ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 241
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Етеккірі біткен науқастарға – егер қауіпсіз топқа жатса тамоксифен, ал аралықтағы және
жоғарғы қауіпті топқа жатса, тамоксифен немесе химиялық кастрация қолданылады.
Гормондық емдеу тәсіліне төзімді сүт безі рагына (етеккірі сақталған, біткен науқастарға)
тек қана полихимиотерапия қолданылады.
ІІІ «А» «Б» «С» даму сатылары. Алдымен 4 курс полихимиотерапия FAC схемасы
бойынша қолданылады.
Егерде осындай емнен кейін алғашқы ісіктің көлемі 50% -дан артық кішірейсе, онда ПХТ-
дан кейін 3 апта соң Мадден немесе Пейти түбегейлі мастэктомиясы қосымша аймақтық
лимфадиссекцияны (қолтық, бұғана асты лимфа түйіндері) орындау арқылы жасалады және
алынған барлық лимфа түйіндері жеке- жеке маркировкаланады. Кейін науқастың қалауы
бойынша реконструктивтік сүт безінің көрінісін бейнелеу операциясы жасалады. Операциядан
кейін сәулелік ем классикалық бөлшектеу әдісімен – 60 Гр.
Егерде 4 курс ПХТ-дан кейін ісік көлемі елеулі кішіреймесе, онда түбегейлі тұрғыда сәулелік
ем ( 60Гр. – сүт безіндегі ісікке, 35-40 Гр. – аймақтық лимфа түйіндеріне) қолданылады да,
кейін түбегейлі операция жасалып, емдік шаралар полихимиотерапиямен немесе гормондық
терапиямен жалғастырылады.
Репродуктивтік жастағы әйелдерде ЭР (+), ПР (+) оң, НЕR-2 / neu статусы оң (+) болса, онда
тамоксифен немесе Золодекс + полихимиотерапия + таргенттік препараттар қолданылады, ал
гормондық рецепторлары теріс (-), НЕR-2 / neu статусы оң (+) науқастарға полихимиотерапия
+ таргенттік препараттар қолданылады.
ІV даму сатысы. Сүт безі рагының көлемі үлкейіп, кеуде сүйектеріне жабысып, ыдырап,
үнемі қанайтын жағдайға ұшыраған науқастарға санитарлық мақсатта сүт безін ампутациялайды.
Осыдан кейін оларға паллиативтік тұрғыда химия-сәулелік, гормондық емдер қолданылады.
Етеккірі сақталған, ЭР (+) ПР (+) науқастарға екі жақтық овариэктомия жасалып, әрі
қарай тәулігіне 20 мг-нан тамоксифен қолданылады, бірақ сүт безіндегі рак денеге жергілікті
кең таралып немесе алшақ ағзаларда метастаздары болғандықтан, аналық және бүйрек үсті
бездердің қызметін мүлдем тоқтату керек. Ол үшін Золодекс немесе деферелинді мезгілмен
қолданған дұрыс болады.
НЕR-2 / neu статусы оң мәнді (+++) науқастарға полихимиотерапия схемасына таргенттік
препарат герциптин 4 мг / кг 1-ші күні, әр апта сайын 2 мг / кг ісіктің үдемелік кезіне дейін
қолданылады, ал ЭР (-), ПР (-) науқастарға полихимиотерапия + таргенттік препараттар
қолданылады.
Егерде науқастың сүйектерінде метастаздар болса, онда оларға зелендрлік қышқыл (4мг-
нан вена арқылы 28 күн), клодрондық қышқыл (1500 мг вена арқылы 1-ші күні, кейін 1600
мг-нан ұзақ мезгіл ішеді.
157
Науқастарды диспансерлік бақылау
Сүт безі рагымен емделген науқастар ІІІ-ші топта бақылауға алынады. Олар 1-ші жылы
әрбір 3 ай сайын, 2- ші жылы әрбір 6 ай сайын, ал 3-ші жылдан бастап өмірінің аяғына дейін
жылына 1 рет емханалық онкологқа келіп, жан-жақты тексеріліп тұрады. Ондағы мақсат
қатерлі ісіктің бұрынғы ошақтық аймағында рецидив, аймақтық лимфа бездерінде және дененің
басқа мүшелерінде метастаздардың бар немесе жоқтығы анықталады. Егерде бақылаудағы
науқастарда жергілікті рецидив немесе басқа дене мүшелерінде метастаз бар екендігі анықталса,
оларға әртүрлі ем шаралары қолданылады.
Болжам
Сүт безі рагына қарсы қолданылған емдердің нәтижесі бір-бірімен негізделген әртүрлі
факторларға байланысты. Олардың қатарына ісіктің даму сатысы, морфологиялық пісіп-
жетілуі, науқастың жасы және гормоналдық жағдайы, алғашқы жан-жақты жоспарланған ем
тәсілдерінің мүлтіксіз орындалуы жатады. Егерде ісіктік үрдіс кешендетіп анықталса ( ІІІ – ІV
даму сатысы), ісік пісіп-жетілмеген, онда эстрогендік және прогестерондық рецепторлардың,
НЕR-2 / neu-дің экспрессиясы жоғары болса, жоспарланған ем тәсілдері үзілді-кесілді болса
науқастың болжамы күрт төмендейді.
Қазіргі кездегі жетілдірілген емдеу тәсілдерімен емделген науқастардың 5 жылдан артық
өмір сүру мерзімі – І даму сатысында емделгендердікі – 96%, ІІ «А» даму сатысындағылар-
да – 90 % , ІІ «В» даму сатысындағыларда – 80 % , ІІІ «А» даму сатысындағыларда – 87% , ІІІ
«В» даму сатысындағыларда – 67 % ( В.В. Семиглазов с соавт. 2007).
Тері ракалды аурулары мен рагы
(Дайындаған проф. Қ.Ә. Әбисатов
Дәрістің дәлелдемесі мен мақсаты
Дәрістің дәлелдемесі – соңғы жылдары Қазақстанда тері қатерлі ісіктері адам ағза-
сында пайда болатын ісіктердің ішінде екінші орында, оның 90%-ы тері рагының, 10%-ы
меланоманың үлесінде.
Тері қатерлі ісіктерін көзбен көріп дер кезінде анықтауға мүмкіншіліктің бар болуына
қарамастан, олардың морфологиялық құрылымдарының әртүрлігіне байланысты нақты
диагнозды бірден қоя қою қиын. Сондықтан ісіктің қатерлі не қатерсіз екендігін анықтау үшін
цито-, гистологиялық зерттеулер жүргізіледі.
Тері рагын І-ІІ даму сатысында хирургиялық, сәулелік ем тәсілдерін жеке немесе қа-
баттастыра қолдану арқылы толық жазып жіберуге болады, ал меланома өте қатерлі қауіпті ісік.
Ол жедел өсіп, ерте лимфа, қан тамырлары арқылы әртүрлі ағзаға метастаздарын таратады.
Меланоманың сәулелік және дәрі-дәрмектік ем тәсілдеріне сезімталдығы төмен.
Аталмыш жағдайларға байланысты тері рагына қарағанда меланомаға емдеу тәсілдерін
таңдау өте күрделі, ал қолданылатын емдердің нәтижелері – төмен.
Дәрістің негізгі мақсаты – сіздерді тері жамығында өрбитін қатерлі ісіктердің пайда
болуына септігін тигізетін әртүрлі факторлармен (жағдайлармен), олардан сақтану жолдарымен,
ісік алдында болатын аурулармен, олардың қатерлі ісікке ауытқып бара жатқандағы клиникалық
белгілерімен, қазіргі кездегі тері қатерлі ісіктерін анықтау және емдеу тәсілдермен таныстыру.
Терінің клиникалық анатомиясы мен функциясы
Адам ағзаларының сырты тері жамығымен қапталған, оның көлемі адамның салмағы
мен бойының ұзындығына байланысты. Тері жамығының көлемін анықтайтын халықаралық
кесте бар.
Терінің негізгі құрылымдары екі ұрықтық жапырақшадан дамыған. Олар эктодерма және
мезодерма. Эктодермадан сыртқы қабаттағы эпидермис, ал мезодермадан дәнекер ұлпа дерма
өрбиді. Эпидермис пен дерма аралығында негіздік мембрана (базальдық мембрана), ал терінің
астында май шелдері орналасқан.
Эпидермис бес қабаттан тұрады:
- мүйіздік (роговой);
347
- жылтыр (блестящий)
- дәнді (зернистый)
- тікенекті (шповатый)
- негізгі мембраналық (базальная мембрана)
Дерма екі қабаттан тұрады:
- еміздікті немесе бүрлі (сосочковый);
- торлы (сечатый);
Мүйіздік қабатта сезімтал жүйке тамырлар орналасқан. Тікенектік және негізгі мембрана
аралығында меланин пигментін өндіретін меланоциттер орналасқан. Меланин пигменті
тирогиназа ферментінің әсерінен тирозин деген аминдік қышқылдан түзіледі. Меланин пигменті терінің дермалық құрылымын ультракүлгін күн сәулесінен қорғайды. Ақ нәсілдегі адамдарда тирогенеза ферменті аз болады. Дермада тер, май бөлетін бездер және шаш түбі-
рі – фолликулалар орналасқан.
Терінің атқаратын қызметтері (функциясы).
- қорғаныс, яғни адам ағзаларын сыртқы ортаның зиянды әрекеттерінен қорғайды.
- жылу мен су алмасу үрдістерін реттейді.
- Ультракүлгін күн сәулесінің әсерінен теріде «Д» витамині түзіледі, ал «Д» витамині
сүйектегі фосфор мен кальций зат алмасу үрдісін реттейді.
- Қан мен лимфа жүйелерінің жұмыстарын реттейді
- тері жамығында барлық дене мүшелерінің жүйелік рецепторлары орналасқан.
- қан қоймасы.
Тері рагының жиілігі
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) 2005 ж. мәліметі бойынша, тері
рагымен күн сәулесі жоғары дәрежеде түсетін Африка (36,6 0/0000), Австралия(46,6 0/0000)
елдерінде тұратын жергілікті халықтар жиі, ал Ұлыбритания, Скандинавия мемлекеттерінде
сирек ауырады (1,9-2,3 %000) (Parkіn M .D. et. al, 2005).
2008 жылы ТМД республикаларындағы жоғарғы аурушылық көрсеткіштері ( %000)
Беларуста – 45,8, Украинада – 36,3, Ресейде – 33,2, ал төменгі – Кавказ бен Орта Азия
республикаларында (8-12) ( Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010).
Қазақстанда 1970-2010 жылдар аралығында тері рагымен аурушылық көрсеткіші 15,3%000-
тен 17,6%000 дейін өсті. 2010 жылы республикамызда 3145 адамда тері рагы алғашқы рет
анықталды, олардың 96,1 % - да ісіктік үрдіс I-II даму сатысында, 0,8 %-да ІV – даму сатысы
анықталды. 2010 ж. өлім-жітім көрсеткіші – 1,2 %000.
Жоғары аурушылық көрсеткіші (‰00) ШҚО (35,6), Алматы қаласы (34,6), Павлодар (31,4),
Қарағанды (26,1) облыстарында, ал төменгі – Атырау (6,1), Маңғыстау (1,8). Қызылорда (6,3),
Жамбыл (8,3), ОҚО (8,3) облыстарында тіркелді ( Қ. Ш. Нұрғазиев т.б. 2011).
348
Тері рагына бейімдеуші факторлар
Тері рагының пайда болуына бейімдеуші факторлар қатарына төмендегілер жатады:
1. Экзогендік факторлар: физикалық, химиялық жарақаттар, ұзақ мезгілдер бойы қарқын-
ды тұрғыда тигізетін күн сәулесінің ультракүлгін спектрі, иондаушы радиация, мұнай
қорытудағы бөлінетін канцерогендік қоспалар.
2. Созылмалы спецификалық, бейспецификалық қабыну үрдістерінен пайда болған
трофикалық ойық жаралар, жыланкөздер, себоройл және күнсәулелік кератоздар, туберкулездік
волчанкалар, мерездік гуммалар.
3. Туа біткен, терілік мүйіз, егде жастағы тері жамығының түлеуі, қышаланған
Малерба эпителиомасы.
4. Терінің ракалды ауруларыны (пигменттік ксеродерма, Боуэн, Педжет аурулары, Кейр
эритроплакиясы трофикалық ойық жара )
Тері ракалды аурулары
Факультативтік:
- Актиналық кератоз (күн сәулелік);
- Себоройлық кератоз;
- Күшалалық кератоз;
- Туберкулездік волчанка (қызыл жегі);
- Созылмалы остеомиэлиттік жыланкөз;
- Терілік мүйіз (кожный рог).
Облигаттық:
- Пигменттік ксеродерма (сепкіл тәрізді қалдар);
- Боуэн ауруы (дақ-түйінді папиллома);
- Педжет ауруы (сүт безінің еміздік аймағындағы экзема);
- Кейр эритроплакиясы (алқызыл түстес жыныс мүшелеріндегі папиллома)
- Трофикалық ойық жара (кератоакантома).
349
Тері рагына бейім қауіп-қатер топтары:
І топқа:
- жиі механикалық және химиялық жарақат алған адамдар;
- 2970 ангстрем шамасындағы ультрафиолеттік (ультракүлгіндік) күн сәулесінде ұзақ
мезгілдер болатын адамдар;
- жұмыс бабы ионизацияланған радиацияға байланысты адамдар;
- ұзақ мезгілдерде мұнай, тас көмір өндіру және қорыту ұжымдарындағы жұмысшылар;
- көп циклді хош иісті көмір сутегі, күшала, сынап т.б. зиянды заттармен үнемі жұмыс
жасайтын адамдар,
II топқа – терінің факультативтік ракалды ауруларымен сырқаттанатын адамдар.
ІІІ топқа – терінің облигаттық ракалды аурулары.
Аталмыш топқа жататын адамдарды дер кезінде профилактикалық байқау және емханалық
жағдайда анықтап, оларды 1 “Б” клиникалық диспансерлік топқа есепке алып, тиесілі сауық-
тыру емшараларын қолдану немесе олар дәрігерлік бақылауда болу керек.
Тері рагының патологиялық анатомиясы
Тері рагының 80%-ы бас аймағында, оның ішінде бет, шаш өсетін тері жамында өрбиді.
Макроскопиялық түрлері:
- Экзофиттік;
- Эндофиттік;
Гистологиялық құрылымы:
- негізгі (базальды) жасушалы рак (50-60%);
- жалпақ жасушалы мүйізденген, мүйізденбеген рак (30-40%);
- терінің қосалқы құрылымдарынан өрбитін бездік рак (4-5%).
Тері рагының метастаздануы.
Жалпақ жасушалы тері рагы аймақтық лимфатикалық бездерге жиі метастазданады,
сиректеу сүйек, өкпеге де таралуы мүмкін.
Базальды жасушалық рак еш уақытта лимфа, қан тамырлары арқылы метастазданбайды,