксплуатации - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением установки кнопки на выносном пульте управления вместо двухпозиционного переключателя для выполнения операции "СБРОС".Таблица А. Данные АСОБП по инцидентам с вертолетами 1-3 классов, связанным с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - Повторно изучить с ИТС АТБ НТЭРАТ ГА раздел 10.6. "Организация и контроль передачи ВС с незаконченным объемом работ" и технологию работ по замене масла в главном редукторе ВР-8А.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось недопустимое снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А, возникшее при сочетании факторов- отсутствие в журнале передачи смен информации от сменного инженера АТБ о состоянии ВС (п.п. 10.6.5.,10.6.6 НТЭРАТ ГА- невыполнение рекомендаций РЛЭ (п. 9.7.2.2. , п) бортмехаником по контролю за давлением масла.РЕКОМЕНДАЦИИЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось сочетание следующих факторов. Принятие решения навылет КВС в нарушение требований п. НПП ГА при наличии опасных метеоявлений на маршруте полета, обход которых невозможен. Нарушение диспетчером КДП МВЛ требований п. НПП ГА, выдавшего диспетчерское разрешение навылет в указанных метеоусловиях. Попадание ВС в условия обледенения в кучево-дождевой облачности, приведшее к самовыключению двигателя.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом, персоналом ОРВД и специалистами "Росгидромета". - Экипажам ВС, выполняющим полеты на вертолетах и самолетах 4 класса повторно изучить НПП ГА, РЛЭ и НМО ГА в части, касающейся выполнения и обеспечения полетов в горной местности и особых условия- 111 - Таблица А, продолжение 1 из 3.1 23 45 67 89 76____ИНЦ29.10.08,площадка ВынгапурМАРШМи-8Т RA-24546Дконс неправ. оценка метеообст., несвоеврем. вкл./откл., недостат. предполетная подготовка(ОшВкл)(ОцМО)(ПодгП)072 40131 40481 ОН =7605ОНТ=7584ОНД=0НТД=831ПВПД-СМУ(*)W=6Dv=3000/ дымка дождь дождьВ полете Ноябрьск - п.п.Выганпур на й мин полета по команде КВС ПОС двигателей были выключены. После кратковременной стоянки на п.п.Вынгапур без выключения двигателей с выключенной ПОС экипаж произвел взлет для полета на м.р. Холмистое. Для координации действий с экипажем Ми RA-25338, КВС принимает решение о кратковременном занятии высоты м, без согласования с диспетчером УВД. Наиболее вероятно, при наборе высоты, вертолёт вошёл в зону обледенения. После нескольких неудачных попыток связаться с бортом №25338, экипаж приступил к снижению и занятию высоты м. Наблюдая впереди по курсу изменения погоды, экипаж принимает решение на включение ПОСВ течение полёта сигнализатор обледенения СО сигнал об обледенении не выдавал, визуальных признаков обледенения не наблюдалось. В момент включения ПОС правого двигателя произошёл хлопок в районе силовой установки и правый двигатель самопроизвольно выключился. Экипаж выполнил действия по запуску отказавшего двигателя в полёте и принял решение о возврате на площадку вылета Вынгапур, удаление от которой составляло км. Запуск двигателя в полёте прошёл без отклонений и экипаж продолжил полёт до площадки вылета на двух работающих двигателях. Посадка произведена в штатном режиме.Ош->ОткПрофЛС88____С.ИНЦ11.08.09,на маршрутеМАРШМи-26Т RA-06291Дконс неправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)(ВзмдЭк)07230A2010 40489 20201 ОН =11570ОНТ=3650ОНД=3650НТД=0ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000При приближении к зоне облачности, находящейся примерно на высоте полета, КВС дал команду бортовому инженеру включить обогревы ПЗУ двигателей в положение "Ручное, передал управление пилоту и покинул кабину. Бортинженер, включив обогрев ПЗУ двигателей в положение "Ручное, при контроле параметров работы отметил повышение Твг двигателей и приближение их значения к предельным для данной высоты и режима двигателей. Пилотирующий пилот, учитывая отсутствие обледенения визуально и по сигнализации, дал команду бортинженеру переключить ПОС ПЗУ и двигателей в положение "Автомат" для увеличения параметров полета по скорости и высоте. После прибытия в кабину КВС пилот передал активное управление проверяющему и освободил правое пилотское кресло КВС для проверки его техники пилотирования с инструкторского сиденья, не сообщив ему и проверяющему о даче команды б/инженеру о включении обогрева ПЗУ двигателей в положение "Автомат. Впереди по курсу полета экипаж визуально обнаружил сплошную облачность на высоте эшелона полета и выше. КВС принял согласованное с проверяющим решение на снижение с эшелона 130 на эшелон 110 и продолжение полета на этой высоте. Получив разрешение АДС Мюнхен, приступил к снижению до эшелона 110. При пересечении эшелона 120 экипаж отметил "резкий хлопок" в левом двигателе, сигнализации об обледенении не было. Через 1 мин. 40 с. "хлопок" повторился, сработала сигнализация "Помпаж" левого двигателя, о чем бортинженер доложил КВС. Убедившись в нормальной работе двигателя, бортинженер снял сигнализацию помпажа и при отсутствии сигнализации об обледенении включил обогрев ПЗУ левого двигателя в положение "Ручное. Через 4 мин тоже повторилось с правым двигателем. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на ближайшем аэродроме. В последующем экипаж отмечал еще несколько "хлопков, подтвержденных данными СОК. По рекомендации АДС Мюнхен экипаж произвел снижение, заходи безопасную посадку "по самолетному" на ад Эггенфельден.Ош->ОткПрофЛСДорабАТПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной вынужденной посадки вертолета на аэродроме Эггенфельден (Германия) явилась неустойчивая работа двигателей Д при полетев зоне не прогнозируемого и визуально не наблюдаемого обледенения, вызванная возникновением помпажа обоих двигателей, из-за обледенения их входных устройств с последующим сходом льда в воздушный тракт двигателей, и повреждением лопаток КНД, что исключило дальнейшее продолжение полетав условиях нормальной эксплуатации вертолета. Причиной возникшего обледенения ВНА явилось непреднамеренная установка экипажем переключателя "ВКЛЮЧЕНИЕ ПОС" в нейтральное положение, что исключило возможность контроля экипажем наличия сигнализации обледенения и автоматического включения ПОС ВНА двигателей. Сопутствующей причиной события явились недостатки конструкции системы сигнализации и функционирования ПОС.РЕКОМЕНДАЦИИ - С летным составом предприятия, эксплуатирующим ВС Ми-26Т провести специальные занятия по безопасности полетов с анализом АП и АИ по причинам возникновения обледенения в полете при эксплуатации ВС Ми-26Т в различные периоды эксплуатации - На эксплуатируемом парке вертолетов Ми спланировать и провести внеплановые проверки работоспособности ПОС на земле ив полете с записью в бортовой журнал вертолетов - Обратиться в полномочные органы ГА, организации разработчика и изготовителя Ми по вопросам:а) внесения дополнений в Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-26Т по определению обязанностей членов экипажа по организации контроля за эксплуатацией ПОС в полете по месту и времени, с целью предотвращения непреднамеренного обледенения воздушного судна;б) обеспечения приборного контроля Тнв всеми членами экипажа, участвующими в управлении вертолетом и его системами, для принятия своевременных мер по противообледенению различных элементов ВС;в) возможности установки отдельного переключателя включения сигнализатора обледенения "Квант- М" независимо от положения переключателя "Включение ПОС" (НВ и РВ), обеспечивающего включение сигнализации об обледенении при её появлении независимо от температуры наружного воздуха г) изменения градуировки шкалы показаний ТНВ-150 для более точного отсчета температуры или заменить его прибором со шкалой измерения Тнв до 70 - С, оцифровкой 10 - Си ценой деления - С- Руководящему командно - летному и инспекторскому составу провести анализ материалов комплексных проверок инструкторского состава летных специалистов, эксплуатирующих вертолет Ми -Т с целью выявления отклонений в технологии работы и взаимодействия членов экипажа на различных этапах полета- Подготовить и провести специальные тренажи в кабине вертолета Ми по правилам эксплуатации ПОС в условиях прогнозируемого или непреднамеренного попадания в условия обледенения- Материалы расследования серьезного инцидента изучить с летным составом и ИТП.- С летным составом повторно изучить действия экипажа при попадании в условия обледенения.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось неправильная эксплуатация AT экипажем, выразившаяся вне включении ПОС двигателей в положение "Ручное" при выполнении полёта в условиях возможного обледенения. Обледенение входного направляющего аппарата, при полёте с выключенной ПОС, и последующий "срыв" продуктов обледенения, при включении ПОС, в газовоздушный тракт правого двигателя привело к его самовыключению.РЕКОМЕНДАЦИИ - Причины и обстоятельства инцидента изучить с лётным составом, диспетчерским составом УВД, инженерно-техническим составом - Разъяснить членам экипажа вертолётов Ми, что визуальная оценка отсутствия условий обледенения ВС в воздухе из кабины пилотов является субъективной- 112 - Таблица А, продолжение 2 из 3.1 23 45 67 89 96____ИНЦ27.03.10,а/п КуаджокПОСМи-26Т RA-06079НВнесвоеврем. манипулирование органами управления(ОшУпр)91110B3040 06510 ОН =20010ОНТ=3125ОНД=3125НТД=3125ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000После посадки "по-самолетному" и вывода двигателей на МГ в процессе пробега, что не регламентировано РЛЭ Ми, в условиях пыльного вихря, командир увидел несколько коров, пересекающих посадочную полосу. Одновременным взятием ручки общего шага винта и циклического шага на себя КВС, во избежание столкновения, уменьшил длину пробега, после чего уменьшил общий шаг НВ допри взятой "на себя" ручке управления ЦШ, а затем, через 1 сек отдал ручку ЦШ "от себя" . При послеполетном осмотре было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия в районе го иго отсеков всех лопастей несущего винта.Ош->ОткПрофЛСПроч108____ИНЦ30.10.10,а/п МирныйМАРШМи-8Т RA-22326ПлДЛнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)07110 50203 ОН =11047ОНТ=5657ОНД=5657НТД=5657ПВПД-ПМУ(*)W=2Dv=10000/ После взлета на высоте ми скорости полета 170 км/ч по информации одного из пассажиров бортмеханик с разрешения КВС вышел в грузовую кабину, произвел осмотри через правый блистер обнаружил открытие правой крышки редукторного отсека, о чем доложил КВС. Экипаж принял решение на возвращение в а/п вылета. В процессе выполнения захода на посадку на высоте м экипаж услышал удар по фюзеляжу справа сзади вертолета. На земле был обнаружен обрыв правой крышки редукторного отсека, которая висела на ограничительном тросе. Узлы крепления крышки были вырваны.Ош->ОткИнстрДокПроч109____ИНЦ2.11.10,а/п АбешеПОСМи-26Т RA-06045ПлФнедостат. предполетная подготовка(НПров)05330 404E2 ОН =6420ОНТ=2807ОНД=0НТД=2807ПВПД-ПМУ(*)После заруливания на стоянку и выключения двигателей, на послеполётном осмотре обнаружены обрыв крышки люка заземления и ШРАПа, а также две пробоины наружной обшивки фюзеляжа, произошедшие от удара штырём заземления.Ош->Отк1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   30

Проч25____ИНЦ23.08.06,MBTR-481 Пикор-ДюртюлиМАРШТу-134А RA-65043СУСневыдержива ние заданной высоты маршрута(НАВ)40311 ОН =13024ОНТ=9424ОНД=3824НТД=3824ПППД(*)ВС , выполнявшее рейс по маршруту Челябинск - Шереметьево, на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли изменило заданный эшелон полёта с 9600 дом без разрешения диспетчера Уфимского РЦ ЕС ОрВД. После занятия воздушным судном эшелона 9600 экипаж перешел на пилотирование с помощью автопилота. Поданным СОК, ВС без вмешательства экипажа начало плавно набирать высоту. Изменение высоты полёта произошло по причине отказа усилителя рулевых машин У вар сер №0650073. Данное изменение высоты экипажем ВС своевременно не было обнаружено.Диспетчер РЦ "Запад ВВП" обнаружил изменение заданного эшелона полёта ВС в сторону увеличения. Полёт ВС осуществлялся по бесконфликтной траектории. Когда высота полёта ВС составила 9930-9950 м, диспетчер УВД проинформировал экипаж, который подтвердил принятую информацию по высотомеру и снизился до эшелона 9600.ПрофУВДПрофЛС27____ИНЦ4.10.06,на маршрутеМАРШИл-96-300 RA-96015ТСнеправ. экспл. топливной системы(ЭкспАТ)02840 70110 ОН =14208ОНТ=3874ОНД=0НТД=1387ППП-ПМУ(*)Через 7 ч 20 мин полетасработала сигнализация о резервном остатке топлива в баке №2 (т. Бортинженер открыл все краны кольцевания и приступил к перекачке топлива из бака №1 в бак №2. Через сек в кадре КИСС мнемознак насоса №2 бака №1 перекрасился из зеленого в белый цвет (выключенное положение. Топливо из бакане поступало. Когда в баке №2 осталась т, были выключены оба подкачивающих насоса этого бака. Увеличивалась разница по количеству топлива в симметричных баках (лев - прав 1 - 4). Сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках лев - прав. Для устранения этой разницы бортинженер открыл кран перелива из бака лев в бак №1. Через некоторое время сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках 1 - 4. Между баками 1 - 4 разница составляла 6.5 т. На подходе кап Шереметьево, учитывая сложившуюся ситуацию, КВС запросил внеочередную посадку. Посадка выполнена благополучно.ЗАКЛЮЧЕНИЕИзменение заданного эшелона (высоты полета) на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли без разрешения диспетчера РЦ ЕС ОрВД Уфа (сектор "Запад ВВП") произошло по причине нарушения экипажем ВС требований п.п. 7.5.1. и 7.5.2. НПП ГА, п. 3.6 абзаца 1;8 "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолёта Ту-134А" от г. №14-25-180, выразившегося в потере контроля за выдерживанием заданных параметров режима горизонтального полета.Сопутствующая причина - отказ усилителя рулевых машин У вар сер № 0650073 автопилота.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования изучить с персоналом Эксплуатанта, службы движения Башкирского Центра ОВД. - С лётным составом повторно изучить HПП ГА п.п. 7.5.1, 7.5.2 и Технологию работы экипажа в части контроля за выдерживанием установленной высоты полёта воздушного судна.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Эксплуатанта. - Повторно изучить с летным составом, выполняющим полеты на ВС Ан разделы РЛЭ самолета Ан (Ан-24РВ) пункт 5.1. "Отказ двигателя" и 5.2. "Пожар на самолете Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан НППГА-85 п.п.7.1.12,7.1.13. - Начальнику а/п Менделеево для обеспечения полетов укомплектовать расчеты аварийно-спасательных команд пожарной машиной и медицинским персоналом.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной отказа двигателя явилось его внутреннее разрушение, ставшее причиной пожара из-за попадания горячих газов из камеры сгорания через трубопроводы системы суфлирования в ЦС-24.Попадание горячих газов в трубопроводы системы суфлирования произошло через пробоины внутреннего корпуса ого соплового аппарата.Пробоины внутреннего корпуса образованы фрагментами разрушившегося фланца лабиринтного уплотнения дефлектора первой ступени рабочего колеса турбины.Разрушение фланца лабиринтного уплотнения произошло из-за его перегрева вследствие трения о лабиринтную втулку по причине перемещения ротора двигателя.Перемещение ротора двигателя произошло из-за разрушения упорного шарикоподшипника 4А276214БТ2.Пожар в двигателе произошел из-за несвоевременного его выключения после получения информации об отказе двигателя- 119 - Таблица А, продолжение 5 из 23.1 23 45 67 89ПрофЛСДорабАТПроч28____ИНЦ19.10.06,а/п АрхангельскЗАХВЗЛАн-24РВ RA-46528УкШвылет на неиспр. ВС(НРеш)03260 50104 50106 50202 ОН =9839ОНТ=9839ОНД=0НТД=1531ПППД-ПМУ(*)На основании Акта оценки технического состояния ВС и записи в бортжурнале ВС выполнялся перегон из а/п Нарьян Мар в а/п Архангельск без пассажиров на борту с наличием неустранённой неисправности сигнализации передней стойки шасси. Полёт выполнен с убранными шасси. При заходе на посадку в а/п Архангельск после выпуска шасси сигнализация выпущенного положения передней стойки шасси не включилась. Бортмеханик проверил исправность ламп сигнализации, убедился в их исправности, через смотровое окно передней стойки шасси убедился в постановке стойки на замок выпущенного положения, о чём доложил КВС. Командир воздушного судна принял решение выполнить касание ВПП основными стойками шасси, о чём доложил диспетчеру УВД . После приземления на основные стойки шасси бортмеханик доложил КВС о включении сигнализации передней опоры шасси, уточнил возможность снятия воздушных винтов "с упора, что свидетельствует о пробеге самолёта в трехточечном положении. На пробеге и рулении сигнализация выпущенного положения всех стоек шасси работала штатно. Накануне, 18.10.06, в аэропорту Нарьян имел место инцидент с этим ВС по аналогичной причине, вызванной несрабатыванием сигнализации выпущенного положения передней опоры шасси. Была проведена оценка тех. состояния ВС, по результатам которой оформлен Акт, согласно которому ВС допускался к перелёту в аэропорт базирования Архангельск с выпущенным шасси без пассажиров. Однако, в нарушение па) НТЭРАТ ГА, полная информация о неисправности, не влияющей на безопасность полёта, до КВС доведена не была, Акт ОТС ему не представлен, разрешение на перелёт с выпущенным шасси от полномочного органа получено не было. МодБСОППроч39____ИНЦ20.04.07,а/п УфаПОСТу-154Б-2 RA-85522КТрм несвоевременное вкл./отк. реверса невыдерж. напр. на разбеге пробеге(ОшУпр)404FA40363 40351 03245 ОН =13010ОНТ=6920ОНД=0НТД=3660ПППД-ПМУ(*)W=1 Wz=3Dv=4000/ дымка дождь дождьПосадка выполнялась по ILS в автоматич. режиме с закрылками 45°, на расчетной скорости при боковом ветре 3 мс слева. Опускание передней стойки произошло при отклоненной правой педали. В процессе пробега двигатели вышли на полную обратную тягу несинхронно, что привело к появлению дополнительного разворачивающего момента вправо, в результате чего произошел интенсивный разворот ВС вправо. КВС парировал разворот самолета вправо полным отклонением левой педали и применением раздельного торможения от левой педали. На эти действия ВС не реагировало. Несрабатывание тормозной системы произошло из-за неполного обжатия основных опор шасси, т.к. давление в верхних полостях левого и правого амортизатора основных опор шасси, согласно акта технической оценки, превышает допустимое значение согласно ТУ более чем в 2.7 раза.Для предотвращения выкатывания КВС принял решения не отключать реверс до полной остановки ВС. Пытаясь избежать выкатывания самолета за пределы ВПП, КВС переходит на управление от ручки управления передней опорой, и самолет становится управляемым, но, двигаясь по инерции, выходит за пределы ВПП нам правой тележкой шасси и, пройдя 81 м по грунту, выходит на ВПП на Vnp=80 км/ч. СовЛЭ АТИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной выкатывания за пределы ИВПП явились совокупность следующих факторов:-наложения двух разворачивающих моментов от уборки угла упреждения отклонением правой педали и несинхронности выхода 3 и 1 двигателей на максимальную обратную тягу, приведших к резкому изменению курса вправо на 11°;- невыполнение экипажем рекомендации п. РЛЭ в части "реверс включать после опускания на передние колёса и при движении самолёта по оси ВПП или параллельно ей - невыполнение экипажем рекомендации п) РЛЭ в части немедленного выключения реверса, прекращения торможения колеси отключения управления передней стойкой (перевод ее на самоориентирование) при угрозе бокового выкатвания.- несрабатывание тормозной системы из-за неполного обжатия штоков основных опор шасси вследствие перезарядки азотом верхних полостей амортизаторов главных опор шасси, что привело к несвоевременному включению в работу блокировочных кранов для подачи рабочей жидкости к тормозным устройствам главных опор шасси.РЕКОМЕНДАЦИИ - Повторно изучить с лётным и инженерно-техническим персоналами требования разделов 2.4; 4.5; 7.10 НПП ГА, 4.2; 6.5 НТЭРАТ ГА, Распоряжение ФСНСТ от 05.03.05 № АН -Р (ФС) "О порядке оформления разовых разрешений на полёты гражданских воздушных судов - Предприятиям промышленности разработать и внедрить мероприятия по повышению надёжности концевых выключателей в эксплуатации - Недостатки и нарушения, выявленные входе расследования данного инцидента, довести дол тного и инженерно-технического персоналов служб - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с техническими летным персоналом, эксплуатирующим ВС Ил - В план технической учебы летного персонала включить тему особенности эксплуатации топливной системы самолета Ил - Рассмотреть вопрос об использовании свободных пар контактов на кнопках ПК-4А включения насосов подкачки топливных баков на панели управления топливной системой - Реализовать предложение Эксплуатанта по проведению замены кнопочных переключателей на действующем парке ВС на переключатели с улучшенными эксплуатационными характеристиками и оснащенными светодиодами.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось сочетание следующих факторов- несрабатывание сигнализации выпущенного положения передней стойки шасси из- за разрегулировки концевого выключателя ДП-702 ;- невыполнение требований па) НТЭРАТ ГА инженерно-техническим персоналом и экипажем ;- невыполнение КВС требований п. НПП ГА ;- невыполнение бортмехаником требований п . НПП ГА-85.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с лётным и инженерно- техническим составом - Лётному составу повторно изучить п. 4.2.12 РЛЭ Ту-154Б. - Инженерно-авиационной службе при подготовке к ВЛП и ОЗП, при выполнении очередного периодического ТО выполнять рекомендации ТК 2.08.27. выпуска 8 по проверке давления и приведение в соответствии с ТУ и регионами эксплуатации AT в амортизаторах основных и передних опор шасси.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной срабатывания сигнализации о резервном остатке топлива в баке № 2 явилось нарушение нормальной последовательности выработки топлива, наиболее вероятно, из-за подмерзания поплавкового клапана перелива из бака № лев в бак № 2. Причиной самовыключения насосав баке № 1 и, как следствие, невозможности перекачки топлива из бака №1 в другие, явился отказ кнопки включения насоса из-за низкой надежности и недостаточного учета факторов безотказности кнопок ПК-4. Со стороны бортинженера отсутствовал контроль за распределением топлива по баками равномерностью его выработки, что не позволило ему правильно оценить создавшуюся ситуацию и своевременно ее исправить мерами, предусмотренными РЛЭ.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 120 - Таблица А, продолжение 6 из 23.1 23 45 67 89 40____ИНЦ22.04.07,а/п ДомодедовоВЗЛТу-134А RA-65881КТрм вылет на неисправном ВС(НРеш)03245 70120 40534 ОН =5000ОНТ=2500ОНД=0НТД=1900ПППД-ПМУ(*)При выполнении рейса 9392 по маршруту Домодедово - Самара, на предварительном старте, при применении тормоза колес загорелось табло "ТОРМ." давление в основной тормозной гидросистеме ниже 140 кг/см2 и насосная станция автоматически не включилась в работу, однако экипаж, формально выполнив ККП, продолжает выполнение рейса. Индикация табло "ТОРМ." и РК "Мало давления в основной ГС" МСРП-64 пропадает на высоте 8380 м, что говорит об обнаружении экипажем предупреждающей индикации и включении насосной станции вручную. В дальнейшем предупреждающая индикация и РК Мало давления в основной ГС" происходит на посадке в а/п Курумом, одновременно с применением тормоза колес. Экипаж не записал замечание по работе основной тормозной гидросистемы в бортжурнал самолета и выполнил рейс 9393/9394 по маршруту Самара -Домодедово-Самара. В обоих полетах рейса также происходит индикация табло "ТОРМ." и регистрация РК "Мало давления в основной ГС. Только после выполнения рейса 9394 экипаж сделал запись в бортовом журнале о загорании табло "ТОРМ." и падении давления в основной тормозной гидросистеме до 120 кг/см2. Уменьшение времени регистрации разовой команды свидетельствует о том, что экипаж следил за давлением в основной тормозной гидросистеме и по причине невключения в автоматическом режиме насосной станции из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 поддерживал рабочее давление в системе нажатием выключателя ВНГ-15.ДисцПроч46____ИНЦ18.06.07,а/п КонстанцаПОСB757 EI-DUCСУСнесвоеврем. манипулир. органами управления(ОшУпр)40464 02762 199 ОН =6015ОНТ=3060ОНД=350НТД=2723ПППД-ПМУ(*)W=5(3/8) Wz=2 При выполнении послеполётного осмотра в аэропорту Домодедово, экипажем обнаружено повреждение хвостовой пяты и заднего сливного насадка водяной системы. Данные повреждения самолёта возникли вследствие касания хвостовой частью самолёта о взлётно-посадочную полосу на посадке в аэропорту Констанца.По данным СОК касание ВПП основными стойками произошло на скорости 118kt (рекомендуемая 117kt) с максимальным углом тангажа +7,6° (на 1,6° больше рекомендованного FCTM) и перегрузкой 1,193. После приземления произошло падение скорости и угла тангажа. Чтобы предотвратить резкий удар передней стойкой о ВПП КВС взял штурвал на себя практически до упора с увеличением тангажа до 9.8°. Через 7 сек после приземления произошел автовыпуск спойлеров. Приуменьшении тангажа с 9.8° до 9.1° произошла самопроизвольная уборка спойлеров. КВС выпустил спойлеры вручную рукояткой SpeedBrakes, что на скорости 101kt привело к увеличению тангажа до 10.9°. В дальнейшем пробег проходил без отклонений.ПрофЛСИнстрДокСовЛЭ АТ47____ИНЦ27.06.07,р-н ВнуковоМАРШТу-134А RA-65916СКВнеправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)02180 60203 ОН =0ОНТ=4200ОНД=0НТД=800ПППД-ПМУ(*)После взлета самолета в наборе высоты экипаж включил наддув кабины, но, руководствуясь вероятно ограничениями п, РЛЭ, 6.6.1, установил расход в линии вентиляции не более 4,4 ед. по УРВК, не обеспечив полного открытия заслонок 2517 подачи воздуха в кабину до загорания светосигнального табло "Наддув включен, как это требует п, РЛЭ, 6.6.1. То. увеличения подачи воздуха до максимально возможной на этапе набора высоты экипажем не производилось. После перехода на дублирующую СРД и значительного увеличения подачи воздуха в кабину перепад давлений стал расти и достиг 0,36кг/см2 при Нм, (Нкаб., из объяснений экипажа, равнялся м, однако экипаж не выдержал полного времени, необходимого для восстановления параметров дублирующей СРД, поскольку скорость изменения давления в кабине поддерживается демпфером агр. Р и составляет 0,15-0,3 мм рт.ст/сек, резко уменьшил отбор воздуха по УРВК и прекратил выполнение полетного задания.СовРем АТПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Авиакомпаний, эксплуатирующим самолеты типа Ту - ОАО "РЗГА №412" усилить контроль за выполнением технологии ремонта.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась совокупность факторов. Посадка с углом тангажа на 1,6° более рекомендованного FCTM Boeing 757/200 2. Самопроизвольная уборка SpeedBrakes в автоматическом режиме после приземления на пробеге, что привело к разбалансировке самолёта по продольному управлению. Несоразмерные действия рулем высоты при разбалансировке самолёта в процессе пробега из-за самопроизвольной автоматической уборки и ручного выпуска спойлеров.4. Выпуск спойлеров в ручном режиме не является нормальной процедурой (Normal procedures), поэтому данные действия и их последствия не описаны в технологии работы экипажа Боинг 757/767 Авиакомпании. Описания действий пилотов в случае не выпуска спойлеров после посадки в автоматическом режиме, и четкое выполнение КВС действий, описанных в FCTM Boeing-757, привело к возникновению кабрирующего момента, увеличению угла тангажа на пробеге в момент выпуска спойлеров и касанию "хвостовой пятой" поверхности ВПП.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного события изучить с летным составом АК на разборах АЭ. - Провести занятия и принять зачёты ул тного состава по особенностям аэродинамики самолёта Боинг757/200 при выполнении посадки и выпуске спойлеров в автоматическом и ручном режимах - Руководству ЛК ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" рассмотреть вопрос о внесении в технологию работы экипажа процедуру выпуска спойлеров на пробеге в ручном режиме - Провести тренировку ЛС на комплексном тренажёре Боинг 757/200, по выпуску спойлеров в ручном режиме, на пробеге после посадки.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась негерметизация ВС вследствие недостаточного количества подаваемого от двигателей воздуха из-за неправильных (завышенных) показаний УРВК по причине негерметичности воздухопровода "Статика" на участке от мерной шайбы до гермошпангоута №55.Негерметичность воздухопровода "Статика" явилась следствием его сквозной потертости о край ниппеля гайки подсоединения к проходнику гермошпангоута №55 из-за некачественного монтажа воздухопровода на ОАО "РЗГА Способствующей причиной негерметизации ВС явилось неполное открытие заслонок отбора воздуха от двигателей экипажем.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента являются - Падение давления в основной тормозной гидросистеме вследствие невключения в автоматическом режиме насосной станции Д из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 по причине КПН.- Формальное выполнение экипажем карты контрольных докладов на исполнительном старте- Сокрытие возникшей неисправности ВС.- Вылет на заведомо неисправном ВС.1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30

ПрофЛСПроч69____ИНЦ28.05.08,а/п ПулковоПОСA-320 VP-BWFОДу скорость полета менее рекомендов.(НеВыдСк)(ВзмдЭк)40323 40539B2030 02230 ОН =20483ОНТ=0ОНД=0НТД=3355ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=1500При заходе на посадку в Пулково с включенным автоматом тяги произошло падение скорости ниже расчетной для захода на посадку. При этом приземление произошло с вертикальным ускорением ед. с последующим отделением ВС от ВПП. Повторное приземление произошло с вертикальным ускорением ед. Заруливание на стоянку выполнено на собственной тяге. Пассажиры не пострадали. До снижения по глиссаде полет ВС проходил без отклонения от установленных процедур и скорости 136kt. По результатам расчетов Airbus, наблюдалось изменение направления ветра на

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной события явилось срабатывание лампы-сигнализатора "LO PRESS OIL" из-за падения давления масла в двигателе № 2 в а/п Ханты-Мансийска, приведшее к выключению двигателя на земле.
Причиной загорания лампы-сигнализатора "LO PRESS OIL" явился низкий уровень масла в маслосистеме двигателя № 2 из-за повышенного расхода (ухода) масла из-за усадки уплотнений воздушного винта в результате недостаточного прогрева двигателя перед запуском.
Причина недостаточного прогрева двигателя в аэропорту Ханты-Мансийск - некачественное выполнение работ Ground Handling специалистами ИТП, не имеющими допуска к обслуживанию ВС ATR-72 и отсутствие контроля С за подготовкой ВС.
Не выяснив причины срабатывания сигнализации "LO PRESS OIL", экипаж принял решение на выполнение рейса до аэропорта Нижневартовск.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и техническому составом, эксплуатирующим ВС Boeing 737.
- Провести индивидуальный разбор с лётным экипажем ВС.
- К полетам с открытым MEL (отключенной системой антиюза) допускать подготовленные экипажи - На очередных тренажерных подготовках экипажам ВС В 737 пройти тренировку по выполнению посадок с отключенной системой антиюза и предельно допустимым боковым ветром - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим персоналом авиапредприятий, эксплуатирующих самолеты ATR-72.
- Прикомандировать сертифицированных авиаспециалистов к аэропортам, куда совершают рейсы ВС ATR-72 или обучить специалистов данных аэропортов с выдачей соответствующих допусков на выполнение техобслуживания- Авиакомпании принять меры для повышения качества подготовки и подогрева двигателей PW124B/PW121, установленных на ВС ATR-72/42 в соответствие с требованием АММ перед выполнением полетав холодный период года.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явилась негерметизация кабины вследствие неполного закрытия двери. Образовавшийся зазор вызвал невозможность наддува ВС и возврат в аэропорт вылета. Неплотное закрытие двери было следствием нарушения регулировки узла навески, произошедшим в процессе эксплуатации двери экипажем, проявившимся в аэропорту Якутска. Перед вылетом, бортпроводник, выполнявший закрытие двери, и наземный персонал (ОАО "Аэропорт Якутск" и ООО "Сибирь Техник, осуществлявший наземное обслуживание ВС, при выполнении визуального осмотра, не смогли обнаружить, что дверь закрыта не полностью.

РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причину авиационного события с ВС В VP-BQF изучить с лётным и инженерным составом Авиакомпании, эксплуатирующим данный тип ВС.
- Материалы расследования причин авиационного события с ВС В VP-BQF направить в ООО "С 7 ИНЖИНИРИНГ", ООО "Сибирь Техник, ИАС ОАО "Аэропорт Якутск" для их изучения ИТС.
- Организовать и произвести разовую проверку регулировки закрытия двери на всем парке ВС Авиакомпании - Пересмотреть технологическую документацию определяющую перечень и объем работ пои" в рамках договорных отношений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной разрушения авиашины колеса №1 левой основной стойки шасси явилось применение интенсивного торможения КВС колес шасси при посадке ВС с отключенной антиюзовой автоматики колеса №1 левой основной стойки шасси.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- 105
-
Таблица А, продолжение 21 из 25.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 160
____
С.ИНЦ
18.05.13,
а/п Внуково
ПОС
B737
VQ-BHZ
КТрм неправ. манипулир. органами управления
(ОшУпр)
03242 ОН =13832
ОНТ=4550
ОНД=4550
НТД=4550
ППП
Д-ПМУ(*)
W=4
Полет выполнялся с открытым MEL 32-03 по неисправности стояночного тормоза, в соответствии с которым были деактивированы системы автоматического торможения, автоматического выпуска спойлеров и антиюзовой автоматики. На посадке после опускания передней стойки до выпуска спойлеров экипаж начал использовать ассиметричное торможение для устранения угла сноса. Одновременно был включен реверс тяги двигателей. В результате нарушения КВС требований AFM по эксплуатации системы торможения самолёта (преждевременное и интенсивное применение тормозов) произошло разрушение пневматиков левой стойки шасси сих последующим возгоранием.
ИнстрДок
Проч
161
____
ИНЦ
30.06.13,
р-н а/п Сургут
ВЗЛ
B737
VP-BFO
СКВ
непреднамер. вкл./откл.;
(ОшВкл)
02110 02130 40413 ОН =8802
ОНТ=2766
ОНД=0
НТД=862
ППП
Д-ПМУ(*)
W=7(7/11)
Dv=6000/ Полет выполнялся с открытым пунктом 21-05 MEL cat С "Heat ram air door left pack actuator is inop" (Левый клапан забора воздуха в систему кондиционирования не работает. Экипаж в процессе руления по мокрой ВПП непреднамеренно, ошибочно включил дополнительный наддув воздуха (с большей интенсивностью. После срабатывания сигнализации "AUTO FAIL, экипажу, вследствие перенаддува, не удалось восстановить нормальную работу системы герметизации ВС в автоматическом, резервном и ручном режимах. ВС выработал топливо и произвёл посадку на аэродроме вылета.
ПрофЛС
ИнстрДок
162
____
ИНЦ
13.12.13,
а/п Одесса
ВЗЛ
RRJ-95B
RA-89004
СУС
неправ. эксплуатация
(ЭкспАТ)
02711 ОН =6540
ОНТ=506
ОНД=0
НТД=301
На разбеге сработала сигнализации "WARNING" о невзлётной конфигурации. Взлёт был прерван (из-за нештатного положения триммера элеронов. Экипаж совершил ошибку не установив триммер в положение "0°". ВС RRJ-95B RA-89004 не доработан по сервисному бюллетеню №RRJ-00-00141-Bfl, в рамках которого реализуется в т.ч. автоматическая установка триммера элеронов в нейтральное положение ("0°") после посадки, однако РЛЭ самолета RRJ-95B для всех версий программного обеспечения авионики содержит указания по контролю положения триммера элеронов перед взлетом.
ИзмРЛЭ
Проч
163
____
С.ИНЦ
21.01.14,
р-н а/п Якутск
ВЗЛ
МАРШ
CL-600
VQ-BMK
ПШ
ТС
СУС
неправ. оценка метеообст.; неправ. реш. при планир. полета
(ОцМО)
(НРеш)
40131 40239
B2010 02820 70120 02750 ОН =6422
ОНТ=2074
ОНД=0
НТД=1617
ППП
Н-СМУ(*)
W=1
Dv=600/ 190
КВС принял решение навылет, нарушив ограничения по эксплуатации ВС (QRH, Limitations, LIMITS 6). Низкая температура (С) спровоцировала неуборку передней стойки шасси из-за неполного выхода штока амортизационной стойки и непостановки ее на замок. КВС продолжил полет до а/п назначения с выпущенной передней стойкой. Через 35 мин полета на EICAS появилось сообщение о рассогласовании навигационного компьютера по курсу. Экипаж выполнил действия согласно QRH, переключил автопилот на левую сторону, после чего сообщение прекратилось. Через 55 мин полета на EICAS появилось сообщение FUEL IMBALANCE. Экипаж выполнил действия согласно QRH. Данные действия результатов не дали, и дисбаланс продолжал увеличиваться, так как из-за сбоя компьютера управления топливной системой происходило перетекание топлива из основного левого в правый основной топливный бак. При дисбалансе топлива 1000 кг КВС дал команду на выключение левого двигателя и принял решение на возврат в а/п вылета. При заходе на посадку на скорости
200 kt КВС дал команду навыпуск закрылков на 8°. На панели приборов EICAS появилось сообщение FLAPS FAIL (вследствие загрязнения контактов в блоке управления закрылками. КВС принял решение о посадке с невыпущенными закрылками. Посадка выполнена благополучно.
ПрофЛС
ПрофНС
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной серьезного авиационного инцидента явилось разрушение на пробеге пневматиков левой стойки шасси сих последующим возгоранием Разрушение пневматиков произошло в результате нарушения экипажем требований AFM по эксплуатации системы торможения самолёта (преждевременное и интенсивное применение тормозов) вследствие недостаточного навыка командира ВС в выполнении посадки с отключенной автоматикой растормаживания колёс.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины данного события с ВС RRJ-95B RA-89004 изучить с летными техническим составом компаний, эксплуатирующих ВС типа RRJ-95B
- ЗАО "ГСС" при выполнении доработок по сервисным бюллетеням на ВС RRJ-95B своевременно вносить соответствующие изменения в РЛЭ в необходимом информационном объёме для лётного состава - Экипажам ВС ЛО SSJ-100 ДПП при производстве полётов строго выполнять тест- контроль по невзлётной (непосадочной) конфигурации ВС с дополнительным контролем со стороны пилотирующего пилота.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной события явилась неправильная оценка КВС внешних метеоусловий, выразившейся в принятии решения навылет при температуре наружного воздуха ниже минимально-допустимых ограничений. (QRH, Limitations, LIMITS Причиной неуборки передней стойки шасси явился неполный выход штока амортизационной стойки, выразившийся в неустановке ее на замок и отсутствием управления после посадки (фактор - температурно-барометрическая характеристика).
Причиной перетекания топлива из основного левого топливного бака, в основной правый топливный бак явился сбой в работе компьютера управления топливной системой (недостатки конструкции изделий в эксплуатации).
Причиной невыпуска закрылков явилось загрязнение контактов в блоке управления закрылками (Flap Electronic Control Unit) (недостатки конструкции изделий в эксплуатации).
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования изучить с лётным и инженерно-техническим составом авиакомпаний, эксплуатирующих ВС CRJ-200.
- С летным составом, эксплуатирующим ВС CRJ-200, провести повторное изучение разделов FCOM VOL.2: SUPPLEMENT12 COLD WEATHER OPERATIONS; LIMITATIONS (OPERATING LIMITATION ) и QRH 2: EMERGENCY РОС инженерно-техническим составом, эксплуатирующим ВС CRJ-200 провести повторное изучение разделов AMM TASK 12-12-32 (обслуживание шасси - Обстоятельства инцидента изучить совсем летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим ВС В - Руководству авиапредприятий, эксплуатирующих ВС В, рассмотреть вопрос исключения из MEL пункта, допускающего эксплуатацию самолетов с неисправной системой "Antiskid".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перенаддув гермокабины, приведший к невозможности полёта воздушного судна на заданном эшелоне.
Причина инцидента - неправильная эксплуатация системы кондиционирования экипажем вследствие) Непреднамеренного, ошибочного включения дополнительного наддува воздуха перед взлётом.
2) Прекращения работы системы регулирования давления в автоматическом режиме и срабатывания предупреждающей сигнализации из-за: а. нарушения закона автоматического регулирования давления в кабине в зависимости от высоты полёта самолёта вследствие перенаддува; б. превышения предельного значения скорости изменения давления в кабине при наборе высоты самолёта после взлёта.
3) Необеспечение нормальной работы системы регулирования давления в полёте.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидентаизучить с летным составом и ИТП, эксплуатирующим самолеты Boeing 737.
- Авиакомпании рассмотреть вопрос о сокращении применения списка Перечня минимального оборудования (MEL) к системам, напрямую связанным с безопасностью полетов, таким как силовые установки, управление, топливная система, система подачи воздуха в гермокабину и т.д.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной прерванного взлёта явилось срабатывание сигнализации о невзлётной конфигурации вследствие неустановки триммера элеронов в положение "0°" из-за ошибочных действий экипажа.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- 106
-
Таблица А, продолжение 22 из 25.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 164
____
ИНЦ
14.02.14,
р-н а/п Якутск
ВЗЛ
ЗАХ
Ан-140
RA-41253
УВШ
вып. полета с извест. неисправн.
(Дисц)
(НРеш)
40233 03233 70120 ОН =9970
ОНТ=2011
ОНД=0
НТД=2011
ППП
С-ПМУ(*)
Dv=4000
На посадке левая стойка шасси не встала на замок из-за деформации пружинной тяги складывающегося подкоса. Конструктивный дефект обусловил периодическое заклинивание штока в направляющей из-за попадания в зазор между ними камней и песка с ГВПП. После выработки топлива выполненана аварийная посадка. При производстве посадок в предыдущих рейсах выпуск шасси происходил после неоднократных попыток, о чем КВС было известно. Однако экипаж связывал данный факт с малым количеством жидкости в гидросистеме самолёта, о чём свидетельствовали загорание табло "Мало жидкости,
"Г/систему проверь. По прилёту в а/п базирования Якутск экипажем была сделана запись о необходимости дозаправки гидрожидкости в бортжурнале. КВС не сделал запись в бортжурнале о проблеме с выпуском шасси, чем нарушил пункт 3.93 ФАП, п. 17 раздела 1.5.1.5 РПП.
ИнстрДок
165
____
ИНЦ
1.03.14,
р-н а/п
Домодедово
ЗАХ
EMB-190
VQ-BRY
СУС
ПлКр скорость более доп. с вып. мех- цией крыла;
(НеВыдСК)
(ВзмдЭк)
4032B
02750 ОН =12329
ОНТ=2464
ОНД=0
НТД=0
ППП
Д-ПМУ(*)
На заходе после установки механизации в положение 1 пилот-инструктор в учебных целях вмешался в управление,переключив автопилот из режима VNAV в режим FLCH (смена эшелона) и, через некоторое время - обратно в VNAV, что привело к увеличению скорости до 235 kt со срабатыванием речевого информатора HIGH SPEED. Дальнейший заход продолжался в штатном автоматическом режиме. Посадка была выполнена без замечаний. При осмотре после посадки обнаружено разрушение тяг механизмов левого и правого закрылков. Причиной разрушения тяг явились 1) конструктивно-производственные недостатки рассматриваемых узлов системы уборки-выпуска закрылков 2) превышение ограничения по скорости выпуска закрылков на 5 узлов.
ДорабАТ
МодБСОП
Проч
166
____
ИНЦ
18.03.14,
а/п
Петропавловс к-Камчатский
ВЗЛ
B737
RA-73005
ОДк неиспользование ПОС недостаточн. знание документов
(ЭкспАТ)
07230 52108 52202 ОН =9815
ОНТ=3244
ОНД=0
НТД=1584
ППП
Д-ПМУ(*)
W=5 Wz=4
Dv=10000/ После выполнения предполетной подготовки замечания экипажа к состоянию поверхности ВС, внешнему состоянию двигателей отсутствовали. Обледенение на воздушном судне отсутствовало, противообледенительная обработка ВС не требовалась. Экипаж прослушал информацию ATIS, которая не содержала данных о необходимости включения ПОС двигателей после запуска, при выполнении руления и взлёта. Перед запуском двигателей и началом выполнения руления, в процессе руления ВС на предварительный старт, экипаж не имел достоверной информации о фактическом состоянии РД "Сна предмет наличия, вида и толщины слоя атмосферных осадков.
При рулении экипаж не в полной мере выполнил требования п. 3.45. ФАП-128 и и не выполнил необходимых требований РЛЭ по включению ПОС двигателей при условиях обледенения. Из-за длительного нахождение ВС на режиме малого газа над участком воды, образовались ледяные отложения на входном направляющем аппарате и лопатках компрессора двигателей. Нарушение газодинамической устойчивости спровоцировало "помпаж" двигателей №1 и №2 на разбеге при скорости 28,7 kt. КВС прекратил взлет.
ПрофЛС
ПрофУВД
ПрофНС
СовСлуж
168
____
ИНЦ
1.04.14,
а/п Ханты-
Мансийск
ВЗЛ
ATR-72-
212А
VQ-BLG
ПШ
некачеств. осмотри проверка ВС перед полетом
(НПров)
03220 70120
B2020
B2010 40516 ОН =14870
ОНТ=3377
ОНД=0
НТД=2380
ППП
Д-СМУ(*)
W=10(10/14)
Dv=1500/ снег После выполнения взлета, в процессе уборки шасси, экипаж обнаружил срабатывание сигнализации UNLOCK (неуборка) передней стойки шасси, что свидетельствовало о неустановке передней опоры шасси на замок. КВС принял решение выпустить шасси и выполнить аварийную посадку на аэродроме вылета Ханты-Мансийск. После выпуска шасси срабатывание сигнализации UNLOCK прекратилось, красные световые сигнализаторы погасли. Посадка произведена благополучно. Экипажи пассажиры не пострадали. Воздушное судно получило незначительные повреждения конструкции передней стойки и створок ниши шасси.
Накануне дня вылета ВС продолжителое времени находилось на стоянке перрона при наличии осадков в виде переохлажденного дождя, сильного ливневого снега и низовой метели, что привело образованию льда и скопления замершего снега на конструкции стойки шасси.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента является непостановка на замок выпущенного положения левой стойки шасси (не обеспечена фиксация обратной стрелы прогиба складывающегося подкоса и двузвенника) из-за уменьшения длины наружной пружинной тяги складывающегося подкоса, вызванного деформацией её проушин вследствие периодического заклинивания штока в направляющей из-за попадания в зазор между штоком и направляющей постороннего предмета (предметов) минерального происхождения (камни, песок. Дефект носит конструктивный характер. Сопутствующей причиной является невнесение КВС записи в бортжурнале ВС о фактах невыпуска шасси при выполнении рейса "Якутск-Жиганск-Якутск" г, чем нарушен пункт 3.93. ФАП-128 "Подготовка и выполнение полётов в ГА РФ, пункт 17 раздела 1.5.1.5 "Ответственность" РПП, часть А "Организационная структура и служебные обязанности" (приложение РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента с самолетом Боинг 737-200 RA-73005 изучить с летным, инженерно-техническим персоналом Авиакомпании и авиационным персоналом ГУП "КАП - С личным составом летного подразделения Боинг-737 летной дирекции Авиакомпании повторно изучить с принятием зачетов и оформлением зачетной ведомости следующие документы Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-
737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start; Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation.
- Начальнику аэродромной службы ГУП "КАП" повторно с личным составом службы изучить DOC 9137 AN/898 "Руководство по аэропортовым службам, часть 2 "Состояние поверхности покрытия" и РЭГА РФ с принятием зачетов и оформлением зачетной ведомости - Специалистам аэродромной службы ГУП "КАП" отражать состояние лётного поля в "Журнале учета состояния летного поля" и готовить SNOWTAM строго в соответствии с требованиями РЭГА РФ - 94 и DOC 9137 AN/898.
- Обстоятельства инцидента изучить совсем ЛС и ИТП, эксплуатирующим самолёты Ан (100).
- ОАО "Антоновна период до внедрения конструктивных мероприятий по защите тяги от попадания посторонних предметов в целях своевременного предупреждения отказа необходимо скорректировать периодичность контроля состояния деталей пружинной тяги в эксплуатации.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   30
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явились конструктивно-производственные недостатки элементов кинематической системы уборки-выпуска концевых секций корневых закрылков и превышение ограничения по скорости полета с выпущенной механизацией крыла.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного события изучить с летными инженерно-техническим составом - Рассмотреть возможность использования в кабине ВС Embraer ERJ190-200IGW дополнительного регистратора записи речевой информации (диктофона - Ходатайствовать перед фирмой-производителем ВС Embraer ERJ190 о выпуске сервисного бюллетеня по замене нижних тяг P/N 190-92387-901, P/N 190-92385-901 на усиленные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явилось прекращение взлета из-за возникновения "помпажа" двигателей №1 и Причиной "помпажа" двигателей явилось нарушение газодинамической устойчивости их работы из-за образования ледяных отложений на деталях входного направляющего аппарата и лопатках компрессора двигателей.
Причиной образования ледяных отложений на входном направляющем аппарате двигателей явилось длительное нахождение воздушного судна при работающих двигателях на режиме малого газа (в течение 7 минут 30 секунд) над участком воды на РД
"D" в районе предварительного старта в ожидании получения разрешения на занятие исполнительного старта ВПП Ли невыполнение экипажем рекомендаций FCOM в части включения ПОС двигателей при наличии условий для возникновения обледенения.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- 107
-
Таблица А, продолжение 23 из 25.
1 2
3 4
5 6
7 8
9
СовСлуж
ИнстрДок
Проч
172
____
ИНЦ
25.07.14,
а/п Якутск
ПОС
B737
VQ-BLS
КТрм неправ. манипулир. органами управления
(ОшУпр)
03242 ОН =8128
ОНТ=2205
ОНД=1699
НТД=294
ППП
Д-ПМУ(*)
W=4
Dv=10000/ Полет выполнялся с деактивированной системой Antiskid внешних колёс основных опор шасси согласно MEL с г. При заходе на посадку на запасной ад Якутск экипаж, в нарушение FCOM PI.12.3 выпустил закрылки на 30° (при требуемых 40°) и на пробеге произвел резкое импульсное торможение, из-за чего произошло разрушение пневматика внешнего колеса правой стойки шасси и недопустимый износ пневматика внешнего колеса левой стойки шасси.
ПрофЛС
Проч
174
____
ИНЦ
26.08.14,
а/п Якутск
ПОС
Ан-24РВ
RA-46510
КТрм неправ. манипулир. органами управления
(ОшУпр)
03242 ОН =4435
ОНТ=4435
ОНД=0
НТД=480
ППП
Н-ПМУ(*)
W=2
Dv=10000
Активное пилотирование на посадке в а/п Якутск выполнял КВС. Посадка и пробег в а/п Якутск производились ночью, в простых метеоусловиях, без использования тормозов и отключенном автомате торможения колес . Каких-либо отклонений на пробеге экипаж не почувствовал. На послеполетном осмотре было обнаружено разрушение пневматика внешнего колеса правой основной стойки шасси, на пневматике внутреннего колеса обнаружен местный износ протектора на глубину рисунка размером Примечание Экипаж сформирован из лиц, не имеющих базового образования "пилот".
ПрофЛС
СовСлуж
Проч
176
____
ИНЦ
19.05.15,
а/п Иркутск
ВЗЛ
DHC-8-402
VP-BNU
УВШ
незакрытие; нарушения при исполнении
ККП; халатность
(НПров)
03230 404E2 ОН =11770
ОНТ=770
ОНД=0
НТД=770
ППП
Д-ПМУ(*)
После отрыва от ВПП КВС была дана команда на уборку шасси. После перевода рычага шасси в убранное положение 3 красные лампы не погасли. Данная индикация свидетельствовала о неисправности в системе выпуска-уборки шасси. Экипаж доложил диспетчеру ОрВД о возникшей проблеме и ушел в зону ожидания, где на эшелоне FL80 приступил к выполнению действий согласно пункту 14.5 "ALL LANDING GEAR FAIL TO RETRACT" QRH. В процессе его выполнения было обнаружено открытое положение дверцы альтернативного выпуска "ALT Gear Door" в кабине экипажа. После установления причины неуборки экипажем штатным образом шасси были благополучно убраны. По решению КВС и после согласования с ОрВД, рейс был продолжен. Дальнейший полет прошел штатно, посадка в аэропорту назначения благополучно.
ПрофЛС
ДорабАТ
Проч
177
____
ИНЦ
21.05.15,
а/п
Архангельск
ПОС
B737
VP-BPY
КТрм неправ. манипулир. органами управления
(ОшУпр)
03242 ОН =7092
ОНТ=4909
ОНД=0
НТД=1968
ППП
Д-ПМУ(*)
Полет выполнялся с отложенным дефектом по системе торможения (MEL 32-02 "ANTISKID SYSTEM ONE CHANEL is INOP" по причине отказа датчика антиюза колеса №4). На предпосадочной подготовке экипажем были изучены особенности посадки с деактивированным автоматом растормаживания и рассчитана потребная посадочная дистанция с закрылками в положении 30°, хотя, Согласно FCTM стр "Flap Setting for Landing", заход на посадку можно было выполнить с закрылками 40°, что уменьшило бы длину пробега нам. После приземление было применено импульсное торможение, вопреки рекомендации FTCM, что привело к полному затормаживанию на пробеге через сек после приземления левого №1 и правого №4 колес основных стоек шасси с разрушением их пневматиков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной неуборки передней стойки шасси явилось наличие слоя льда и снега на конструкции стойки шасси и внутри ниши, которые, препятствовали стойке занять нормальное убранное положение и установке её на замок убранного положения.
Повреждение задних створок и окантовки проёма передней ниши шасси произошло по причине наличия льда и замершего снега на конструкции стойки шасси, которые препятствовали установке в нишу при уборке шасси.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ани Ан - КВС на предпосадочной прямой, после довыпуска закрылков, контролировать правильное расположение ступней ног на "чашке" тормозных педалей второго пилота - КРС при формировании экипажей учитывать наличие базового образования "пилоту одного из членов экипажа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной неуборки шасси на ВС Dash8 Q400 VP-BNU г при вылете из аэропорта Иркутск явилось незакрытие в пилотской кабине дверцы альтернативного выпуска "Landing Gear Alternate Release and Extension Doors" вторым пилотом при предполетной подготовке и повторного невыполнения экипажем "ORIGINATING BEFORE START CHECK LIST" пункта "ALT GEAR DOOR/ LG INHIBIT SWITCH" процедуры контроля за закрытием дверцы.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Изучить отчет расследования инцидента с летными инженерно-техническим составом авиакомпании, эксплуатирующим ВС типа DHC8-Q400/300, техническим провайдером "SAMCO".
- Летному директору организовать повторное изучение с экипажами, выполняющими полеты на ВС типа DHC8-Q400/300: руководство по эксплуатации АОМ, п. 2.17 QRH разделы QRH preface, non-normal/emergency checklist, cockpit preparation, 14.5 all landing gear fail to retract.
- Начальнику АТБ запросить у фирмы - производителя о возможности доработки системы для установки чёткой визуальной или световой сигнализации о закрытии дверцы альтернативного выпуска "ALTGear Door" .
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летным составом и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим ВС типа ATR-42/72-212A и их модификации - В Авиакомпании разработать и внедрить в производство мероприятия, направленные на повышение уровня безопасности полетов, ответственности личного состава, за качество выполняемых работ, соблюдение и выполнение личным составом требований РПП и РТО АК, ФАП №128 и других руководящих документов, регламентирующих лётную работу в системе гражданской авиации - Внести дополнение в пункт 12 "Инструкции по выполнению работ по встрече, обеспечению стоянки и вылета самолета ATR-72 в аэропортах, где отсутствует сертифицированный персонал "Вовремя стоянки ВС при неблагоприятных погодных условиях, таких, как переохлажденный дождь, обледенение, мокрый снег, снег и метель при сильном порывистом ветре, при выполнении внешнего осмотра обратить особое внимание начистоту опор и ниш шасси.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента является разрушение пневматика внешнего колеса правой стойки шасси и недопустимый износ пневматика внешнего колеса левой стойки шасси на пробеге из-за резкого импульсивного обжатия тормозных педалей 2 пилотом при деактивированной системе "Antiskid" внешних колёс.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования изучить с летными инженерно-техническим составом эксплуатантов.
- Повторно изучить с ЭВС действия разделов "AntiSkid Inoperative" FCOM PI.12.3 и FCOM PI. 16.4 и п OPERATIONS(O) MEL.
- Рассмотреть возможность включения в программу тренажёрной подготовки действия ЭВС при посадке с отключенной "Antiskid".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента, разрушения пневматика внешнего колеса и потертость пневматика внутреннего колеса правой основной стойки шасси, явилось непреднамеренное нажатие тормозной педали в момент первого касания вторым пилотом из-за неправильного расположения ступней ног на "чашке" тормозных педалей при отключенном автомате торможения колес.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Продолж ен ие п- 108
-
Таблица А, продолжение 24 из 25.
1 2
3 4
5 6
7 8
9
ПрофЛС
Проч
178
____
ИНЦ
6.06.15,
а/п Якутск
ПОС
Ан-24РВ
RA-47360
КТрм неправ. манипулир. орг. упр наруш. исп.
ККП
(ОшУпр)
(НПров)
03247 70120 404A1 ОН =5050
ОНТ=4700
ОНД=900
НТД=900
ППП
Д-ПМУ(*)
W=6
Dv=10000/ После взлета экипаж заметил, что после подтормаживания колес основных опор шасси не погасла лампа работы автомата тормозов левой опоры шасси. Было произведено выключение автомата торможения. В дальнейшем, при выполнении предпосадочного брифинга, КВС не информировал экипаж о неисправности и отключении системы антиюзовой автоматики, а при выполнении карты контрольных проверок перед снижением бортмеханики КВС формально доложили о включенном положении автомата тормозов. При посадке в процессе пробега, экипаж, парируя уклонение самолета вправо, применил торможение колес левой опоры шасси. После завершения пробега, при заруливании на РД, экипаж заметил неравномерное движение самолета, прекратил руление и выключил двигатели. При осмотре самолета обнаружено разрушение шин основных колес левой основной опоры шасси.
ПрофЛС
Проч
180
____
ИНЦ
18.06.15,
а/п
Екатеринбург
ВЗЛ
A-320
VQ-BRE
ПлСт нарушения исполнения
ККП; незакрытие
(НПров)
05610 40534 ОН =8749
ОНТ=5427
ОНД=4198
НТД=4198
ППП
Д-ПМУ(*)
W=5
Dv=10000
После зачитывания карты экипаж произвёл запуск двигателей и под управлением диспетчера руления приступил к рулению на исполнительный старт ИВПП Л. Вначале разбега на скорости менее 100 узлов произошло открытие левого сдвижного окна. Оценив ситуацию, КВС принял решение о прекращении взлета.
ПрофЛС
186
____
ИНЦ
2.09.15,
на маршруте
МАРШ
B737
VP-BDG
СВ
несвоеврем. вкл./откл., нет контроля связи
(ОшВкл)
(ОшРСв)
02350 70120 40435 ОН =9266
ОНТ=6259
ОНД=5860
НТД=5860
ППП
С(*)
В полете произошла временная потеря радиосвязи ВС с диспетчером и другими бортами. Исправный спикерфон КВС был отключён от внешней связи, а включённый спикерфон го пилота отказал. Экипаж находился в уверенности, что связь исправна, а отсутствие радиообмена в эфире расценил как низкую загруженность Новосибирской зоны ОВД. Через 30 мин полетав зоне ответственности Новосибирского ОрВД второй пилот доложил диспетчеру Новосибирск- контроль о подходе к точке УГЛИТ и не услышал подтверждения. КВС, обнаружив, что его спикерфон выключен, включил его.
ИнстрДок
Проч
188
____
ИНЦ
30.09.15,
а/п Мин.Воды
ВЗЛ
B737
VQ-BIF
СУС
не вып. операции по подготовке к работе
(ОшУпр)
02762 40462 ОН =13266
ОНТ=4430
ОНД=0
НТД=3345
ППП
С-ПМУ(*)
W=2
Dv=10000/
3900
КВС прекратил взлёт из-за срабатывания сигнализации "ТАКЕ OFF WARNING" (конфигурация ВС не соответствует взлётной). После заруливания на стоянку
КВС сообщил, что на разбеге в пассажирском салоне и кабине ощущался "запах гари".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явилось разрушение (стирание) внешних шин колеси основных стоек шасси.
Причиной разрушения пневматиков №1 левого и №4 правого основных стоек шасси явилось их полное затормаживание на пробеге через сек после приземления ВС. Это произошло из-за невыполнения пилотирующим пилотом рекомендаций FCTM по применению торможения при неработающем автомате растормаживания согласно FCTM стр "Braking with Antiskid Inoperative": "в начала торможения применять очень легкое нажатие на тормозные педали и увеличивать давление по мере уменьшения скорости".
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной причиной авиационного события явилось отсутствие должного контроля со стороны экипажа за работой радиосвязного оборудования в нарушение требований п. ФАП 362 и п. ФАП 128, что привело к невключению громкой связи с пульта спикерфона КВС после окончания им обращения к пассажирам.
Сопутствующей причиной явились неисправность спикерфона второго пилота и ошибочное подтверждение вторым пилотом ПОД УГЛИТ вместо УНКИС, что, в свою очередь, явилось следствием невнимательности экипажа и плохой радиосвязи из-за неисправности спикерфона.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Изучить материалы расследования авиационного события с лётным и инженерно-техническим персоналом Авиакомпании - Ознакомить с материалами расследования авиационного события персонал служб движения ФГУП "Госкорпорация по ОрВД".
- ДЛС Авиакомпании рассмотреть вопрос о внесении дополнения в Технологию работы ЛЭ Во проверке спикерфонов перед каждым полётом и порядке действий КВС перед и после доведения информации для пассажиров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Смещение левого сдвижного окна в открытое положение при взлёте произошло из-за неполного закрытия и фиксирования перед полетом. В условиях спешки и отвлечения командир ВС не в полном объёме выполнил операции по контролю закрытия сдвижного окна. Контрольная карта проверок перед запуском двигателей выполнена экипажем формально.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с лётным составом, эксплуатирующим ВС А - Использовать результаты данного расследования в методических материалах подготовки и тренировки летного состава Авиакомпании в области CRM.
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента, происшедшего с ВС ВО мая 2015 года изучить с летными инженерно-техническим составом Авиакомпании - Командно-летному составу при проведении периодической тренажерной подготовки провести тренировку летного состава по выполнению посадки с неработающей системой антиюза (QRH, "Antiskid inoperative").
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной разрушения шин левой основной опоры шасси самолета Ан-24РВ RA-47360 явилось несоразмерное скорости пробега применение тормозов экипажем при отключенной антиюзовой автоматике системы основного торможения колес при парировании уклонения самолета вправо на пробеге.
Отключение антиюзовой автоматики было вызвано отказом инерционного датчика УА-28 внешнего колеса левой основной опоры шасси.
Несоразмерное применение тормозов явилось следствием стандартных действий экипажа в нестандартной ситуации, в нарушение рекомендаций руководства полетной эксплуатации.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ани Ан - Летному составу повторно изучить раздел 4.6.3 Руководства полетной эксплуатации самолета Ан "Выполнение посадки, в части, касающейся посадки с отключенной системой автоматического торможения.
Продолж ен ие п- 109
-
Таблица А, продолжение 25 из 25.
1 2
3 4
5 6
7 8
9
ПрофЛС
ИнстрДок
189
____
ИНЦ
14.11.15,
а/п Якутск
ПОС
Ан-24РВ
RA-47363
КТрм несвоеврем. манипулир. органами управления;
(ОшУпр)
03242 ОН =6550
ОНТ=3540
ОНД=2770
НТД=1540
Д-ПМУ(*)
W=1
Dv=10000
После мягкой посадки, на пробеге, произошло разрушение (с характерным хлопком) трех авиашин основных опор шасси, т.к. после касания ВПП и опускания передней опоры шасси экипаж применил торможение впервой половине пробега при отключенном автомате тормозов.
ПрофЛС
Проч
190
____
ИНЦ
20.11.15,
а/п Самара
ВЗЛ
RRJ-95B
RA-89062
ПНО
неисполь- зование
(ЭкспАТ)
03410 ОН =5701
ОНТ=447
ОНД=229
НТД=229
ППП
Н-СМУ(*)
W=7
Dv=2000/ снег На разбеге экипаж определил отсутствие роста скорости на пилотажных дисплеях. Сработали сообщения о недостоверности данных воздушной скорости. ВС прекратил взлёт. При выполнении предполётной подготовки экипаж, в нарушение РПП, не использовал ручное включение обогрева ППД системы воздушных сигналов.
Проч
192
____
ИНЦ
10.12.15,
на маршруте
МАРШ
B737
EI-ECM
ПлДЛ
незакрытие; прочие др. факторы экипажа
(НПров)
05210 70160 50209 404E2 ОН =15262
ОНТ=1495
ОНД=0
НТД=360
ППП
Д-ПМУ(*)
В процессе набора высоты экипаж получил доклад от старшего бортпроводника о нарастающем шуме со стороны левой передней двери и обратил внимание по приборам нарост высоты в кабине (в пределах эксплуатационных значений. Затем сработала сигнализация "CABIN ALTITUDE", но сигнализация открытого положения дверей и люков при этом не срабатывала. Экипаж плавно перевел ВС на снижение. После доклада бортпроводников о выпадении кислородных масок в пассажирском салоне (сработала автоматическая система снабжения кислородом) экипаж принял решение следовать на запасной аэродром.
ПрофНС
ПрофЛС
ИнстрДок
Проч
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причину авиационного события изучить с лётным и инженерным составом Авиакомпании, эксплуатирующим данный тип ВС.
- Материалы расследования причин авиационного события направить в "Magnetic MRO", ИАС Авиакомпании для их изучения ИТС.
- Информировать страну регистрации ВС и владельца ВС о данном событии - Организовать и произвести разовую проверку регулировки закрытия двери на всем парке ВС Авиакомпании - Выполнить анализ сервисного бюллетеня производителя ВС №737- 52-1159 от 26 ноября г. на предмет необходимости внедрения в парке ВС Авиакомпании (установка дополнительного датчика закрытия двери - Пересмотреть технологическую документацию, определяющую перечень и объем работ пои" в рамках договорных отношений - Рекомендовать дополнить "Инструкцию по наземному обслуживанию воздушного судна" Авиакомпании в части взаимного контроля выпускающего лица ИАС и старшего бортпроводника до отъезда трапа от ВС за правильными надежным закрытием левой передней двери - Провести с летным составом внеочередные занятия по системе наддува на ВС Boeing-737 "Pressurization System" (FCOM), a также по действиям при разгерметизации согласно QRH ("Cabin altitude warning" or "Rapid depressurization") с принятием зачетов - Провести с бортпроводниками занятия по взаимодействию с летным экипажем и распределению обязанностей перед вылетом согласно технологии работы с принятием зачетов, а также по обеспечению взаимного контроля с выпускающим лицом ИАС за надежным закрытием дверей и люков, обращая особое внимание на левую переднюю дверь - Обстоятельства инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ани Ан - Летному составу повторно изучить раздел 7.6.3 Руководства полетной эксплуатации самолета Ан "Лётная эксплуатация системы торможения, "Конструкция и принцип действия автомата торможения".
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   30

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента является прерванный взлёт ВС из-за отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях PFD как КВС таки второго пилота.
Причиной отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях явился отказ системы воздушных сигналов из-за невключения обогрева ППД.
Причиной не включения обогрева ППД является неиспользование экипажем ручного режима обогрева датчиков полного давления системы воздушных сигналов при выполнении предполётной подготовки в условиях наличия обледенения (нарушение требований п. Использование ПОС гл. 3 часть В РПП ВС RRJ-95 Авиакомпании).
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом ПАО Аэрофлот, эксплуатирующим самолеты RRJ-95B.
- Разработать мероприятия, направленные на исключение событий, связанных с действиями (бездействием) экипажей ВС в условиях возможного обледенения, для приведения их в соответствие с требованиями п. 3.4 Использование противообледенительной системы Главы 3 Дополнительные процедуры Руководства по производству полётов эксплуатанта (часть В).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причинами авиационного инцидента явились - Некорректная работа системы регулирования давления в кабине ВС вследствие неполного закрытия левой передней двери. Образовавшийся зазор вызвал невозможность стандартной герметизации ВС и продолжения задания на полет. Неплотное закрытие двери было следствием нарушения регулировки узла навески - Недостаточный контроль со стороны бортпроводника №1 и наземного персонала ИАС за корректными стандартным закрытием двери.
- Летный экипаж в наборе высоты не оценил своевременно и правильно создавшуюся нестандартную ситуацию с системой регулирования давления, что в дальнейшем привело к запоздалым действиям экипажа согласно QRH.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной появления запаха гари в кабине явилось попадание паров остатка нейтрального моющего средства в систему отбора и кондиционирования воздуха ВС.
Наиболее вероятной причиной выполнения взлета воздушного судна с конфигурацией, несоответствующей требованиям РЛЭ, явилось не установка рукоятки управления спойлерами в зафиксированное положение "DOWN DETENT" перед разбегом.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным составом авиакомпаний, эксплуатирующих воздушные суда Boeing 737.
- Руководителям ООО "С ИНЖИНИРИНГ" выйти с предложением к разработчику о внесении изменений в АММ Сот марта 2015 г, помойке газовоздушного тракта двигателей, с целью обеспечения полного удаления остатков моющего средства в процессе выполнения работ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной разрушения двух шин правой и одной шины левой основных опор шасси самолета Ан-24РВ RA-47363 предположительно явилось несоразмерное скорости пробега применение тормозов экипажем при отключенной антиюзовой автоматике системы основного торможения колес. Несоразмерное применение тормозов явилось следствием стандартных действий КВС - стажера в нестандартной ситуации, связанной с отключенной автоматикой юза.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Продолж ен ие п- 110
-
Тип
соб.
Дата, место
события
ЭТАП
Тип ВС,
бортовой
номер
Отказ
систем
Вид нарушения
экип.
Причины/
факторы
Стаж, налет
КВС
Условия полета,
Метео
Описание события 2
3 4
5 6
7 8
9 6
____
ИНЦ
15.05.05,
р-н
Казачинска
МАРШ
Ми-8Т
RA-24286
Дконс неправ. решение навылет, неправ. оценка МО
(НРеш)
(ОцМО)
072 40131 ОН =10062
ОНТ=10062
ОНД=4361
НТД=4361
ППП
Д-ПМУ(-)
Dv=10000/ дождь снег снег
Через 1 час 04 мин. полета на эшелоне 3600 м (в облаках ) произошло самопроизвольное выключение правого двигателя ТВ2-117А без повышения температуры газов перед турбиной выше допустимой и без постороннего металлического звука. После снижения до высоты 1800 м, через 9 минут после отказа, экипаж запустил отказавший двигатель. Параметры работы правого двигателя соответствовали РЛЭ. Экипаж принял решение на продолжение полетного задания.
Ош-
>Отк
ПрофЛС
Проч
19
____
ИНЦ
6.05.06,
а/п Кызыл
ВЗЛ
Ми-8Т
RA-22849
ТрВ
нарушения при исполнении
ККП
(НПров)
08410 50106 50107 404F9 ОН =14654
ОНТ=10534
ОНД=0
НТД=8034
ПВП
Д-ПМУ(*)
На второй минуте полета экипажем было обнаружено снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А меньше нормы ТУ в пределах 2,2-2.4 кг/см (по объяснительным экипажа. Экипажем было принято решение на возврат в аэропорт вылета Кызыл. Вертолет произвел благополучную посадку. Поданным СОК через 2 мин после запуска двигателей была зарегистрирована разовая команда "Падение давления масла в главном редукторе, которая сохранялась до окончания полета. Однако, экипажем по указателю УИЗ-6-2 не было замечено несоответствие нормальному давлению масла в главном редукторе на этапах руления, при выходе вертолета нам исполнительный старт и на режиме висения. (Нарушение требований РЛЭ п - контроль бортмехаником параметров СУ и трансмиссии после запуска двигателей, п- проверка показаний приборов на режиме висения).
Ош-
>Отк
ПрофНС
Проч
26
____
ИНЦ
26.09.06,
р-н Южно-
Сахалинска
МАН
Ми-8МТВ
RA-25420
ДТО
неправ. эксплуатация
ДТО
(ЭкспАТ)
(ОшВкл)
13250 70120 ОН =2224
ОНТ=2224
ОНД=65
НТД=262
ПВП
Д-ПМУ(*)
Экипаж выполнял полет с диспергентной установкой (подвесное устройство 4208.0479.000) на внешней подвеске для оценки ее работоспособности после ремонта. После взлета при следовании на аэродром Южно-Сахалинск, на высоте 100 метров, в горизонтальном полете бортмеханик-инструктор для слива остатка воды из бака установки на пульте управления установил АЗСГК-5 "СЕТЬ" в положение "ВКЛЮЧЕНО" при включенном переключателе "СБРОС, вследствие чего произошло открытие замка ДГ-64 на нижнем конце грузовых стропов и отцепка в воздухе диспергентной установки, которая в дальнейшем была обнаружена на земле в лесу.
Ош-
>Отк
МодБСОП
ИнстрДок
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной непреднамеренного сброса опрыскивателя подвесного устройства в полете с вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25420 явилась недостаточная концентрация внимания бортмеханика-инструктора при управлении подвесным устройством с пульта управления вследствие неустойчивости навыка по последовательности выполнения операций.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими вертолеты - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением по доработке технической документации по "Устройству подвесному для распыла диспергентов с вертолета Ми" с учетом недостатков, выявленных в процессе эксплуатации - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением установки кнопки на выносном пульте управления вместо двухпозиционного переключателя для выполнения операции "СБРОС".
Таблица А. Данные АСОБП по инцидентам с вертолетами 1-3 классов, связанным с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - Повторно изучить с ИТС АТБ НТЭРАТ ГА раздел 10.6. "Организация и контроль передачи ВС с незаконченным объемом работ" и технологию работ по замене масла в главном редукторе ВР-8А.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента явилось недопустимое снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А, возникшее при сочетании факторов- отсутствие в журнале передачи смен информации от сменного инженера АТБ о состоянии ВС (п.п. 10.6.5.,10.6.6 НТЭРАТ ГА- невыполнение рекомендаций РЛЭ (п. 9.7.2.2. , п) бортмехаником по контролю за давлением масла.
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов. Принятие решения навылет КВС в нарушение требований п. НПП ГА при наличии опасных метеоявлений на маршруте полета, обход которых невозможен. Нарушение диспетчером КДП МВЛ требований п. НПП ГА, выдавшего диспетчерское разрешение навылет в указанных метеоусловиях. Попадание ВС в условия обледенения в кучево-дождевой облачности, приведшее к самовыключению двигателя.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом, персоналом ОРВД и специалистами "Росгидромета".
- Экипажам ВС, выполняющим полеты на вертолетах и самолетах 4 класса повторно изучить НПП ГА, РЛЭ и НМО ГА в части, касающейся выполнения и обеспечения полетов в горной местности и особых условия- 111
-
Таблица А, продолжение 1 из 3.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 76
____
ИНЦ
29.10.08,
площадка
Вынгапур
МАРШ
Ми-8Т
RA-24546
Дконс неправ. оценка метеообст., несвоеврем. вкл./откл., недостат. предполетная подготовка
(ОшВкл)
(ОцМО)
(ПодгП)
072 40131 40481 ОН =7605
ОНТ=7584
ОНД=0
НТД=831
ПВП
Д-СМУ(*)
W=6
Dv=3000/ дымка дождь дождь
В полете Ноябрьск - п.п.Выганпур на й мин полета по команде КВС ПОС двигателей были выключены. После кратковременной стоянки на п.п.Вынгапур без выключения двигателей с выключенной ПОС экипаж произвел взлет для полета на м.р. Холмистое. Для координации действий с экипажем Ми RA-25338,
КВС принимает решение о кратковременном занятии высоты м, без согласования с диспетчером УВД. Наиболее вероятно, при наборе высоты, вертолёт вошёл в зону обледенения. После нескольких неудачных попыток связаться с бортом №25338, экипаж приступил к снижению и занятию высоты м. Наблюдая впереди по курсу изменения погоды, экипаж принимает решение на включение ПОСВ течение полёта сигнализатор обледенения СО сигнал об обледенении не выдавал, визуальных признаков обледенения не наблюдалось. В момент включения ПОС правого двигателя произошёл хлопок в районе силовой установки и правый двигатель самопроизвольно выключился. Экипаж выполнил действия по запуску отказавшего двигателя в полёте и принял решение о возврате на площадку вылета Вынгапур, удаление от которой составляло км. Запуск двигателя в полёте прошёл без отклонений и экипаж продолжил полёт до площадки вылета на двух работающих двигателях. Посадка произведена в штатном режиме.
Ош-
>Отк
ПрофЛС
88
____
С.ИНЦ
11.08.09,
на маршруте
МАРШ
Ми-26Т
RA-06291
Дконс неправ. эксплуатация
АТ
(ЭкспАТ)
(ВзмдЭк)
07230
A2010 40489 20201 ОН =11570
ОНТ=3650
ОНД=3650
НТД=0
ПВП
Д-ПМУ(*)
Dv=10000
При приближении к зоне облачности, находящейся примерно на высоте полета, КВС дал команду бортовому инженеру включить обогревы ПЗУ двигателей в положение "Ручное, передал управление пилоту и покинул кабину. Бортинженер, включив обогрев ПЗУ двигателей в положение "Ручное, при контроле параметров работы отметил повышение Твг двигателей и приближение их значения к предельным для данной высоты и режима двигателей. Пилотирующий пилот, учитывая отсутствие обледенения визуально и по сигнализации, дал команду бортинженеру переключить ПОС ПЗУ и двигателей в положение "Автомат" для увеличения параметров полета по скорости и высоте. После прибытия в кабину КВС пилот передал активное управление проверяющему и освободил правое пилотское кресло КВС для проверки его техники пилотирования с инструкторского сиденья, не сообщив ему и проверяющему о даче команды б/инженеру о включении обогрева ПЗУ двигателей в положение "Автомат. Впереди по курсу полета экипаж визуально обнаружил сплошную облачность на высоте эшелона полета и выше. КВС принял согласованное с проверяющим решение на снижение с эшелона 130 на эшелон 110 и продолжение полета на этой высоте. Получив разрешение АДС Мюнхен, приступил к снижению до эшелона 110. При пересечении эшелона 120 экипаж отметил "резкий хлопок" в левом двигателе, сигнализации об обледенении не было. Через 1 мин. 40 с. "хлопок" повторился, сработала сигнализация "Помпаж" левого двигателя, о чем бортинженер доложил КВС. Убедившись в нормальной работе двигателя, бортинженер снял сигнализацию помпажа и при отсутствии сигнализации об обледенении включил обогрев ПЗУ левого двигателя в положение "Ручное. Через 4 мин тоже повторилось с правым двигателем. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на ближайшем аэродроме. В последующем экипаж отмечал еще несколько "хлопков, подтвержденных данными СОК. По рекомендации АДС Мюнхен экипаж произвел снижение, заходи безопасную посадку "по самолетному" на ад Эггенфельден.
Ош-
>Отк
ПрофЛС
ДорабАТ
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной вынужденной посадки вертолета на аэродроме Эггенфельден (Германия) явилась неустойчивая работа двигателей Д при полетев зоне не прогнозируемого и визуально не наблюдаемого обледенения, вызванная возникновением помпажа обоих двигателей, из-за обледенения их входных устройств с последующим сходом льда в воздушный тракт двигателей, и повреждением лопаток КНД, что исключило дальнейшее продолжение полетав условиях нормальной эксплуатации вертолета. Причиной возникшего обледенения ВНА явилось непреднамеренная установка экипажем переключателя "ВКЛЮЧЕНИЕ ПОС" в нейтральное положение, что исключило возможность контроля экипажем наличия сигнализации обледенения и автоматического включения ПОС ВНА двигателей. Сопутствующей причиной события явились недостатки конструкции системы сигнализации и функционирования ПОС.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- С летным составом предприятия, эксплуатирующим ВС Ми-26Т провести специальные занятия по безопасности полетов с анализом АП и АИ по причинам возникновения обледенения в полете при эксплуатации ВС Ми-26Т в различные периоды эксплуатации - На эксплуатируемом парке вертолетов Ми спланировать и провести внеплановые проверки работоспособности ПОС на земле ив полете с записью в бортовой журнал вертолетов - Обратиться в полномочные органы ГА, организации разработчика и изготовителя Ми по вопросам:
а) внесения дополнений в Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-26Т по определению обязанностей членов экипажа по организации контроля за эксплуатацией ПОС в полете по месту и времени, с целью предотвращения непреднамеренного обледенения воздушного судна;
б) обеспечения приборного контроля Тнв всеми членами экипажа, участвующими в управлении вертолетом и его системами, для принятия своевременных мер по противообледенению различных элементов ВС;
в) возможности установки отдельного переключателя включения сигнализатора обледенения "Квант- М" независимо от положения переключателя "Включение ПОС" (НВ и РВ), обеспечивающего включение сигнализации об обледенении при её появлении независимо от температуры наружного воздуха г) изменения градуировки шкалы показаний ТНВ-150 для более точного отсчета температуры или заменить его прибором со шкалой измерения Тнв до 70 - С, оцифровкой 10 - Си ценой деления - С- Руководящему командно - летному и инспекторскому составу провести анализ материалов комплексных проверок инструкторского состава летных специалистов, эксплуатирующих вертолет Ми -Т с целью выявления отклонений в технологии работы и взаимодействия членов экипажа на различных этапах полета- Подготовить и провести специальные тренажи в кабине вертолета Ми по правилам эксплуатации ПОС в условиях прогнозируемого или непреднамеренного попадания в условия обледенения- Материалы расследования серьезного инцидента изучить с летным составом и ИТП.
- С летным составом повторно изучить действия экипажа при попадании в условия обледенения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента явилось неправильная эксплуатация AT экипажем, выразившаяся вне включении ПОС двигателей в положение "Ручное" при выполнении полёта в условиях возможного обледенения. Обледенение входного направляющего аппарата, при полёте с выключенной ПОС, и последующий "срыв" продуктов обледенения, при включении ПОС, в газовоздушный тракт правого двигателя привело к его самовыключению.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Причины и обстоятельства инцидента изучить с лётным составом, диспетчерским составом УВД, инженерно-техническим составом
- Разъяснить членам экипажа вертолётов Ми, что визуальная оценка отсутствия условий обледенения ВС в воздухе из кабины пилотов является субъективной- 112
-
Таблица А, продолжение 2 из 3.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 96
____
ИНЦ
27.03.10,
а/п Куаджок
ПОС
Ми-26Т
RA-06079
НВ
несвоеврем. манипулирование органами управления
(ОшУпр)
91110
B3040 06510 ОН =20010
ОНТ=3125
ОНД=3125
НТД=3125
ПВП
Д-ПМУ(*)
Dv=10000
После посадки "по-самолетному" и вывода двигателей на МГ в процессе пробега, что не регламентировано РЛЭ Ми, в условиях пыльного вихря, командир увидел несколько коров, пересекающих посадочную полосу. Одновременным взятием ручки общего шага винта и циклического шага на себя КВС, во избежание столкновения, уменьшил длину пробега, после чего уменьшил общий шаг НВ допри взятой "на себя" ручке управления ЦШ, а затем, через 1 сек отдал ручку ЦШ "от себя" . При послеполетном осмотре было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия в районе го иго отсеков всех лопастей несущего винта.
Ош-
>Отк
ПрофЛС
Проч
108
____
ИНЦ
30.10.10,
а/п Мирный
МАРШ
Ми-8Т
RA-22326
ПлДЛ
некачеств. осмотри проверка ВС перед полетом
(НПров)
07110 50203 ОН =11047
ОНТ=5657
ОНД=5657
НТД=5657
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=2
Dv=10000/ После взлета на высоте ми скорости полета 170 км/ч по информации одного из пассажиров бортмеханик с разрешения КВС вышел в грузовую кабину, произвел осмотри через правый блистер обнаружил открытие правой крышки редукторного отсека, о чем доложил КВС. Экипаж принял решение на возвращение в а/п вылета. В процессе выполнения захода на посадку на высоте м экипаж услышал удар по фюзеляжу справа сзади вертолета. На земле был обнаружен обрыв правой крышки редукторного отсека, которая висела на ограничительном тросе. Узлы крепления крышки были вырваны.
Ош-
>Отк
ИнстрДок
Проч
109
____
ИНЦ
2.11.10,
а/п Абеше
ПОС
Ми-26Т
RA-06045
ПлФ
недостат. предполетная подготовка
(НПров)
05330 404E2 ОН =6420
ОНТ=2807
ОНД=0
НТД=2807
ПВП
Д-ПМУ(*)
После заруливания на стоянку и выключения двигателей, на послеполётном осмотре обнаружены обрыв крышки люка заземления и ШРАПа, а также две пробоины наружной обшивки фюзеляжа, произошедшие от удара штырём заземления.
Ош-
>Отк
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   30

Смотрите также файлы