ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 238
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
жоғары болады. Бұл тәсіл арқылы көлемі 2 см-ден жоғары ісік ошағы анықталады.
8. Пневмоцистография арқылы сүт безіндегі жылауықтағы сұйықтықты сорып алып, оның
орнына газ енгізіп, рентгенография жасалынады. Рентгенограммадан жылауықтың көлемі,
оның ішкі және сыртқы астарларында қандай қалыптан тыс өзгерістер бар екендігі анықталады.
Енгізілген газ ( оттегі) бір жұма мерзім ішінде сіңіп, жоғалады.
Сүт безі түтігіндегі рак. Дуктограмма
Сүт безінің жылауығының пневмоцистограммасы
138
Сүт безі рагына күмәнданған науқастардан биопсия алу үрдістері:
І – жараланған еміздіктен жағынды алу;
ІІ – уқалау арқылы сүт безінен бөлінділер алу;
139
Қарақшы лимфа түйінде метастаз бар немесе жоқ екенін гамма-детектормен анықтау
үшін еміздіктің сырт жағынан тері астына изотоп енгізу үрдісі
ІІІ – пункциялық биопсия;
ІV(а,б,в) – эксцизиалық биопсия (бөліктік резекция);
V – Педжет рагынан инцизиалық биопсия алу.
140
Қарақшы лимфа түйінін кесіп алу үрдісі
141
Сүт безі рагын басқа науқастардан ажырату
1. Түйіндік мастопатия. Бұл науқаста түйін ракқа қарағанда жұмсақтау, ол теріге
жабыспаған, қозғалмалы, сырты тегіс. Егер ракқа күдік туса, онда түйінді ошақты операциялық
әдіспен кесіп алып, алынған тінді жедел гистологиялық зерттеуден өткізіп, науқас нақты
анықталады.
2. Мастит – сүт безінің жедел қабынуы. Ол жедел басталып, дененің және сүт безінің
қызуының күрт көтерілуімен, сүт безіндегі пайда болған солқылдаған күшті аурулық сезіммен,
қанда лейкоциттердің санының өсуімен, лейкоциттік формулалардың солға қарай ауытқуымен
сипатталады. Егер қабынуға қарсы пәрменді ем тәсілдері қолданылса, аталмыш белгілер
біртіндеп кете бастап, тез қалыпты жағдайға келеді. Ал рак ауруы баяу дамиды, дене қызуы
қалыпты, бірақ ісік аймағындағы тері қызуы біркелкі жоғарылау, аурулық сезім болмайды,
болса ол бәсең, қан құрамында елеулі өзгерістер байқалмайды.
3. Туберкулездік мастит бұрын өкпе туберкулезімен ауырған адамдарда өрбиді. Бұл нау-
қаста бірнеше сүт безіндегі түйінді өзгерістер бір-бірімен қосылып шоғырланады, тері
жамығына жабысады, кейін ол жұмсарып, казеозданып ыдырайды, жұмсарған жерді
пункциялағанда, одан Пирогов-Ланхганс жасушалары табылады. Манту сынамасы оң болады.
4. Еміздік айналасындағы экзема Педжет рагының клиникалық көрінісіне өте ұқсас, олар-
ды бір-бірінен айыру үшін эрозиялаған жерден жағынды алып, оны цитологиялық зерттеу керек.
Cүт безі рагын емдеудің тәсілдері
Сүт безі рагы – қатерлі ісіктердің ішінде қолданылатын ем тәсілдері көп нұсқалы ісік. Оны
емдеу үшін хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, гормондық тәсілдер жекеленіп те, бір-
бірімен қабаттастырылып та қолданылады.
Ем тәсілдерін таңдау сүт безі рагының даму сатысына, ісіктің орналасқан жеріне, науқастың
жасына, етеккір үрдісінің жағдайына, ісіктік ұлпада стероидтық гормондардың (экстроген,
прогестерон), Неr 2/neu, Кі 67 маркерлерінің экспрессиялық деңгейіне және 2007 жылы Сан-
Геленде қабылданған сүт безіндегі рактың рецидивке белсенді бейімділік дәрежесіне байла-
нысты.
2007 жылы Сан-Гелленде (Франция) қабылданған шешім бойынша, сүт безі рагының
хирургиялық емге жататын түрлерінің қауіп категориясы үш топқа бөлінді. Олар:
- төменгі қауіп тобы – оған жатқызылатын науқастарда ісік көлемі рТ < 2 см, оның
пісіп-жетілу дәрежесі G1, ісік айналасындағы қан тамырларын және аймақтық лимфа
түйіндерін зақымдамауы ( N0 ), ЭР (-), ПР (-), HER 2/ neu (-), яғни аталмыш рецепторлардың
экспрессиясының болмауы, жасы 35- тен жоғарылар;
- аралық қауіп тобы – ісікпен зақымдалған лимфа түйіндерінің болмауы (рN0) немесе
келесі белгілердің біреуінің болмауы: рТ > 2 см, G 2-3, ЭР, ПР экспрессиясының және қан тамыр-
ларында ісіктік инвазияның болуы, HER 2/ neu жоғарғы экспрессиясы мен амплификациясының
болуы, жасы < 35-тен төмен болуы;
- жоғарғы қауіп тобы – 1-3 одан да көп лимфа түйіндеріне енген метастаздар немесе ЭР, ПР
экспрессиясының болмауы, HER 2/ neu жоғарғы экспрессиясы мен амплификациясының болуы.
Сүт безі рагының 0 – ІІІ даму сатыларында қолданылатын ем тәсілдерінің ішіндегі негізгі-
сі – хирургиялық жолмен емдеу тәсілі.
142
Хирургиялық операция
Хирургиялық операция – негізгі емдеу тәсілі. Ол түбегейлі және паллиативті тұрғыда
жасалады. Түбегейлі операцияда сүт безін түгелдей, үлкен және кіші кеуделік бұлшық еттер-
ге қосып, кейде қоспай, аймақтық лимфа түйіндерімен бірге алып тастайды, ал паллиативті
операция тек қана қатерлі ісігі асқынған, яғни ісік қабырғаларға жабысып, ойық жараланып,
үнемі қансырауы анықталған әйелдерге жасалады.
Соңғы жылдары ғылыми-тәжірибелік зерттеу тәсілдерін жетілдірудің арқасында сүт безі
рагының ерте даму сатысы (іn situ, І даму сатысы) анықталған науқастардың саны өсуде. Бірақ
көп жағдайда түйіндік мастопатияны рактан операциясыз, гистологиялық зерттеусіз анықтау
өте қиын. Аталмыш жағдайларға байланысты аумағы кішірейтілген, яғни сүт безінің негізгі
денесін сақтайтын операциялар кеңінен қолданылып, операциядан кейін қабаттастырылған,
кейде кешенді ем тәсілдері қолданыс табуда.
Сүт безі рагына жасалатын хирургиялық операциялардың түрлері:
1.Холстед, Мейердің түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін үлкен және кіші кеуделік
бұлшық еттермен, ет асты шандыр, шелдермен және қолтық, жауырын, бұғана астындағы лим-
фа түйіндеріне қосып алып тастау.
2.Урбан, Холдиннің кеңейтілген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін Холстед түбегейлі
операциясындағыдай алып тастап, қосымша ІІ-ІV қабырғалардың төс сүйекке қосылған жерінен
кеуде қуысын ашып, ішкі сүт бездік артерияның, оның айналасындағы лимфа түйіндеріндегі
метастаздарды май шелдерімен қосып алып тастау. Қазіргі кезде бұл операция өте сирек
қолданылады, оның орнына сәулелік ем қолданыс табуда.
3. Пейти-Дейсен әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса кіші кеуде
бұлшық етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндерді алып тастайды.
4. Мадден әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса үлкен кеуде бұлшық
етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндері алып тасталынады.
5. Квадратэктомия – сүт безінің бөліктерін шаршылық түрде, қолтық асты лимфалық
түйінмен қоса кесіп алу. Алынған материал жедел гистологиялық зерттеуден өткізіледі. Бұндай
операциядан кейін міндетті түрде сәулелік немесе химиягормондық емдер қолданылады.
6. Лампэктомия – көлемі 10 мм аспайтын ісіктік түйінді 2,5 см аспайтын қашықтықтан
кесіп алып тастау. Кесіп алысымен ісікті шұғыл морфологиялық зерттеп, рак екендігін анықтап,
кесілген тілік шетінде ісік жасушаларының жоқ екендігіне көз жеткізу керек.
Түбегейлі мастэктомиядан кейін науқастың қалауына байланысты сүт безінің сыртқы
көрінісін қалпына келтіруге бағытталған пластикалық операция жасалады.
143
Сүт безіне жасалатын үнемделген операциялардағы теріні тіліктеу көріністері
144
Түбегейлі мастэктомия және аймақтық
лимфа түйіндерін кесіп алудағы
операцияның көлемі
Кеңейтілген түбегейлі мастэктомия
145
Пейти-Дайсеннің түбегейлі
мастоэктомиясындағы кіші кеуде
бұлшық етін кесіп алу
Сүт безінің кеуде қуысы
орталығындағы, төс сүйек
артындағы лимфа түйіндеріндегі
метастаздары
146
Бұғана, қолтық асты шелдерден қан-жүйке лимфа түйіндері мен тамырларды
босату үрдісі
147
Жауырын астындағы шелдерді кесіп алу үрдісі
148
Кеңейтілген түбегейлі мастэктомиядан
кейінгі ІV-ші сатыдағы лимфостаз
Сүт безінің орнына қойылатын
эндопротездер
149
Сүт безін бұрынғы қалпына келтіру үшін дайындалған кеуделік үлкен бұлшықет
пен еміздік, тері, шелмай арасындағы қойма
150
Дайындалған қоймаға енгізілген эндопротез
151
Сәулелік емдеу тәсілі
Сәулелік емдеу тәсілі жеке сиректеу, көбінесе хирургиялық, дәрі-дәрмектік емдермен
(химиотерапиялық, гормондық, иммундық) қабаттастырылған немесе кешенді тұрғыда
қолданылады.
Сәулелік ем жеке төмендегідей жағдайда қолданылады, егер:
- науқас адам түбегейлі хирургиялық операция жасатудан бас тартса;
- науқастың жүрегінде, өкпесінде, бауырында, бүйрегінде т.б. қосалқы аурулары түбегейлі
операция жасауға мүмкіншілік бермесе;
- қатерлі ісіктің жайылмалы түрлерінің бірі болып, ол кеуделік қабырғаларға жабысса.
Сүт безінің рагын түбегейлі тұрғыда сәулелік еммен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60
Гр-дей, ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфа түйіндеріне 35-40 Гр-дей мөлшердегі
сәуле энергиясы қолданылады. Күнделікті тәжірибеде сәулелік ем төмендегідей бөлшектеу
әдісімен жүргізіледі:
- классикалық бөлшектеу әдісі бойынша сәуле энергиясының бір дүркіндік бөлшегінің
мөлшері – 1,8-2,0 Гр., әрбір бөлшектің арасы – 24 сағат, жұмасына 5 рет, жалпы қосылып
жинақталған үздіксіз сәуле энергиясының жалпы мөлшері – 60 Гр., ал аймақтық лимфа
бездеріндегі метастаздарға – 35- 40 Гр., емдеудің ұзақтығы – 4-5 апта;
- ісіктің негізгі ошағына динамикалық бөлшектеу әдісімен (4 Гр.- ден күнбе-күн 3 рет 12
Гр.-ге дейін, кейін тәуліктік 2,0 Гр. энергияны ара қашықтығы 12 сағаттан екіге бөліп (1,0 Гр.),
сәулелік энергияның мөлшерін 60 Гр.-ге дейін, ал аймақтық лимфа бездеріндегі метастаздарға
35- 40 Гр.-ге дейін жеткізіледі;
- орташа бөлшектеу әдісі бойынша бір дүркіндік энергия мөлшері – 3,5- 4,0 Гр., әрбір
бөлшек аралығы 48 сағат, сәулелік энергияның жалпы мөлшері – 45-50 Гр., емдеудің ұзақтығы
– 32-35 күн.
Сәулелік ем төмендегідей нұсқаларда қолданылады:
- үзіліссіз вариант – сәулелік энергияны әртүрлі бөлшектеу әдісімен үзіліссіз жүргізіп, ісіктің
негізгі ошағына 60 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 35-40 Гр.беріледі;
- жарқашақтанған ( үзілісті) вариант – классикалық немесе динамикалық бөлшектеу
тәсілімен қатерлі ісіктің негізгі ошағына – 36- 40 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне – 24-30 Гр.,
18-21 тәулік үзілістен кейін сәулелік ем аталмыш әдістермен жалғастырылып, жинақталған
сәулелік энергияның мөлшері ісіктік ошаққа 70 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 50 Гр.-ге
жеткізіледі.
Сүт безі рагына түбегейлі тұрғыда сәулелік ем тәсілін үзілісті нұсқамен емдеу тиімді
және қауіпсіз. Неғұрлым ісік көлемі шағын ( Т1-2 ) болса, солғұрлым түбегейлі сәулелік
емнің шипалылығы жоғары. Көлемі 5 см- ден үлкен ( Т 3-4 ) ракты сәуленің күшімен жойып
жіберу мүмкіншілігі аз. Сондықтан сүт безі рагының ұлғайған сатыларында, егер қосымша
химиотерапиялық емді қолдануға болмаса, онда сәулелік емді паллиативті тұрғыда пайдаланады
Қабаттастырылған ем
Хирургиялық емнің шипалылық қасиетін жоғарылату мақсатында сәулелік ем операцияның
алдында да, артқы кезеңінде де қолданылады.
А. Сәулелік ем түбегейлі тұрғыда жасалатын операцияның алдында екі түрлі әдіспен
қолданылады. Егер ісік көлемі Т 1-2 болса, онда сәулелік ем қарқынды-шоғырлану әдісімен,
яғни күнбе-күн – 4-5 Гр. 4 немесе 5 рет, жалпы сәулелік энергияның мөлшері – 20 Гр. + 1-3
тәуліктен кейін түбегейлі операция жасалынады. Осындай емді қолданғаннан кейін ісік
жасушаларының бірқатары жансызданады, кейбіреулерінің бөлініп, көбею қабілеті жоғалады,
152
сөйтіп хирургиялық операцияның шипалылық нәтижесі жоғарылайды. Егер ісік көлемі Т3
болса, сәулелік ем классикалық немесе динамикалық бөлшектеу әдісімен жүргізіліп, ісік
ошағына 40-50 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 30-35 Гр. энергия жеткізіліп, 14-18 тәуліктік
үзілістен кейін түбегейлі хирургиялық операция жасалынады.
Б. Түбегейлі жасалған операциядан 3-4 жұмадан кейін сүт безі рагының ІІІ «В» (Т3-4)
сатысында классикалық бөлшектеу әдісімен ісіктік аймаққа (50 Гр.) және қолтық астындағы,
бұғана үстіндегі, төссүйек артындағы лимфалық бездерге (40Гр.) сәулелік ем тәсілі қолданылады.
Бұл тәсіл арқылы пышақтан тыс қалып қойған ісіктік жасушалар жансыздандырылады.
Қабаттастырылған ем тәсілдерінің негізгі кемшілігі, ол тек қана ісіктің негізгі ошағымен
аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздарға зиянды әсерлерін тигізеді де, сүт безінен басқа
дене мүшелеріндегі айқын немесе көмескі метастаздарға ешқандай зиянды әсерлерін тигізе
алмайды. Осыған байланысты қазіргі кезде сүт безінің ІІ- ІV даму сатыларында кешенді ем
тәсілдері кең қолданылады.
2006 жылы Сан- Антониода жарияланған ЕВСТСG Оксфорд тобының мәліметі бойынша,