ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 240
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
түбегейлі мастэктомиядан кейін және метастазбен зақымдалған 1-3 лимфа түйіндері бар
әйелдерге сәулелік емді қолдау маңызды деп есептелді. Егерде ісік сүт безінің ортаңғы және
медиалды бөліктерінде орналасса, онда сәулелендіру көлемі кеуде қабырғасы мен бұғана үсті
аймағын қамти жүргізіледі.
Химиотерапия
Химиотерапиялық ем тәсілдері негізі науқастардың аймақтық лимфалық түйіндерінде,
сүт безінен басқа дене мүшелерінде метастаздар болғанда және науқас жоғарғы қауіп-қатер
тобына (ЭР, ПР рецепторлері теріс, ісігі төменгі дәрежеде пісіп- жетілген, ісіктің көлемі 2 см-
ден үлкен, жасы 35-тен төмен) жататын науқастарға қолданылады.
Химиотерапиялық ем тәсілі неоадъюванттық, адъюванттық тұрғыда да және гормондық,
иммундық препараттармен қосылып та қолданылады.
Неоадъюванттық химиотерапиялық емді қолданудағы негізгі мақсаттар:
- ісіктің химиотерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау;
- ісіктің көлемін азайтып, операцияның аумағын ықшамдау;
- ісіктің жасырын таралған микрометастаздарына зиянды әсер тигізу.
- ісіктің регрессиялық дәрежесін морфологиялық тұрғыда бағалау;
Адъюванттық химиотерапиялық емді төмендегідей жағдайда қолданады. Егер:
- ісік көлемі 2 см-ден жоғары, етеккірі бар жас әйелдер болса;
- эстрогендік және прогестерондік рецепторлары теріс болса;
- ісіктік үрдіс морфологиялық тұрғыдан төменгі дәрежеде немесе пісіп- жетілмеген болса.
Егерде сүт безі рагында стероидты гормондардың екі рецепторының (ЭР, ПР) экспрессиясы
төмен, тіпті болмаған жағдайда және НЕR-2/neu экспрессиясы жоғары (+++) болса, онда
полихимиотерапияға қоса таргенттік препарат герциптин (8 мг/кг 1-ші күні, кейін әрбір 21
тәулік сайын 6 мг/кг бір жыл бойы) адъюванттық тұрғыда қолданылады.
Егер ЭР+ болса тамоксифен, ал ЭР- болса полихимиотерапия қолданылады.
Сүт безі рагының ІV даму сатысы анықталған науқастарға химиялық , сәулелік, гормондық
емдер қолданылады. Егер науқас әйелдің аналық безінің қызметі сақталған, эстроген және
прогестерон рецепторларының экспрессиясы жоғары болса, онда науқасқа химиялық
кастрация (золодекс) немесе екі жақтық овариоэктомия жасау керек, содан кейін 5-6 курс
ПХТ (таксан, СМF, антрациклиндерді қосып) емдік шаралар іске асырылады. Егерде науқаста
иммуногистохимиялық бояу HER 2/ neu ( +++) болса, онда полихимиотерапия схемасына
трастзумабты (герциптин) 4 мг/кг 1-ші күні, кейін әр апта сайын 2 мг/кг рактың үдемелі
153
жағдайға келгенінше қолданылады. Егер золодекс қолданылмаса, оны тамоксифенмен немесе
летрозолмен алмастырады. Рактың жаңа метастаздары анықталса, онда арнайы емнің басқа
түрлері қолданылады.
Сүт безі рагына қарсы шипалылық қасиеттері жоғары химиопрепараттарға жататындар:
циклофосфан, фторурацил, гемцитабин, капецитабин, винорельбин, доксорубицин, эпиробицин,
доцетаксел, паклитаксел, таксотер. Жиі қолданылатын полихимиотерапия схемалары: CMF,
AC, FAC, TAC, CAM, AC- T.
Неоадъюванттық полихимиотерапия бейнемелері:
СМF. Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Метотрексат – 40 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
5- фторурацил – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Әрбір 28 күн сайын қайталанылады.
АС. Доксорубицин – 60 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Әрбір 21 күн сайын қайталанылады.
Полихимиотерапия біткеннен кейін 3 аптадан соң түбегейлі мастэктомия жасалады.
Адъюванттық полихимиотерапия бейнемелері:
FАС. 5- фторурацил – 500 мг/м² көктамырға 1,8 күндері;
Доксорубицин – 50 мг/м² көктамырға ұзақ инфузия 72 сағатта 1-3 күндері.
Циклофосфан – 500 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Әрбір 21 күн сайын қайталанылады .
ТАС. Таксотер – 75 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Доксорубицин – 50 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Циклофосфан – 500 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Әрбір 21 күн сайын қайталанылады .
АС-Т. Доксорубицин – 60 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;
Паклитаксел – 175 мг/м² көктамырға 3 сағ. инфузияда аптасына 1 рет 4 цикл жалғастыру.
2007 жылы Сан- Гелленде қабылданған шешім бойынша, НЕR 2 / neu (-) болған және
жоғарғы, орта дәрежедегі қауіпті топқа жататын науқастарға тамоксифен + полихимиотерапия,
ал НЕR 2 / neu (+++) болған науқастарға тамоксифен + герциптин + полихимиотерапия
жүргізілуге тиісті.
50 жастан жоғары әйелдерге ЭР (+) рецепторлары оң болса, тамоксифен күніне 20 мг-нан
5 жылға дейін.
- НЕR 2 / neu статусы оң мәнді (+++) науқастарға герцептин 8 мг/ кт 1 күн, әр 21 күн
сайын 6 мг/кт бір жыл бойы.
Репродуктивтік жастағы әйелдерге ЭР (-), (ПР)-) болса полихимиотерапия таксандар немесе
СМF, антрациклидерлер қоспалары қолданылады.
Гормонотерапия
Сүт безі гипоталамус бөлетін LH-RH агонистік, мишық бөлетін лютеиндік және
фоликулаширатушы, аналық без бөлетін андроген, эстроген, прогестерон, бүйрек үсті бөлетін
эстроген гормондарының деңгейіне, белсенділігіне байланысты дене мүшесі. Сондықтан сүт
безі рагына гормондық емді қолдану үшін алдын ала және емнен кейінгі аталмыш гормондардың
деңгейін анықтау керек.
154
Гормондық препараттар етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен, ісігінде стероидтық
гормондардың (эстроген, прогестерон) рецепторларының деңгейі жоғары болған науқастарға
хирургиялық, сәулелік, химиялық кастрация жасалғаннан кейін қолданылады. Егерде
ісік жасушаларының жарғақшасында эстрогендік және прогестерондық рецепторлар
(қабылдағыштар) бар болса, гормондық емнің әсерлендіргіш көрсеткіші 50-80% болады, ал екі
қабылдағыштың біреуі жоқ болса, онда әсерлендіргіш көрсеткіш 30-50%-ға төмендейді. Егер
екі қабылдағышта жоқ болса, онда гормондық ем қолданылмайды. Көбінесе осындай жағдай
жасы 50-ден асқан, етеккірі біткен науқастарда байқалады. Дейтұрғанмен, ондай науқастарға
5 жыл үзбей тәулігіне 20 мг тамоксифен қолданылады немесе аромотазаның ингибиторы
летрозол (2,5 мг күн сайын) немесе арамидекс (1 мг күнбе күн) қолданылады.
Етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен науқастарға екі жақтық овариэктомия хирургиялық,
сәулелік тәсілмен жасалады. Эстрогендік гормондарды бүйрек асты безі (5%), майлы,
бұлшықетті тіндерді бөледі, сондықтан сүт безі рагы кең жайылған науқастарға толық
гармондық бөгету қолданылады. Ол үшін золодекс (3,6 мг тері астына) әрбір 28 күн сайын 5
жыл қатарынан қолданылады.
Сүт безіне қолданылатын гормондық препараттар:
- антиэстрогены (тамоксифен, торемифен);
- аромитазаның ингибиторлары (лентарон, летразол, арамидекс);
- прогестиндер (провера, мегейс);
- эстрогендер (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол);
Кешенді емдеу тәсілі
Кешенді емдеу тәсіліне хирургиялық, сәулелік емдеу тәсілдеріне қоса химиялық дәрі-
дәрмектер (химиялық, гормондық, иммундық, ісіктік маркерлерге қарсы) кіреді. Бұл тәсілді
қолдану сүт безі рагының морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілу дәрежесіне, ісікте эстрогендік,
прогестерондық гормондардың рецепторларының болу немесе болмауына, олардың деңгейіне,
иммундық жүйенің қалыпты немесе қалыпсыздық жағдайда болуына байланысты. Ісіктің
белсенділігін, оның химиотерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау үшін анти-НЕR-2/
neu және Ki 67 маркерлік көрсеткіштерінің деңгейін білу керек.
Сүт безі рагының даму сатысына
байланысты емдеу үрдістері
Алматы Мемлекеттік дәрігерлердің білімдерін жетілдіру институтының онкология
кафедрасының қызметкерлері 2010 жылы алыс, жақын шетелдердің, республиканың ғылыми-
тәжірибелік жұмыстарына сүйене отырып, сүт безі рагының даму сатыларына байланысты
емдеудің алгоритмін жасақтады.
Алгоритм бойынша төмендегідей емдеу тәсілдері қолданылады.
0 – І даму сатысында емдеуді екі нұсқада қолдануға болады.
1) Сүт безін сақтайтын емдеу тәсілі. Сүт безін сақтау операциясынан кейін ЭР, ПР, НER-
2/neu экспрессиясының деңгейлерін еске ала отырып, жүйелі емнің біреуі қолданылады.
Күнделікті тәжірибеде сәулелік емді екі жанама алаң арқылы фотондық сәулелендіруді (6МэВ)
сызықтық үдеткіш немесе гамма аппараты 60 Со (1,5 МэВ) арқылы классикалық бөлшектеу
әдісімен жалпы жинақталған ошақтық сәуле энергиясының мөлшері – 60 Гр. Кейін қосымша
операция жасаған жерге 12 Гр (2 Гр-ден 5 күн).
155
2) Түбегейлі мастэктомия. Сүт безінің кез келген шаршысына орналасқан І даму
сатысындағы ісікке түбегейлі мастэктомия қолданылады. Кейін науқастың қалауы бойынша
сүт безін қалпына келтіретін пластикалық операция жасалады.
І-ші даму сатысындағы ракқа жүйелі тұрғыда емдеу тәсілі ісіктің болжамына байланысты
жүргізіледі. Егер ісік инвазивті бағытта өрбіп, науқастың жасы 50-ге дейін болса, етеккірі
сақталса, оларға полихимиотерапия және екі жақтық овариэктомия немесе LHRH-аналогы
(Золодекс) әрбір 28 күн сайын 3,6 мг 2 жыл бойында қолданылады. Жасы 50-ден асқан, етеккірі
тоқталған, бірақ ЭР, ПР + (оң) науқастарға 5 жыл үзбей тамоксифен (20 мг) қолданылады.
Егер HER-2/neu статусы оң болса (++ немесе +++), оларға таргенттік препарат трастузумаб
(герцептин) 1-ші күні 8 мг/кг, кейін әрбір 21 күн сайын 4,0 мг/кг бір жыл бойында қолданылады.
І-ші даму сатысында қолданылатын полихимиотерапияның бейнемелері
CMF. Циклофосфан – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күн;
Метотрексат – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күн;
5-Fu – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күн;
Әрбір 3 жұма сайын қайталанып, барлығы 6 цикл.
CMFP. Циклофосфан – 100 мг/м 2 ауыз арқылы 1-14 күндер қатарынан;
Метотрексат – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші, 8-ші күндері;
5-Fu – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші, 8-ші күндері;
Преднизолон – 40 мг/м 2 ауыз арқылы 1-ші және 14-ші күндері.
Әрбір 3-4 жұма сайын қайталанады.
AC. Доксорубицин – 60 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күн;
Циклофосфан – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күн;
Әрбір 3-4 жұмада қайталанылады. Ем асқынуына дейін.
ІІ даму сатысы. Емдеу үрдісі І-ші даму сатысындағыдай, бірақ N0 науқастарда қолайсыз
болжам белгілері бар болса ( 15- 35 жасқа дейін, ЭР, ПР рецепторлары теріс (-), НЕR-2 / neu
статусы оң мәнді (+) болса, түбегелі мастэктомиядан кейінгі кезеңде ісігі сүт безінің ішкі
және орталық аймағында орналасқан науқастарға және N+ ( 1-3 лимфа түйіндерінде матастаз
бар) барлық науқастарға операциядан кейін классикалық бөлшектеу әдісімен сәулелік ем сүт
безі аймағына – 30 Гр., қолтық асты, үсті және төссүйек арты аймақтарға 30 Гр., қолданылады.
ІІ-ші даму сатысы анықталған барлық науқастарға адъюванттық полихимиотерапия
қолданылады, оған қоса ЭР (+) болса, 5 жыл бойында тамоксифен, НЕR-2 / neu (+) болса, 8
мг/кг герцептин 1-ші күні, кейін әрбір 21 күн сайын 4 мг / кг герцептин қолданылады. Ал
аталмыш рецепторлер теріс (-), жасы 50-ден жоғары науқастарға тек қана полихимиотерапия
қолданылады.
Егерде аймақтық лимфа түйіндерінде 8-ден көп метастаздар табылған етеккірі сақталған
науқастарға міндетті түрде аналық бездің қызметін тоқтату үшін операциялық немесе химиялық
жолмен кастрация жасау ләзім және олар 5 жыл бойы тамоксифен қабылдаулары керек. Егерде
науқас екі жақтық овариэктомиядан бас тартса, онда химиялық кастрациясы Золодексті (3,6 мг
тері астына) әрбір 28 күн сайын екі жыл бойы үзбестен қолданады. Етеккірі біткен науқастарға
6 курс полихимиотерапия және тәулігіне 20 мг тамоксифенді 5 жыл бойында қолданылады.
ІІ даму сатысында қолданылатын полихимиотерапияның бейнемелері:
1. Таксотер – 75 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Доксорубицин – 50 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Циклофосфан – 500 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Бейнелеме әрбір 21 күн сайын қолданылады.
2. Циклофосфан – 75 мгші /м 2 ауызарқылы 1-14 күндері
Эпирубицин – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
156
5-Fu – 500 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 8-ші күндері
Бейнелеме әрбір 21 күн сайын, барлығы 8 цикл.
3. Доксорубицин – 75 мг/м 2 вена арқылы әрбір 3 жұма сайын, барлығы 4 цикл.
Циклофосфан – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші күні
Метотрексат – 40 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 8-ші күндері
5-Fu – 600 мг/м 2 вена арқылы 1-ші және 8-ші күндері
Бейнелеме әрбір 21 күн сайын, барлығы 8 цикл.
ІІ «А» даму сатысында етеккірі сақталған науқастарға – егер қауіпсіз топқа жатса
тамоксифен, Золодекс, диферелин, ал аралықтағы және жоғарғы қауіпті топқа жатса, оларға
полихимиотерапия+тамоксифен немесе химиялық кастрация қолданылады.